病历书写及其重要.ppt

临床医学基础临床医学：研究人类的生命现象，以及疾病发生、发展、防治规律的理论与实践相结合的学科。循证医学：慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施。临床医学基础 内科学基础-诊断 外科学基础-外科总论 影像诊断学病历及其重要性病历及其重要性主 要 内 容病历的病历的定义定义病历的病历的重要性重要性病史的病史的内容内容定 义病病历历是是指指医医务务人人员员在在医医疗疗活活动动过过程程中中形形成成的的文文字字、符符号号、图图表表、影影像像、切切片片等等资资料料的的总总和，包括门和，包括门(急急)诊病历和住院病历。诊病历和住院病历。病病历历书书写写是是指指医医务务人人员员通通过过问问诊诊、查查体体、辅辅助助检检查查、诊诊断断、治治疗疗、护护理理等等医医疗疗活活动动获获得得有有关关资资料料，并并进进行行归归纳纳、分分析析、整整理理形形成成医医疗活动记录的行为。疗活动记录的行为。定 义对疾病的对疾病的诊断诊断诊断诊断和和治疗治疗治疗治疗具有重要的意义。具有重要的意义。临临床床医医生生：疾疾病病的的发发生生、发发展展情情况况、诊诊治治经过、预后和转归。经过、预后和转归。非非临临床床医医生生：分分析析、判判断断病病史史的的真真实实性性、可可靠靠程程度度，丰丰富富自自己己的的专专业业知知识识，提提高高处处事能力。事能力。第一节第一节 病历的重要性病历的重要性病历的重要性 一、病历是对病人疾病的诊断、治疗、护一、病历是对病人疾病的诊断、治疗、护理以及预后估计的重要依据，也是健康记理以及预后估计的重要依据，也是健康记录的一部分。录的一部分。病人复诊时，病历对其诊断和治疗都病人复诊时，病历对其诊断和治疗都具有参考价值。具有参考价值。病历的重要性 二、可以总结诊疗经验，提高医疗和护理二、可以总结诊疗经验，提高医疗和护理水平；水平；充实和丰富临床教学内容；充实和丰富临床教学内容；进行科学研究的主要原始资料。进行科学研究的主要原始资料。病历的重要性三、完整的病历记录具有法律依据。三、完整的病历记录具有法律依据。病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据。医疗事故评定的法律依据。病历书写规范化及依法管理是衡量依法治病历书写规范化及依法管理是衡量依法治院的标准，同时又是病历举证能力的标示。院的标准，同时又是病历举证能力的标示。病案质量管理完整的病历是确定诊断、制定治疗和预防措完整的病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的根据施的根据病案首页病案首页-数据效应数据效应病历书写、病程记录病历书写、病程记录-核心制度核心制度辅助检查报告单辅助检查报告单-技术水平与管理质量技术水平与管理质量病案质量管理病案质量是医院管理水平的主要标志之一，是病案质量是医院管理水平的主要标志之一，是医疗质量水平的综合反映，是基础医疗工作的医疗质量水平的综合反映，是基础医疗工作的关键环节。关键环节。病案质量直接影响等级医院的评审成绩。病案质量直接影响等级医院的评审成绩。病案为医院开展科研提供了真实可信的数据。病案为医院开展科研提供了真实可信的数据。是衡量教学医院医疗质量和教学质量的重要依是衡量教学医院医疗质量和教学质量的重要依据之一。据之一。20102010年年3 3月月1 1日日颁颁布布的的病病历历书书写写基基本本规规范范，对对各各医医疗疗机机构构的的病病历历书书写写行行为为进进行行详详细细规规范范，以以提提高高病病历历质质量量，保保障障医医疗疗质质量量和和安安全全。其其中中，对对医医患患双双方方易易发发生生误误解解、争争执执的的环环节节，提出了明确要求。提出了明确要求。一份完整的病历包括一份完整的病历包括：住院病案首页住院病案首页 住院病历住院病历住院病历住院病历（入院记录）（入院记录）病程录（首次病程录、上级医师查房录、一病程录（首次病程录、上级医师查房录、一般病程录、操作记录、转科记录、接收记录、般病程录、操作记录、转科记录、接收记录、阶段小结、各种病例讨论记录等）阶段小结、各种病例讨论记录等）手术记录手术记录会诊记录会诊记录各种知情同意书各种知情同意书护理病历护理病历医患沟通记录医患沟通记录各项检查报告各项检查报告出院小结出院小结体温单体温单医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）住院病历包括：住院病历包括：vv病史病史vv体格检查体格检查vv实验室及器械检查实验室及器械检查vv诊断诊断vv医师签名医师签名第二节第二节 病史的内容病史的内容病历书写基本规范 病历书写应当病历书写应当客观、真实、准确、及客观、真实、准确、及客观、真实、准确、及客观、真实、准确、及时、完整、规范时、完整、规范时、完整、规范时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。合病历保存的要求。病历书写基本规范 病历书写应当使用中文，通用的外病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用病历书写应规范使用医学术语医学术语，文字，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。标点正确。病史的内容n n一般项目n n主诉主诉n n现病史现病史n n既往史既往史n n系统回顾系统回顾n n个人史个人史n n家族史家族史一般项目（general data）包括：姓名、性别、年龄、民族、包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、地址、病史陈述者、入院时间、记录地址、病史陈述者、入院时间、记录时间。时间。南京医科大学第二附属医院住院病历姓名姓名 职业职业性别性别 工作单位工作单位年龄年龄 家庭住址家庭住址民族民族 病史陈述者（可靠程度）病史陈述者（可靠程度）婚姻婚姻 入院日期入院日期籍贯籍贯 记录日期记录日期病史的内容n n一般项目一般项目n n主诉主诉n n现病史现病史n n既往史既往史n n系统回顾系统回顾n n个人史个人史n n家族史家族史主 诉（chief complaints）vv主诉：指促使患者就诊的主要症状主诉：指促使患者就诊的主要症状(或或体征体征)及持续时间。及持续时间。vv确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。并提供对某系统疾患的诊断线索。vv要求要求要求要求：不超过：不超过2020字；导致第一诊断字；导致第一诊断主 诉（chief complaints）主诉应用一两句话加以概括，并同时注主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。明主诉自发生到就诊的时间。如：发热、咳嗽如：发热、咳嗽5 5天天 对当前无症状，诊断资料和入院目的又对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者。十分明确的患者。如：确诊肺癌如：确诊肺癌3 3月，入院化疗。月，入院化疗。主 诉（chief complaints）尽尽可可能能用用病病人人自自己己描描述述的的症症状状。对对于于病病程程较较长长、病病情情比比较较复复杂杂的的病病例例，由由于于症症状状、体体征征较较多多，或或由由于于病病人人诉诉说说太太多多，应应该该结结合合整整个个病病史史，综综合合分分析析以以归归纳纳出出更更能能反反映映其其患患病病特特征征的的主主诉。诉。如如：2020年年前前发发现现心心脏脏杂杂音音，心心悸悸、气短一月气短一月主 诉（chief complaints）n n常见的错误：1 1、过于口语化，表达不精确、过于口语化，表达不精确 例：吐血、拉肚子、睡不着觉；开刀、例：吐血、拉肚子、睡不着觉；开刀、验血等验血等2 2、患者有症状，却用体征或病名来代替、患者有症状，却用体征或病名来代替 例：腹部肿块例：腹部肿块2 2月（腹痛）；白血病入月（腹痛）；白血病入院化疗（发热）；糖尿病院化疗（发热）；糖尿病6 6月月3 3、以次要症状为主诉，或遗漏重要症状、以次要症状为主诉，或遗漏重要症状 例：腹胀、纳差例：腹胀、纳差1010天（风心）天（风心）腹痛一小时（呕血）腹痛一小时（呕血）4 4、过简或过繁、过简或过繁 例例：（反复）：（反复）全身抽搐全身抽搐2020年，肢体乏力年，肢体乏力2020天天5 5、主诉无时限或时限错误、主诉无时限或时限错误 例：黑便例：黑便3 3次次6 6、与现病史内容不符、与现病史内容不符病史的内容n n一般项目一般项目n n主诉主诉n n现病史现病史n n既往史既往史n n系统回顾系统回顾n n个人史个人史n n家族史家族史现病史(history of present illness)病史中的主体部分，即最重要的部分。它记录患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。现病史(history of present illness)发病情况发病情况 主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状伴随症状 发病后诊疗经过及结果发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化睡眠和饮食等一般情况的变化 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。现病史(history of present illness)1.1.病因与诱因：有助于明确诊断及拟病因与诱因：有助于明确诊断及拟定治疗措施。定治疗措施。病因：外伤、中毒、感染病因：外伤、中毒、感染 诱因：受凉、情绪、环境的改变、诱因：受凉、情绪、环境的改变、起居饮食失调起居饮食失调n n常见错误常见错误举例：诱因描写错误举例：诱因描写错误主诉：反复发热主诉：反复发热1010天，牙齿出血天，牙齿出血5 5天天现病史：患者于现病史：患者于1010天前，因天前，因“感冒感冒”后发热，热后发热，热型为不规则发热，最高达型为不规则发热，最高达39C39C，有时能自行退热，有时能自行退热，在当地医院按在当地医院按“感冒感冒”治疗，无明显疗效。治疗，无明显疗效。5 5天前天前出现牙齿出血，持续难止，血常规检查发现异常出现牙齿出血，持续难止，血常规检查发现异常（体格检查略）（体格检查略）辅助检查：骨髓细胞学检查：急性淋巴细胞性白辅助检查：骨髓细胞学检查：急性淋巴细胞性白血病。血病。入院诊断：急性淋巴细胞性白血病。入院诊断：急性淋巴细胞性白血病。现病史(history of present illness)2.2.起病的情况与时间起病的情况与时间 uu起病的情况起病的情况-鉴别诊断鉴别诊断 起病急骤：如脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破起病急骤：如脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破裂和急性胃肠穿孔等；裂和急性胃肠穿孔等；起病缓慢：如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜起病缓慢：如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。病等。疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张状态时。常发生于激动或紧张状态时。现病史(history of present illness)2.2.起病的情况与时间起病的情况与时间 uu患患病病时时间间：是是指指从从起起病病到到就就诊诊或或入入院院的的时时间间。如如先先后后出出现现几几个个症症状状则则需需追追溯溯到到首首发发症症状状的的时时间间，并并按按时时间间顺顺序序询询问问整整个个病病史史后分别记录。后分别记录。如如：心心悸悸3 3个个月月，反反复复夜夜间间呼呼吸吸困困难难2 2周周，双下肢水肿双下肢水肿4 4天。天。急危重病人要注明时间到几时几分。急危重病人要注明时间到几时几分。n n举例：时间叙述混乱举例：时间叙述混乱入院时间：入院时间：20102010年年6 6月月1515日日主诉：因右侧耳鸣主诉：因右侧耳鸣4 4个月，头晕行走不稳个月，头晕行走不稳2 2月月现病史：患者现病史：患者4 4个月前无明显诱因出现右侧个月前无明显诱因出现右侧耳鸣，似呈打鼓音，未予重视。耳鸣，似呈打鼓音，未予重视。4 4月初患者月初患者感头晕，有时恶心、呕吐，无视物旋转现感头晕，有时恶心、呕吐，无视物旋转现象，象，4 4月中旬患者走路不稳月中旬患者走路不稳（体格检查、（体格检查、辅助检查略）辅助检查略）现病史(history of present illness)发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。现病史(history of present illness)3.主要症状的特点和伴随症状主要症状的特点和伴随症状包括主要症状出现的包括主要症状出现的部位、性质、持续时部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。变的部位、范围和性质很有帮助。对鉴别诊断有重要意义。对鉴别诊断有重要意义。一、发热（一、发热（fever）概念概念概念概念：当机体在致热源：当机体在致热源(pyrogen)(pyrogen)作用下或各作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热温升高超出正常范围，称为发热(fever)(fever)。正常体温与生理变异正常体温与生理变异正常体温与生理变异正常体温与生理变异：正常人体温一般为：正常人体温一般为36363737左右。下午体温较早晨稍高，剧烈左右。下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一般波动范围不超过般波动范围不超过11。老年人因代谢率偏。老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。低，体温相对低于青壮年。发生机制发生机制发生机制发生机制：在正常情况下，人体的产：在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现因导致产热增加或散热减少，则出现发热。发热。病因与分类病因与分类病因与分类病因与分类：发热的病因很多，临床：发热的病因很多，临床上可分为感染性与非感染性两大类，上可分为感染性与非感染性两大类，而以前者多见而以前者多见。vv1 1感染性发热感染性发热(infective fever)(infective fever)：各各种种病病原原体体如如病病毒毒、细细菌菌、支支原原体体、立立克克次次体体、螺螺旋旋体体、真真菌菌、寄寄生生虫虫等等引引起起的的感感染染，不不论论是是急急性性、亚亚急急性性或或慢慢性性，局部性或全身性，均可出现发热。局部性或全身性，均可出现发热。vv2 2非非感感染染性性发发热热(1aonin(1aonin fective fective fever)fever)：原因：原因：(1)(1)无菌性坏死物质的吸收；无菌性坏死物质的吸收；(2)(2)抗原抗原-抗体反应；抗体反应；(3)(3)内分泌与代谢疾病；内分泌与代谢疾病；(4)(4)皮肤散热减少；皮肤散热减少；(5)(5)体温调节中枢功能失常；体温调节中枢功能失常；(6)(6)自主神经功能紊乱。自主神经功能紊乱。发热的分度（按发热的高低）发热的分度（按发热的高低）3536373839404142低热：低热：37.3-3837.3-38中等度热：中等度热：38.1-3938.1-39高热：高热：39.1-41 39.1-41 超高热：超高热：4141以上以上 伴随症状伴随症状vv1 1寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等。性溶血或输血反应等。vv 2 2结膜充血：常见于麻疹、流行性出血热、结膜充血：常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。vv 3 3单纯疱疹：口唇单纯疱疹多出现于急性单纯疱疹：口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病，常见于大叶性肺炎、流行性发热性疾病，常见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。vv4.4.淋淋巴巴结结肿肿大大：常常见见于于传传染染性性单单核核细细胞胞增增多多症症、淋淋巴巴结结结结核核、白白血血病病、淋淋巴巴瘤瘤、转转移移癌癌等。等。vv 5 5肝肝脾脾肿肿大大：常常见见于于传传染染性性单单核核细细胞胞增增多多症症、病病毒毒性性肝肝炎炎、肝肝及及胆胆道道感感染染、疟疟疾疾、结结缔缔组组织病、白血病、淋巴瘤、急性血吸虫病等。织病、白血病、淋巴瘤、急性血吸虫病等。vv 6 6皮皮肤肤黏黏膜膜出出血血：可可见见于于重重症症感感染染及及某某些些急急性性传传染染病病，如如流流行行性性出出血血热热、病病毒毒性性肝肝炎炎、斑斑疹疹伤伤寒寒、败败血血症症等等。也也可可见见于于某某些些血血液液病病，如如急急性性白白血血病病、重重症症再再生生障障碍碍性性贫贫血血、恶恶性性组织细胞病等。组织细胞病等。vv 7 7关节肿痛：常见于败血症、猩红热、布关节肿痛：常见于败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。vv 8 8皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等。热等。vv 9 9昏迷：先发热后昏迷者常见于流行性乙昏迷：先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒件菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于巴毒件菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于巴比妥类药物中毒等。比妥类药物中毒等。问诊要点问诊要点 1 1起起病病时时间间、季季节节、起起病病情情况况、病病程程、程程度、频度、诱因。度、频度、诱因。2 2有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。3 3应包括多系统症状询问。应包括多系统症状询问。4 4患患病病以以来来一一般般情情况况，如如精精神神状状态态、食食欲欲、体重改变、睡眠及大小便情况。体重改变、睡眠及大小便情况。5 5诊治经过诊治经过(药物、剂量、疗效药物、剂量、疗效)。6 6传传染染病病接接触触史史、疫疫水水接接触触史史、手手术术史史、流流产或分娩史、服药史、职业特点等。产或分娩史、服药史、职业特点等。n n举例：患患者者3 3天天前前出出现现发发热热，自自服服退退热热药药，体体温温下下降降不不明明显显，今今为为求求进进一一步步诊诊治治入入院院。病程中，饮食睡眠可，大小便正常。病程中，饮食睡眠可，大小便正常。问题？问题？二、咳嗽(cough)与咯血(hemoptysis)概念:咳嗽：是一种反射性防御动作，通过咳嗽咳嗽：是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。是咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。是一种病态现象。一种病态现象。咯血：喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，咯血：喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。经口排出者。需与口腔与鼻咽部出血及呕血相鉴别。需与口腔与鼻咽部出血及呕血相鉴别。少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。造成窒息死亡。每日咯血量在每日咯血量在100ml100ml以内为小量，以内为小量，100100500ml500ml为中等量，为中等量，500ml500ml以上或一次咯血以上或一次咯血100100500ml500ml为大量。为大量。青青壮壮年年咯咯血血常常见见于于肺肺结结核核、支支气气管管扩扩张张、二尖瓣狭窄等；二尖瓣狭窄等；4040岁岁以以上上有有长长期期吸吸烟烟史史(纸纸烟烟2020支支日日2020年年)者，应高度注意支气管肺癌的可能性；者，应高度注意支气管肺癌的可能性；儿儿童童慢慢性性咳咳嗽嗽伴伴少少量量咯咯血血与与低低色色素素贫贫血血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。病因：呼吸系统疾病：感染、肿瘤、异物等循环系统疾病：心力衰竭胸膜疾病：炎症 伴随症状伴随症状1.1.咳咳嗽嗽伴伴发发热热：急急性性上上、下下呼呼吸吸道道感感染染、肺肺结核、胸膜炎等。结核、胸膜炎等。2.2.咳咳嗽嗽伴伴胸胸痛痛：肺肺炎炎、胸胸膜膜炎炎、支支气气管管肺肺癌癌、肺栓塞和自发性气胸等。肺栓塞和自发性气胸等。3.3.咳咳嗽嗽伴伴呼呼吸吸困困难难：喉喉水水肿肿、喉喉肿肿瘤瘤、支支气气管管哮哮喘喘、慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病、重重症症肺肺炎炎、肺肺结结核核、大大量量胸胸腔腔积积液液、气气胸胸、肺肺淤淤血血、肺肺水水肿肿及气管或支气管异物。及气管或支气管异物。4 4咳嗽伴咯血咳嗽伴咯血 常见于支气管扩张、肺结常见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等。核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等。5 5咳嗽伴大量脓痰咳嗽伴大量脓痰 常见于支气管扩张、常见于支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘。肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘。6 6咳嗽伴有哮鸣音咳嗽伴有哮鸣音 多见于支气管哮喘、多见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、气管慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、气管与支气管异物等。与支气管异物等。7 7咳嗽伴有杵状指咳嗽伴有杵状指(趾趾)常见于支气管扩张、常见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。1 1咯咯血血伴伴发发热热 多多见见于于肺肺结结核核，肺肺炎炎、肺脓肿、支气管肺癌等。肺脓肿、支气管肺癌等。2 2咯咯血血伴伴胸胸痛痛 多多见见于于肺肺炎炎球球菌菌肺肺炎炎、肺结核、肺栓塞肺结核、肺栓塞(梗死梗死)、支气管肺癌等。、支气管肺癌等。3 3咯咯血血伴伴呛呛咳咳 多多见见于于支支气气管管肺肺癌癌、支支原体肺炎等。原体肺炎等。4 4咯咯血血伴伴脓脓痰痰 多多见见于于支支气气管管扩扩张张、肺肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。5咯咯血血伴伴皮皮肤肤黏黏膜膜出出血血 可可见见于于血血液液病病、风湿病、流行性出血热等。风湿病、流行性出血热等。6 6咯咯血血伴伴杵杵状状指指 多多见见于于支支气气管管扩扩张张、肺脓肿、支气管肺癌等。肺脓肿、支气管肺癌等。7 7咯咯血血伴伴黄黄疸疸 须须注注意意钩钩端端螺螺旋旋体体病病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等肺炎球菌肺炎、肺栓塞等n n问诊要点：问诊要点：问诊要点：问诊要点：咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽FF发病性别与年龄发病性别与年龄FF咳嗽的程度与音色咳嗽的程度与音色FF咳嗽伴随症状咳嗽伴随症状咯血咯血咯血咯血FF发病年龄发病年龄FF咯血性状咯血性状FF伴随症状伴随症状FF个人史个人史三、呼吸困难三、呼吸困难(dyspnea)与发绀与发绀(cyanosis)n n概念概念呼吸困难呼吸困难：是指患者主观感到空气不足、呼是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。有呼吸频率、深度、节律的改变。发发绀绀：是是指指血血液液中中还还原原血血红红蛋蛋白白增增多多使使皮皮肤肤和和黏黏膜膜呈呈青青紫紫色色改改变变的的一一种种表表现现，也也可可称称紫紫绀绀。这这种种改改变变常常发发生生在在皮皮肤肤较较薄薄、色色素素较较少少和和毛毛细细血血管管较较丰丰富富的的部部位位，如口唇、指如口唇、指(趾趾)、甲床等。、甲床等。n n病因与分类病因与分类vv呼吸困难的原因呼吸困难的原因1 1呼吸系统疾病呼吸系统疾病气道阻塞气道阻塞肺部疾病肺部疾病胸壁、胸廓、胸膜腔疾病胸壁、胸廓、胸膜腔疾病神经肌肉疾病神经肌肉疾病膈运动障碍膈运动障碍2 2循环系统疾病循环系统疾病 ：心力衰竭、心包填塞：心力衰竭、心包填塞3 3中毒：中毒：COCO、有机磷、有机磷4 4神经精神性疾病：脑出血、脑水肿神经精神性疾病：脑出血、脑水肿5 5血液病：重度贫血血液病：重度贫血vv呼吸困难的分类呼吸困难的分类1 1肺源性呼吸困难：肺源性呼吸困难：(1)(1)吸气性：吸气性：三凹征三凹征 (2)(2)呼气性：呼气性：(3)(3)混合性混合性2 2心源性呼吸困难心源性呼吸困难3 3中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 4 4神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难5 5血源性呼吸困难血源性呼吸困难 vv发绀的原因及分类1 1血液中还原血红蛋白增加血液中还原血红蛋白增加(真性发绀真性发绀)1)1)中心性发绀：中心性发绀：2)2)周围性发绀：周围性发绀：3)3)混混合合性性发发绀绀：中中心心性性发发绀绀与与周周围围性性发发绀绀同同时存在。可见于心力衰竭等。时存在。可见于心力衰竭等。中心性发绀中心性发绀周围性发绀周围性发绀部部 位位全身性全身性肢体的末端与下垂部位肢体的末端与下垂部位皮肤温度皮肤温度温暖温暖冷冷原原 因因心、肺疾病心、肺疾病周围循环血流障碍周围循环血流障碍2 2血液中存在异常血红蛋白衍生物血液中存在异常血红蛋白衍生物 1)1)高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 2)2)先天性高铁血红蛋白血症先天性高铁血红蛋白血症 3)3)硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症vv 伴随症状伴随症状：呼吸困难呼吸困难1 1发发作作性性呼呼吸吸困困难难伴伴哮哮鸣鸣音音 多多见见于于支支气气管管哮哮喘喘、心心源源性性哮哮喘喘；突突发发性性重重度度呼呼吸吸困困难难见见于于急急性性喉喉水水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。2 2呼呼吸吸困困难难伴伴发发热热 多多见见于于肺肺炎炎、肺肺脓脓肿肿、肺肺结结核、胸膜炎、急性心包炎等。核、胸膜炎、急性心包炎等。3 3呼呼吸吸困困难难伴伴一一侧侧胸胸痛痛 见见于于大大叶叶性性肺肺炎炎、急急性性渗渗出出性性胸胸膜膜炎炎、肺肺栓栓塞塞、自自发发性性气气胸胸、急急性性心心肌肌梗死、支气管肺癌等。梗死、支气管肺癌等。4 4呼吸困难伴咳嗽、咳痰呼吸困难伴咳嗽、咳痰 见于慢性支气见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管扩张、肺脓肿等；伴大量泡沫痰可见于管扩张、肺脓肿等；伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰见于急性左有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。心衰竭。5 5呼吸困难伴意识障碍呼吸困难伴意识障碍 见于脑出血、脑见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等。脑病、急性中毒、休克型肺炎等。发绀发绀：1 1发绀伴呼吸困难发绀伴呼吸困难 常见于重症心肺疾病常见于重症心肺疾病及急性呼吸道梗阻、大量气胸等，及急性呼吸道梗阻、大量气胸等，2 2发绀伴杵状指发绀伴杵状指(趾趾)提示病程较长。主提示病程较长。主要见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺要见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。部疾病。3 3发绀伴意识障碍及衰竭发绀伴意识障碍及衰竭 主要见于某些主要见于某些药物或化学物质中毒、休克、急性肺部感药物或化学物质中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能衰竭等。染或急性心功能衰竭等。n n问诊要点问诊要点vv呼吸困难：呼吸困难：（1 1）发生的诱因发生的诱因 （2 2）发生的快与慢）发生的快与慢 （3 3）与活动、体位的关系）与活动、体位的关系 （4 4）伴随症状）伴随症状vv发绀发绀：（1 1）发病年龄与性别发病年龄与性别 （2 2）发绀部位及特点）发绀部位及特点 （3 3）发病诱因及病程）发病诱因及病程四、心悸四、心悸(palpitation)与胸痛与胸痛(chest pain)心悸：uu概念概念概念概念：是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。或者感到胸部紧张、压迫、撞击感。感。或者感到胸部紧张、压迫、撞击感。uu病因病因病因病因：心脏搏动增强、心律失常、心脏神经症心脏搏动增强、心律失常、心脏神经症u伴随症状伴随症状：1 1伴伴心心前前区区痛痛 见见于于冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性心心脏脏病病(如如心心绞绞痛痛、心心肌肌梗梗死死)、心心肌肌炎炎、心包炎、亦可见于心脏神经症等。心包炎、亦可见于心脏神经症等。2 2伴伴发发热热 见见于于急急性性传传染染病病、风风湿湿热热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。3 3伴伴晕晕厥厥或或抽抽搐搐 见见于于高高度度房房室室传传导导阻阻滞滞、心心室室颤颤动动或或阵阵发发性性室室性性心心动动过过速速、病态窦房结综合征等。病态窦房结综合征等。4 4伴伴贫贫血血 见见于于各各种种原原因因引引起起的的急急性性失失血血，此此时时常常有有虚虚汗汗、脉脉搏搏微微弱弱、血血压压下下降降或休克。或休克。5 5伴伴呼呼吸吸困困难难 见见于于急急性性心心肌肌梗梗死死、心心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。6 6伴消瘦及出汗伴消瘦及出汗 见于甲状腺功能亢进见于甲状腺功能亢进。n n问诊要点问诊要点 1 1发作诱因、时间、频率、病程。发作诱因、时间、频率、病程。2 2有有无无心心前前区区疼疼痛痛、发发热热、头头晕晕、头头痛痛、晕晕厥厥、抽抽搐搐、呼呼吸吸困困难难、消消瘦瘦及及多多汗汗、失失眠眠、焦虑等相关症状。焦虑等相关症状。3 3有有无无心心脏脏病病、内内分分泌泌疾疾病病、贫贫血血性性疾疾病病、神经症等病史。神经症等病史。4 4有有无无嗜嗜好好浓浓茶茶、咖咖啡啡、烟烟酒酒情情况况，有有无无精神刺激史。精神刺激史。胸痛：uu概念概念概念概念：由于胸部疾病或其他部位疾病引起的一由于胸部疾病或其他部位疾病引起的一种胸部疼痛的感觉。种胸部疼痛的感觉。痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。病病情轻重程度不完全一致。uu病因病因病因病因：1 1、心血管系统疾病：冠心病、心瓣膜病、心血管系统疾病：冠心病、心瓣膜病2 2、胸壁或呼吸系统疾病：炎症、胸壁或呼吸系统疾病：炎症3 3、纵膈疾病：炎症、肿瘤等、纵膈疾病：炎症、肿瘤等u伴随症状：伴随症状：1 1胸胸痛痛伴伴有有咳咳嗽嗽、咳咳痰痰和和(或或)发发热热 常常见于气管、支气管和肺部疾病。见于气管、支气管和肺部疾病。2 2胸胸痛痛伴伴呼呼吸吸困困难难 常常提提示示病病变变累累及及范范围围较较大大，如如大大叶叶性性肺肺炎炎、自自发发性性气气胸胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。渗出性胸膜炎和肺栓塞等。3 3胸胸痛痛伴伴咯咯血血 主主要要见见于于肺肺栓栓塞塞、支支气气管管肺癌。肺癌。4 4胸胸痛痛伴伴苍苍白白、大大汗汗、血血压压下下降降或或休休克克 多多见见于于心心肌肌梗梗死死、夹夹层层动动脉脉瘤瘤、大大块块肺肺栓栓塞。塞。5 5胸胸痛痛伴伴吞吞咽咽困困难难 多多提提示示食食管管疾疾病病，如反流性如反流性 食管炎等。食管炎等。n问诊要点问诊要点1 1一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。因、加重与缓解的方式。2 2胸痛表现包括胸痛部位、性质、程度、胸痛表现包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛。持续时间及其有无放射痛。3 3伴随症状包括呼吸、心血管、消化系统伴随症状包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度。及其他各系统症状和程度。五、呕血(hematemesis)便血(hematochezia)呕血(hematemesis)n n概概概概念念念念：是是上上上上消消消消化化化化道道道道疾疾病病(指指屈屈氏氏韧韧带带以以上上的的消消化化道道，包包括括食食管管、胃胃、十十二二指指肠肠、肝肝、胆胆、胰胰疾疾病病)或或全全身身性性疾疾病病所所致致的的上上消消化化道道出出血血，血血液液经经口口腔腔呕呕出出。常常伴伴有有黑黑便便，严严重重时时可可有有急性周围循环衰竭的表现。急性周围循环衰竭的表现。n n病因：1 1、食管疾病、食管疾病2 2、胃及十二指肠疾病、胃及十二指肠疾病3 3、其他：白血病、血友病、肝胆管疾病、其他：白血病、血友病、肝胆管疾病、尿毒症、败血症、血管病变等尿毒症、败血症、血管病变等鉴别：咯血鉴别：咯血咯血咯血呕血呕血病因病因肺结核、肺癌、支扩等肺结核、肺癌、支扩等消化性溃疡、肝硬化、胃癌等消化性溃疡、肝硬化、胃癌等出血前症状出血前症状喉痒、胸闷、咳嗽等喉痒、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式出血方式咯出咯出呕出、可为喷射状呕出、可为喷射状出血的血色出血的血色鲜红色鲜红色暗红色、咖啡色、鲜红色暗红色、咖啡色、鲜红色血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便无无柏油样黑便，呕血停止后仍持续柏油样黑便，呕血停止后仍持续数日数日出血后痰的性状出血后痰的性状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰n伴随症状：伴随症状：1 1上上腹腹痛痛 中中青青年年人人，慢慢性性反反复复发发作作的的上上腹腹痛痛，具具有有一一定定周周期期性性与与节节律律性性，多多为为消消化化性性溃溃疡疡；中中老老年年人人，慢慢性性上上腹腹痛痛，疼疼痛痛无无明明显显规规律律性性并并伴伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。2 2肝肝脾脾肿肿大大 脾脾肿肿大大，皮皮肤肤有有蜘蜘蛛蛛痣痣、肝肝掌掌、腹腹壁壁静静脉脉曲曲张张或或有有腹腹水水，化化验验有有肝肝功功能能异异常常，提提示示肝肝硬硬化化门门脉脉高高压压；肝肝区区疼疼痛痛、肝肝大大、质质地地坚坚硬硬、表表面面凹凹凸凸不不平平或或有有结结节节，血血清清甲甲胎胎蛋蛋白白(AFP)(AFP)阳阳性性者多为肝癌。者多为肝癌。3 3黄疸黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起；黄痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。旋体病等。4 4皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血 常与血液疾病及凝血常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。功能障碍性疾病有关。5 5其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂。意食管贲门黏膜撕裂。6 6头头晕、黑矇、口渴、冷汗晕、黑矇、口渴、冷汗 提示血容量提示血容量不足。上述症状于出血早期可随体位变动不足。上述症状于出血早期可随体位变动(如由卧位变坐、立位时如由卧位变坐、立位时)而发生。伴有肠而发生。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。鸣、黑便者，提示有活动性出血。n n问诊要点问诊要点 1 1确定是否为呕血确定是否为呕血 应注意排除口腔、应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。鼻咽部出血和咯血。2 2呕血的诱因呕血的诱因 有否饮食不节、大量饮酒、有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史。毒物或特殊药物摄入史。3 3呕血的颜色呕血的颜色 可帮助推测出血的部位可帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血或出血量大出血速和速度，如食管病变出血或出血量大出血速度快者多为鲜红或暗红色；胃内病变或出血度快者多为鲜红或暗红色；胃内病变或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色样。量小、出血速度慢者多