金唐公司慢病管理系统.doc

金唐公司慢病管理系统
按中国CDC慢病管理业务信息技术规范修改需求

一、金唐公司慢病管理系统与CDC慢病管理业务信息技术规范差异：

Ø 中国CDC慢病管理的主要业务功能包括六方面：
1、收集服务人群健康信息；
描述：收集人群健康信息；
CDC：通过信息采集表收集人群健康信息；采集表见附件1；
金唐：通过门诊、体检、健康档案收集健康信息；
异同：CDC采集人群健康档案信息采集方式不一样，CDC对人群的采集表内容比较丰富，对人群行为评估提供了一定的基础；金唐人群采集方式多种来源，对高危、慢病患者发现及时与准确，但缺少一些对行为因素的评估数据；如膳食、饮酒、身体活动、吸烟在金唐中采集的数据也有记录，但没有CDC中采集表数据详细；
2、识别高危人群和人群分类；
描述：人群分类信息收集的主要目的是为了识别慢病高危个体和患者，是慢病管理工作的重要环节，因此，收集的信息应简单、易测量和客观。可以通过询问、测量和实验室检测进行收集。询问收集的主要信息应包括个人一般情况、慢病病史、吸烟情况；体格检查应包括身高、体重、腰围和血压的测量；实验室检查应包括空腹血糖、血胆固醇和血甘油三酯等。
异同：人群分类依据《慢病管理业务规范》中的人群分类及个人健康指标判断标准
3、高危人群及患者行为及生物危险因素水平评估；
描述：通过询问、体格检查和实验室检查等方法收集管理对象的行为危险因素和生物危险因素有关信息，并作为评价的基础。
异同：金唐记录了人群的行为及生物危险因素，有些行为因素评估无法按CDC的行为评估标准评估；因为采集的行为因素内容不全；
问题：在门诊、体检中如按CDC提供的采集表内容询问，可能影响现在的看病的业务流程效率；
4、个体化行为危险因素干预和患者管理；
描述：各地可根据服务能力和接受服务人群的个人意愿，选择和确定对高危人群和慢病患者的行为干预种类和具体方法，针对高危个体和高血压患者的膳食、身体活动、限酒和戒烟指导方法。
异同：金唐在高危及慢病随访表中都有相应的危险因素干预，并有相应的行为危险因素建议；基本通过询问指导的方法干预；同时也记录了相应的询问信息；
问题：在每次高危、慢病随访过程中是否都需要详细的记录行为危险因素内容，如记录的话则内容比较多，工作量则加大；
5、管理效果评价；
描述：根据高危人群和患者的危险因素水平和临床治疗原则，确定随访时间，通过定期随访对管理效果进行评价；
CDC：膳食：根据管理对象个人膳食信息，评价其膳食摄入、膳食结构、能量摄入等情况。
饮酒：根据管理对象饮酒情况，评价其酒精摄入量和改善情况。
身体活动：根据管理对象身体活动信息，评价其身体活动水平改善情况。
吸烟：对吸烟的量、吸烟习惯，或戒烟情况进行评价；
生物指标：对管理对象体重、腰围、血压、血脂、血糖等生物指标的动态变化情况进行评价。
高血压患者：根据随访信息对高血压患者危险因素控制、依从性和治疗效果等进行评价。
金唐：金唐依据宁波市《关于加强慢性病社区综合防治工作的通知》、《2005年度高血压防治方案》中的随访标准执行，并提供了一系列的随访提醒、通知等流程；慢病管理效果评估根据患者的全年血压控制评估结果，结合其高血压危险层别（每年进行一次临床评估），确定患者的管理层别和组别。
评估标准如下：
每年对患者进行血压控制评估。按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。
优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下(>9个月)
尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg一下(6个月-9个月)
不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在140/90mmHg以下(<=6个月)
问题：金唐现依据据每次的随访询问指导方式如膳食、饮酒、身体活动、吸烟，根据询问对象的改善情况给予建议及记录结果；问：是否需要在每次随访中记录询问的行为因素详细信息根据信息数据计算机根据评估标准得出评估结果；这样如同以上提到会加大工作量；
6、人群慢病信息汇总分析
描述：按采集表筛查的方式统计人群慢病信息；

二、金唐公司慢病管理系统修改规划：
概述：金唐慢病管理系统为社区医疗服务系统的其中子系统与健康档案、门诊医生、健康体检、残疾康复、健康教育、计划生育、出院回访等子系统无缝连接，针对国家CDC的标准与要求，集合姜山等社区卫生服务中心一年多来慢病管理实践经验与慢病管理实际工作要求，我们计划对现有的慢病管理系统做重新构架，进一步完善软件功能，使其即能满足实际工作的需要又能符合国家CDC的有关要求。
新的慢病管理系统将由五大功能模块组成：慢病信息采集、临床信息采集、 日常工作、信息上报、统计报表。

1、 慢病信息采集：慢病人群筛查；增加高危、慢病人群信息采集表，以满足行
为因素评估及统计分析需求；
保留现有的人群信息采集方式，但在统计中加以分离，可区分统计数据的来源；
2、临床信息采集：通过医院HIS的门诊医生、住院医生系统、体检系统等临床业务系统采集的慢病动态信息
3、日常工作：对社区慢性病人的日常管理与服务工作
4、信息上报：与中国CDC慢病系统的接口功能，接口需交换的数据如下：
数据
描述
说明
居民唯一
编码

现住址行政区划代码

建档时间

上报时间

性别

出生日期

职业

文化程度

高血压知晓情
可被诊断为高血压的高
血压患者在建档前是否
知道自己患有高血压

2 周内是否服用
降压药
在本次建档前的两周内
服用降压药

糖尿病知晓情况
可被诊断为糖尿病的糖
尿病患者在建档前是否
知道自己患有糖尿病

糖尿病药物治
在本次建档前的两周内
是否使用降糖药

现在吸烟者

戒烟者

被动吸烟者

每日酒精摄入量

总能量摄入量

膳食脂肪供能比

粮谷类食物供能
比

油脂摄入量/人/
天

盐份摄入量/人/
天

身体活动水平

格式不一致
身高

体重

腰围

收缩压

舒张压

空腹血糖

血胆固醇

血甘油三酯

血高密度脂蛋白胆

人群分类

高血压危险分层

尼古丁依赖分级

5、慢病统计分析报表将划分为四大类：
n 医院个性类报表
n 区疾控中心类报表
n 省卫生厅类报表；
n 中国CDC慢病业务规范类报表；

附件一
表 1，慢病高危人群和患者筛查信息表
居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19 位）
一、一般信息
1.1 姓名_____________
1.2 性别①男②女□
1.3 出生日期 □□□□年□□月□□日
1.4 证件号码（身份证、军官证、护照） □□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.5 家庭地址__________________________________
1.6 联系电话（固定电话、手机）_________________
二、慢病病史及慢病知晓治疗情况
2.1 在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？
①患有高血压 ②血压正常③测过但不清楚④从未测过□
2.1.1 您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？ 收缩压□□□mmHg
舒张压□□□mmHg
2.2.2 您近2 周内是否服用降压药？ ①是 ②否 □
2.2 在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？
①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但
不清楚⑤从未测过□
2.2.1 您近2 周内是否使用治疗糖尿病的药物？ ①是 ②否 □
2.3 在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？
①血脂异常 ②血脂正常 ③测过但不清楚④从未测过
□
2.4 您知道自己目前的体重吗？ ①知道②不知道□
2.5 您是否曾被告知患有以下其他慢病？
2.5.1 冠心病①是 ②否
2.5.2 脑卒中①是 ②否
2.5.3 慢性阻塞性肺部疾病①是 ②否
2.5.4 癌症①是 ②否

三、吸烟
3.1 到目前为止，合计起来您是否吸足100 支烟或3 两烟叶？
①是 ②否

3.2 过去30 天，您是否吸过1 支以上卷烟？（可以代换为烟叶）
①是 ②否

3.过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？
①没有 ②1-2 天③3-4 天④5-6 天⑤7 天
4.过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？
○1 没有②0-15 分钟③16-30 分钟④31-60 分钟⑤61 分钟-2 小时⑥2小时以上
四、体格检查
4.1 身高： □□□.□厘米
4.2 体重： □□□.□公斤
4.2.1 如果是育龄女性，是否处于孕期①是 ②否□
4.3 腰围： □□□厘米
4.4 血压（两次均值） 收缩压□□□mmHg
舒张压□□□mmHg
五、实验室检查
5.1 空腹血糖 (FBG)： □□.□□mmol/L 或□□□mg/dl
5.2 血总胆固醇 (TC)： □□.□□mmol/L 或□□□mg/dl
5.3 血甘油三脂 (TG)： □□.□□mmol/L 或□□□mg/dl
信息收集人签名：_____________ 收集日期：□□□□年□□月□□日
表 2.1，膳食信息采集用表
一、就餐习惯
1.您家通常在一起就餐的人数
1.1 其中6 岁及以下的人数□
2.你早餐通常在哪里吃？ ①家里 ②食堂 ③餐馆④不吃 □
3.你午餐通常在哪里吃？ ①家里②食堂 ③餐馆④不吃 □
4.你晚餐通常在哪里吃？ ①家里 ②食堂 ③餐馆④不吃 □
二、各类食物摄入情况
5.您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？ □□.□ 两
6.您平均每天吃多少新鲜蔬菜？ □□.□ 两
7.您平均每天吃多少水果？ □□.□ 两
8.您平均每天饮水量是多少？（1 杯=250ml） □□杯
9.您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？ □
①每天1-2 次②每周5-6 次③每周3-4 次④每周1-2 次⑤每月1-3
次⑥每年6-11 次⑦基本不吃或不吃
9.1 您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉？ □□.□ 两
10.您通常食用水产品的次数？ □
①每天1-2 次②每周5-6 次③每周3-4 次④每周1-2 次⑤每月1-3
次⑥每年6-11 次⑦基本不吃或不吃
10.1 您平均每次吃多少水产品？ □□.□ 两
11.您通常食用蛋类的次数？ □
①每天2 次及以上②每天1 次③每周3－5 次④每周1－2 次⑤每月
1-3 次⑥基本不吃或不吃
11.1 您平均每次吃多少蛋类？ □□.□ 个
12.您通常食用奶及奶制品的次数？ □
①每天1 次及以上②每周5-6 次③每周3-4 次④每周1-2 次⑤每月
1-3 次⑥基本不吃或不吃
12.1 您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶） □□□□.□ 克
13.您通常食用干豆类的次数？ □
①每天1-2 次②每周5-6 次③每周3-4 次④每周1-2 次⑤每月1-3
次⑥每年6-11 次⑦基本不吃或不吃
13.1 您平均每次吃多少干豆类？ □□.□ 两
14.您通常食用豆制品的次数？ □
①每天1-2 次②每周5-6 次③每周3-4 次④每周1-2 次⑤每月1-3
次⑥每年6-11 次⑦基本不吃或不吃
慢病管理业务信息技术规范 2008 版
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14.1 您平均每次吃多少豆制品？（以豆腐计） □□.□ 两
三、调味品
以下信息以家庭为单位回答（15 — 20）
15.您家通常每个月吃多少斤植物油？ □□.□斤/月
16.您家通常每个月吃多少斤动物油？ □□.□斤/月
17.您家通常每个月吃多少两盐？ □□.□两/月
18.您家通常每个月吃多少斤酱油？ □□.□斤/月
19.您家通常每个月吃多少斤酱？ □□.□斤/月
20.您家通常每个月吃多少两咸菜？ □□.□两/月

表2.2，身体活动信息采集用表
请您以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有填“0”）：
1.您的工作主要属于以下何种活动□
①以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等
②以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等
③含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等
④含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等
2.通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续10
分钟以上的活动）
2.1 自行车□天/周；平均每天□□小时□□分钟
2.2 步行□天/周；平均每天□□小时□□分钟
2.3 乘车或开车□天/周；平均每天□□小时□□分钟
3.以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10 分钟以上的活动）
3.1 大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等
□天/周；平均每天□□小时□□分钟
3.2 中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、
扇子舞、交谊舞、秧歌等 □天/周；平均每天□□小时□□分钟
3.3 快速步行锻炼□天/周；平均每天□□小时□□分钟
4.以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10 分钟以上的活动）
4.1 重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等
□天/周；平均每天□□小时□□分钟
4.2 中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走
动） □天/周；平均每天□□小时□□分钟
5.闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打
牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是
□□小时□□分钟
6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□小时□□分钟
表2.3，尼古丁成瘾评估信息采集用表
1.您通常每天吸多少支卷烟？ □□支/天（烟叶可以代换为卷烟）
2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？ □□□分钟
3．你认为哪支烟你最不愿意放弃？
①其他时间 ② 早上第一支烟
□
4．你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？
①否 ② 是
5．你卧病在床是仍旧吸烟吗？
①否 ② 是
□
□
6．你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？
①否 ② 是

表2.4，饮酒信息采集用表

表2.5，慢病高危个体和患者管理所需其他信息用表
一、一般信息
1.户籍类型①常驻②非常驻□
2.民族（应包括56 个民族、外国血统中国籍人士等选项） □
3.工作单位__________________________________
4.家庭地址__________________________________
5.联系电话（固定电话、手机）_________________
6.目前职业□
①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人②专业技术人员
③办事人员和有关人员④商业、服务业人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员
⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦军人⑧不便分类的其他从业人员
⑨婴幼儿、学龄前儿童⑩学生○11家务○12无业或待业
7.文化程度
①研究生
④中专或中技
⑦初中
②大学本科
⑤技工学校
⑧小学 ⑨文盲半文盲
③大学专科和专科学校
⑥高中
⑩其他
□
8.婚姻状况□
①已婚②已婚③丧偶④离婚 ⑤不详
9.家庭其他成员
姓名 性别 出生年月日 与本人关系
⋯
10.指定联系人___________
10.1 联系电话（多个）□□□□□□□□□□□
11.基层医生姓名_________
11.1 联系电话□□□□□□□□□□□
12.基层护士姓名_________
12.1 联系电话□□□□□□□□□□□
二、家族史
父亲 母亲 兄弟姐妹 子女
13.高血压□ □ □ □
14.糖尿病□ □ □ □
15.冠心病□ □ □ □
16.脑卒中□ □ □ □
17.肥胖□ □ □ □
18.癌症
（注明疾病名称）□（ ）

其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落