标准分解—医疗质量管理与持续改进组.doc

精品文档就在这里-各类专业好文档，值得你下载，教育，管理，论文，制度，方案手册，应有尽有-二级综合医院评审标准（2012年版）任务分解医疗质量管理与持续改进组第一章 医院功能任务章节条款对应部门四、应急管理1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。医务科1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。医务科1.4.3.1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。医务科1.4.3.2编制各类应急预案。（）医务科1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。医务科1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。保卫科1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。器械科五、临床医学教育及科研1.5.1.1师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养要求。科教科1.5.2.1承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。科教科1.5.3.1开展继续医学教育工作。科教科1.5.4.1有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。科教科第四章 医疗质量安全管理与持续改进章节条款对应部门一、医疗质量管理组织4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。医务科4.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。各临床、医技科室4.1.2.1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。医务科4.1.2.2医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。医务科4.1.3.1医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。医务科、护理部二、医疗质量管理与持续改进4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。医务科4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。医务科4.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。医务科4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。医务科4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。医务科、各临床科室4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。医务科、各临床科室4.2.4.1有医疗风险管理方案。医务科4.2.4.2落实患者安全目标。（详见第三章相关条款）医务科、护理部、各临床、医技科室4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。医务科、护理部4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握12项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。医务科4.2.5.2各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作各临床、医技科室4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。医务科4.2.7.1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。医务科三、医疗技术管理4.3.1.1依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。医务科4.3.1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”）医务科4.3.2.1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。医务科4.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。医务科4.3.3.2有新技术准入与风险管理。医务科4.3.4.1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。医务科、科教科4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（）医务科4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。医务科四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）4.4.1.1按照外科10个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。医务科4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。医务科4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。医务科4.4.4.1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。医务科4.4.5.1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。医务科4.4.6.1有单病种质量指标信息台账。（可选，县医院必选）医务科4.4.6.2专人负责上报单病种质量信息。（可选，县医院必选）医务科五、住院诊疗管理与持续改进4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。医务科4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。各临床科室4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。各临床科室4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物。各临床科室4.5.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选）各临床科室4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。各临床科室4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。各临床科室4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。各临床科室4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与2.3.4.3标准条款的要求相同）医务科、各临床科室4.5.5.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。各临床科室4.5.5.2出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。各临床科室4.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。各临床科室4.5.6.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。各临床科室4.5.6.3根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。各临床科室4.5.6.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。各临床科室4.5.6.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。各临床科室4.5.7.1新生儿病室符合规范。儿科4.5.7.2医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理各临床科室4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范。儿科4.5.8.1执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”。各临床科室4.5.9.1医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。各临床科室六、手术治疗管理与持续改进4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。医务科、手术室4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。医务科、手术室4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。手术室4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（）手术室4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。手术室4.6.4.1有重大手术报告审批制度。手术室4.6.4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。手术室4.6.5.1按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。手术室4.6.6.1按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。手术室4.6.6.2手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。手术室4.6.7.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。手术室4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。手术室4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。手术室4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。手术室4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）手术室七、麻醉管理与持续改进4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。医务科、手术室4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。医务科、手术室4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。手术室4.7.1.4手术麻醉人员配置合理。手术室4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。手术室4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。手术室4.7.3.1履行麻醉知情同意。手术室4.7.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。手术室4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。手术室4.7.4.3有麻醉效果评定。手术室4.7.5.1全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。手术室4.7.5.2全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。手术室4.7.6.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。手术室4.7.7.1建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。手术室4.7.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。手术室4.7.8.2开展质量与安全管理培训。手术室4.7.8.3定期开展麻醉与镇痛质量评价。手术室4.7.8.4建立麻醉与镇痛质量管理数据库。手术室八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）4.8.1.1重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。ICU4.8.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。ICU4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（）ICU4.8.3.1医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。ICU4.8.3.2.实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。ICU4.8.3.3.设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求，熟练掌握心肺复苏技能。ICU4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（）ICU4.8.5.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。ICU4.8.5.2重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。ICU九、感染性疾病管理与持续改进4.9.1.1健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。医务科、感染科4.9.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。感染科4.9.2.2对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。感染科4.9.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。感染科4.9.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。感染科4.9.3.2按照医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物。感染科4.9.4.1有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。感染科4.9.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。感染科4.9.5.2开展常见传染病预防知识的教育、咨询。感染科4.10.1.1中医科设置符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规基本要求。感染科4.10.2.1有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。感染科4.10.2.2充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。感染科4.10.2.3开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。感染科4.10.3.1根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。感染科4.10.4.1科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。感染科十一、康复治疗管理与持续改进4.11.1.1按照综合医院康复医学科建设和管理指南和综合医院康复医学科基本标准要求设置康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。医务科、康复科4.11.1.2住院患者康复治疗。康复科4.11.2.1康复治疗训练人员具备相应的资质。医务科、康复科4.11.2.2制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。康复科4.11.2.3对康复治疗训练过程有记载。康复科4.11.3.1患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。康复科4.11.4.1有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。康复科4.11.4.2对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。康复科十四、药事和药物使用管理与持续改进4.14.1.1医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。医务科、药剂科4.14.1.2医院药剂科设置符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。医务科、药剂科4.14.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。药剂科4.14.2.1经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。药剂科4.14.2.2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。药剂科4.14.2.3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。药剂科4.14.2.4执行“特殊管理药品”管理的有关规定。药剂科4.14.2.5对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。药剂科4.14.2.6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。药剂科4.14.2.7制剂的配制与使用符合有关规定。（可选）药剂科4.14.2.7制剂的配制与使用符合有关规定。（可选）药剂科4.14.2.9有药品召回管理制度。药剂科4.14.2.10应建立药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。（可选，县医院必选）药剂科4.14.3.1开展处方点评，建立药物使用评价体系。药剂科4.14.3.2临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。药剂科4.14.3.3医师开具处方、应按照处方管理办法的要求执行。药剂科4.14.3.4护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。药剂科4.14.3.5已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。药剂科4.14.3.6药师应按照处方管理办法对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。药剂科4.14.4.1医师、药师按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。药剂科4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（）药剂科4.14.5.2建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。药剂科4.14.5.3严格落实抗菌药物分级管理制度。药剂科4.14.5.4建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。药剂科4.14.5.5抗菌药物临床应用相关指标控制力度。药剂科4.14.5.6加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。药剂科4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（）药剂科4.14.6.1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。药剂科4.14.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。药剂科4.14.7.1开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。（可选，县医院必选）药剂科4.14.8.1由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。药剂科4.14.8.2对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。药剂科十五、临床检验管理与持续改进4.15.1.1临床检验项目满足临床需要。检验科4.15.1.2能提供24小时急诊检验服务。检验科4.15.1.3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。检验科4.15.1.4有新项目审批及实施流程。检验科4.15.2.1有实验室安全管理制度和流程。检验科4.15.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。检验科4.15.2.3实验室配置充分的安全防护设施。检验科4.15.2.4有消防安全保障。检验科4.15.2.5实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。检验科4.15.2.6实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。检验科4.15.2.7实验室废弃物、废水的处置符合要求。检验科4.15.2.8实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。（可选，县医院必选）检验科4.15.2.9实验室建立化学危险品的管理制度。检验科4.15.3.1有明确的临床检验专业技术人员资质要求。检验科4.15.3.2不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。检验科4.15.4.1保证每一项检验结果的准确性。检验科4.15.4.2严格执行检验报告双签字制度。检验科4.15.4.3检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。检验科4.15.4.4检验报告格式规范、统一。检验科4.15.4.5实验室与临床建立有效的沟通方式。检验科4.15.5.1有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。检验科4.15.6.1由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。检验科4.15.6.2有完整的标本采集运输指南.交接规范，检验回报时间控制等相关制度。检验科4.15.6.3常规开展室内质控。检验科4.15.6.4参加室间质评或能力验证活动。检验科4.15.6.5保证检测系统的完整性和有效性。检验科4.15.6.6所有POCT项目均应开展室内质控，并参加室间质评。检验科4.15.6.7实验室信息管理完善。检验科十六、病理管理与持续改进4.16.1.1病理科/室应具有与其功能和任务相适应的服务项目。凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。（“特殊染色、免疫组化”可选）病理科4.16.1.2病理科/室应具有与其功能和任务相适应的工作场所。病理科4.16.1.3病理科有必需的专业技术设备。病理科4.16.2.1病理诊断人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确。病理科4.16.2.2由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理.的诊断工作。病理科4.16.2.3由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。（“免疫组化”可选）病理科4.16.3.1有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。病理科4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（）病理科4.16.4.2病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。病理科4.16.4.3有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。病理科4.16.4.4有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度。（可选）病理科4.16.4.5建立规范的院际或远程病理切片会诊制度。（可选）病理科4.16.5.1有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。病理科4.16.6.1病理检查的质量管理措施到位。病理科4.16.6.2病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。病理科4.16.6.3有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用10%中性甲醛缓冲液固定。病理科4.16.6.4病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。病理科4.16.6.5常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。病理科4.16.6.6有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。（可选）（开展恶性肿瘤手术的医院为“必选”）病理科4.16.6.7有制度保证特殊染色操作规范。（可选）病理科4.16.6.8有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。（可选）病理科4.16.6.9病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。病理科十七、医学影像管理与持续改进4.17.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，提供诊疗服务满足临床需要。医务科、影像中心4.17.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。影像中心4.17.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。影像中心4.17.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。影像中心4.17.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。影像中心4.17.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。影像中心4.17.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。影像中心4.17.3.2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。影像中心4.17.4.1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。影像中心4.17.4.2有受检者和工作人员防护措施。影像中心4.17.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。影像中心4.17.5.1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。影像中心十八、输血管理与持续改进4.18.1.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。输血科4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。输血科4.18.2.1输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。输血科4.18.2.2具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。输血科4.18.3.1严格掌握输血适应证，用血合理。输血科4.18.3.2开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。输血科4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。输血科4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。输血科4.18.4.3医院有紧急用血预案，并能得到落实。输血科4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（）输血科4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（）输血科4.18.5.3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。输血科4.18.5.4有控制输血感染的方案与实施情况记录。输血科4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（）输血科4.18.6.1落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。输血科4.18.6.2开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。输血科4.18.7.1准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。输血科4.18.7.2由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。输血科十九、医院感染管理与持续改进4.19.1.1依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。院感科4.19.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。院感科4.19.2.1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。院感科4.19.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。院感科4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）院感科4.19.3.3有医院感染暴发报告流程与处置预案。院感科4.19.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。院感科4.19.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。院感科4.19.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。院感科4.19.5.3有预防多重耐药感染措施培训。院感科4.19.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。院感科4.19.6.2有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。院感科4.19.6.3围术期抗菌药物的预防性使用规范。院感科4.19.7.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。院感科4.19.7.2有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。院感科4.19.7.3医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。院感科4.19.8.1有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。院感科4.19.8.2按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。院感科二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）4.20.1.1血液透析室设置符合规范。透析室4.20.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。透析室4.20.1.3分区布局、设施设备符合相关规定。透析室4.20.1.4落实关于开展县医院和基层医疗机构腹膜透析试点工作的通知卫医政发2011-127号），启动了腹膜透析试点工作。（可选，试点医院必选）透析室4.20.2.1有质量管理制度与岗位职责。透析室4.20.2.2有血液透析患者登记及病历管理制度。透析室4.20.2.3有设备的操作规范与设备维护制度。透析室4.20.2.4有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。透析室4.20.3.1执行医院感染管理的相关制度与流程。透析室4.20.3.2患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。透析室4.20.3.3医疗废物管理符合有关规定。透析室4.20.4.1血液透析机符合国家要求。透析室4.20.4.2在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水。透析室4.20.4.3各种透析器材管理符合要求。透析室4.20.5.1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。透析室4.20.5.2透析液配制符合要求。透析室4.20.6.1医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定。透析室4.20.6.2对从事血液透析器复用的人员资质有规定。透析室4.20.7.1有科室质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。透析室4.20.7.2建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标。透析室二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）4.21.1.1医用氧舱的准入、设置与布局符合规范。门诊部4.21.1.2有医用氧舱使用的制度与流程。门诊部4.21.2.1人员合理配置，能履行岗位职责。门诊部4.21.2.2对进舱人员进行安全教育。门诊部4.21.2.3有控制氧浓度的制度与流程。门诊部4.21.3.1掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。门诊部4.21.4.1由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书门诊部4.21.5.1按照规定定期检验医用氧舱。门诊部4.21.5.2制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。门诊部4.21.6.1有科室质量与安全管理小组并履行职责，有质量与安全管理培训计划并实施，定期开展高压氧治疗质量评价。门诊部二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）4.22.1.1根据医院的功能任务设置特殊检查室，满足临床科室诊疗需求。4.22.2.1特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作。4.22.3.1由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果。4.22.3.2开展放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程。（可选）4.22.3.3开展体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能。（可选）4.22.4.1特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。4.22.5.1开展诊断核医学活动应符合GBZ120-2006临床核医学放射卫生防护标准中的要求。（可选）4.22.5.2有明确的事故应急预案。（可选）4.22.5.3临床核医学诊断时的防护符合要求。（可选）4.22.6.1有科室质量与安全管理小组并履行职责，有质量与安全管理培训计划并实施。二十三、病历（案）管理与持续改进4.23.1.1按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。医务科、质管科、病案室、各临床科室4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。医务科、质管科4.23.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合病历书写基本规范要求病历记录。各临床科室4.23.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。急诊科、门诊科室4.23.2.3为每一位住院患者建立并保存病案。临床住院科室4.23.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。临床住院科室4.23.2.5病程记录及时、完整、准确