宫颈上皮内瘤变.ppt

宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变（CIN）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程，常发生于2535岁妇女。CIN具有两种不同结局：一是病变（低级别CIN）自然消退；二是（高级别CIN）具有癌变潜能，可能发展为浸润癌。及时治疗高级别病变，是预防宫颈癌的有效措施。一、病因及发病机制一、病因及发病机制流行病学调查发现CIN和宫颈癌与HPV感染、吸烟、性生活过早（16岁）、性传播疾病、经济状况低下、口服避孕药和免疫抑制相关。1.人乳头瘤病毒感染人乳头瘤病毒感染90%CIN和99%以上宫颈癌组织发现有高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染。其中70%与HPV16和18型有关.青春期子宫颈发育尚未成熟，对致癌物较敏感，当HPV感染持续存在时，在吸烟、使用避孕药、性传播疾病等因素作用下，可诱发宫颈上皮内瘤变（CIN）。2.2.宫颈组织学特性宫颈组织学特性宫颈上皮由宫颈阴道部鳞状上皮和颈管柱状上皮组成。（宫颈阴道部鳞状上皮）：由深至浅可分为基底带、中间带及浅表带3个带。基底带由基底细胞和旁基底细胞组成。基底细胞为储备细胞，无细胞增殖表现，在某些因素刺激下也可以增生成为不典型鳞状细胞或分化为成熟鳞状细胞。(宫颈管柱状上皮)：柱状上皮为分化良好细胞，具有分化或增殖能力，通常在病理切片中见不到。(转化区)也称为移行带，为宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部，称为鳞-柱状交接部或鳞-柱交接。鳞-柱状交接部又分为原始鳞-柱状交接部和生理鳞一柱状交接部（图30-1）。胎儿期来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向上生长，至宫颈外口与官颈管柱状上皮相邻，胎儿期来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向上生长，至宫颈外口与官颈管柱状上皮相邻，形成原始鳞形成原始鳞-柱状交接部。青春期后，在雌激素作用下宫颈发育增大，宫颈管黏膜组柱状交接部。青春期后，在雌激素作用下宫颈发育增大，宫颈管黏膜组织外移，即官颈管柱状上皮及其下的间质成分到达宫颈阴道部，使原始鳞织外移，即官颈管柱状上皮及其下的间质成分到达宫颈阴道部，使原始鳞-柱状交接柱状交接部外移。原始鳞部外移。原始鳞-柱状交接部的内侧覆盖的宫颈管单层柱状上皮菲薄，其下间质透出柱状交接部的内侧覆盖的宫颈管单层柱状上皮菲薄，其下间质透出呈红色，外观呈细颗粒状的红色区，称为柱状上皮异位。由于肉眼观似糜烂，过去呈红色，外观呈细颗粒状的红色区，称为柱状上皮异位。由于肉眼观似糜烂，过去称为宫颈糜烂，实际上并非真性糜烂；此后，称为宫颈糜烂，实际上并非真性糜烂；此后，在阴道酸性环境或致病菌作用下，外移的柱状上在阴道酸性环境或致病菌作用下，外移的柱状上皮由原始鳞皮由原始鳞-柱状交接部的内侧向宫颈口方向逐渐柱状交接部的内侧向宫颈口方向逐渐被鳞状上皮替代，形成新的鳞被鳞状上皮替代，形成新的鳞-柱状交接部，即生柱状交接部，即生理鳞理鳞-柱状交接部。原始鳞柱状交接部。原始鳞-柱状交接部和生理鳞柱状交接部和生理鳞-柱状交接部之间的区域，称为转化区。宫颈腺囊柱状交接部之间的区域，称为转化区。宫颈腺囊肿可作为辨认转化区的一个标志。绝经后雌激素肿可作为辨认转化区的一个标志。绝经后雌激素水平下降，宫颈萎缩，原始鳞一柱状交接部退回水平下降，宫颈萎缩，原始鳞一柱状交接部退回至宫颈管内至宫颈管内。转化区表面被覆的柱状上皮被鳞状上皮替代的机制有：转化区表面被覆的柱状上皮被鳞状上皮替代的机制有：1.鳞状上皮化生鳞状上皮化生：化生的鳞状上皮偶可分化为成熟的角化细胞，但为未成熟鳞状细胞，也无核深染、异型或异常分裂象。化生的鳞状上皮不同于宫颈阴道部的正常鳞状上皮，镜检时见到两者间的分界线；又不同于不典型增生，因而不应混淆。2.鳞状上皮化：鳞状上皮化：转化区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激相对不敏感，但未成熟的化生鳞状上皮却代谢活跃，在一些物质如精子及HPV等的刺激下，发生细胞分化不良、排列紊乱、细胞核异常，最后形成CIN。二分类二分类宫颈上皮内瘤变分为3级：级：即轻度不典型增生。级：即中度不典型增生。级：即重度不典型增生和原位癌。病变细胞几乎或全部占据上皮全层。三临床表现三临床表现无特殊症状。偶有阴道排液增多。或在性生活或妇检后发生接触性出血。检查见宫颈可光滑，或子宫颈糜烂样表现，未见明显病灶。四诊断四诊断1.宫颈细胞学检查宫颈细胞学检查是CIN及早期宫颈癌筛查基本方法，可发现早期病变，但有一定的漏诊率及误诊率，炎症也可导致宫颈鳞状上皮不典型改变，应抗感染治疗36个月后重复检查。筛查应在性生活开始3年后开始或21岁以后，每13年定期复查。过去国内采用巴氏5级分类法。目前国外普遍采用TBS分类系统。2.高危型高危型HPV-DNA检测检测当细胞学为意义不明的不典型鳞状细胞者，需行高危型HPV-DNA检测。若高危型阳性者行阴道镜。若高危型HPV-DNA阴性者12个月后行宫颈细胞学检查。3.3.阴道镜检查阴道镜检查若细胞学检查见意义不明不典型鳞状上皮细胞并高危HPV分型阳性或低度鳞状上皮内病变（LSIL）或以上者，应作阴道镜。4.4.宫颈活检宫颈活检是确诊CIN或宫颈癌的金标准。选择在宫颈转化区3、6、9、12点处活检，或在阴道镜碘试验不染色区取材以提高确诊率。若想了解宫颈管的病变情况，应刮取官颈管内组织取材作病理学检查。五治疗五治疗 1.CIN1.CIN60%CINI会自然消退，若细胞学检查为低度上皮内瘤变可随访。随访过程中病变发展或持续存在2年，应进行治疗。若为高度鳞状上皮内病变应治疗，阴道镜满意可行冷冻治疗；阴道镜不满意，推荐子宫颈锥切术。2.CIN和和CIN约20%CIN会发展为原位癌，5%发展为浸润癌，故所有的CIN和CIN均需要治疗。阴道镜满意的CIN可用物理治疗或子宫颈锥切术；阴道镜不满意的CIN和CIN行宫颈锥切术，包括LEEP和冷刀锥切术。经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求的CIN可行全子宫切除术。妊娠合并CIN妊娠期因雌激素增高，转化去基底细胞出现不典型增生改变，且孕期免疫功能低下，易患HPV感染，一般妊娠期CIN仅观察，产后复查再处理。