妊娠期高血压疾病的规范化诊治.ppt

1妊娠期高血压疾病的规范化诊治妊娠期高血压疾病的规范化诊治河北省人民医院河北省人民医院Hebei General HospitalHebei General Hospital郭艺芳郭艺芳Guo,YifangGuo,Yifang2妊娠期高血压疾病血压管理妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识中国专家共识 l顾问：刘力生、赵连友顾问：刘力生、赵连友l主席：孙宁玲、李南方、祝之明、杨慧霞主席：孙宁玲、李南方、祝之明、杨慧霞l执笔专家：郭艺芳、陈源源执笔专家：郭艺芳、陈源源l共识专家组成员（按姓氏拼音排序）共识专家组成员（按姓氏拼音排序）陈鲁原陈鲁原 陈源源陈源源 初少莉初少莉 党爱民党爱民 郭艺芳郭艺芳 郝玉明郝玉明 华华 琦琦 姜一农姜一农 李南方李南方 刘刘 蔚蔚 孙宁玲孙宁玲 孙孙 瑜瑜 孙跃民孙跃民 陶陶 军军 王王 浩浩 吴海英吴海英 谢良地谢良地 严晓伟严晓伟 杨慧霞杨慧霞 张维忠张维忠 中华高血压杂志中华高血压杂志 2012年11期3妊娠期高血压疾病分类妊娠期高血压疾病分类美国妇产科学会分类法美国妇产科学会分类法（1 1）慢性高血压）慢性高血压（2 2）妊娠高血压）妊娠高血压（3 3）子痫前期与子痫）子痫前期与子痫（4 4）慢性高血压并发子痫前期与子痫）慢性高血压并发子痫前期与子痫 4l妊娠前或孕龄妊娠前或孕龄2020周前出现收缩压周前出现收缩压140mmHg140mmHg和和/或或舒张压舒张压90mmHg90mmHg，或产后，或产后1212周后血压仍不能恢复周后血压仍不能恢复正常正常l轻度高血压轻度高血压：140-159mmHg/90-99mmHg140-159mmHg/90-99mmHgl重度高血压重度高血压：160/100mmHg160/100mmHg，或未达此值但已，或未达此值但已并发高血压相关性靶器官损害并发高血压相关性靶器官损害慢性高血压慢性高血压5妊娠高血压妊娠高血压l妊娠妊娠2020周后首次出现的高血压周后首次出现的高血压l尿蛋白阴性，产后尿蛋白阴性，产后1212周内血压逐渐恢复正常周内血压逐渐恢复正常l可能会进展为子痫前期可能会进展为子痫前期l部分可能进展为原发性高血压部分可能进展为原发性高血压l晚期产后高血压：妊娠期血压正常，产后几周晚期产后高血压：妊娠期血压正常，产后几周或几个月时出现高血压或几个月时出现高血压。具有自限性，血压多。具有自限性，血压多于产后于产后1 1年内恢复正常。若产后血压持续增高，年内恢复正常。若产后血压持续增高，可诊断为慢性高血压可诊断为慢性高血压6l轻度子痫前期轻度子痫前期：妊：妊2020周以后首次出现周以后首次出现Bp140/90 Bp140/90 mmHg,mmHg,尿蛋白尿蛋白 300mg/24hr300mg/24hr或（或（+），），可伴有可伴有上腹部不适，头痛等症状上腹部不适，头痛等症状l 重度子痫前期重度子痫前期：Bp160/110mmHgBp160/110mmHg，尿蛋白，尿蛋白 2.0g/24hr2.0g/24hr或或(+),(+),血肌酐血肌酐106106mol/l,mol/l,血小板血小板10010010109 9/L/L，血，血LDHLDH、ALTALT或或ASTAST上升，持续头痛或上升，持续头痛或视觉障碍，持续性上腹部不适视觉障碍，持续性上腹部不适l 子痫子痫：子痫前期孕妇抽搐而不能用其他原因解释：子痫前期孕妇抽搐而不能用其他原因解释子痫前期与子痫子痫前期与子痫71.1.妊娠妊娠2020周前无蛋白尿的高血压患者，新周前无蛋白尿的高血压患者，新近发现蛋白尿近发现蛋白尿300300mg/24hmg/24h2.2.妊娠妊娠2020周前有高血压和蛋白尿的患者，周前有高血压和蛋白尿的患者，突然发生蛋白尿加剧或血压升高或血小突然发生蛋白尿加剧或血压升高或血小板板10010010109 9/L/L慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期8降压目标及时机降压目标及时机 l妊娠期最佳血压目标值尚无一致意见妊娠期最佳血压目标值尚无一致意见 l短期降压治疗短期降压治疗能否改善轻度高血压孕妇的预后能否改善轻度高血压孕妇的预后，以及，以及是否会对胎儿产生不良影响尚不清楚是否会对胎儿产生不良影响尚不清楚 l不论应用何种降压药物使平均动脉压过度降低，不论应用何种降压药物使平均动脉压过度降低，均可均可能导致胎儿发育异常能导致胎儿发育异常 l妊娠前已接受降压药物治疗的孕妇应将血压控制在适妊娠前已接受降压药物治疗的孕妇应将血压控制在适当水平，避免因血压过低而增加胎儿畸形的风险当水平，避免因血压过低而增加胎儿畸形的风险l对于对于轻度高血压孕妇（血压轻度高血压孕妇（血压160/100mmHg）可密切观）可密切观察，暂不应用降压药物治疗察，暂不应用降压药物治疗l血压血压160/100mmHg或出现靶器官受损时应考虑药物治或出现靶器官受损时应考虑药物治疗疗 9降压药物的选择降压药物的选择 l甲基多巴甲基多巴：首选首选。不影响胎盘及胎儿血流动力学，但。不影响胎盘及胎儿血流动力学，但降压作用较弱，降压作用较弱，常需联合其他药物降压常需联合其他药物降压l拉贝洛尔拉贝洛尔：可首选可首选。兼有。兼有/受体阻滞剂作用，受体阻滞剂作用，降压作降压作用显著且副作用较少用显著且副作用较少l美托洛尔缓释剂美托洛尔缓释剂：也可选用也可选用。选择性。选择性1受体阻滞剂受体阻滞剂l普萘洛尔普萘洛尔：不宜选用不宜选用。非选择性。非选择性受体阻滞剂，可导致受体阻滞剂，可导致早产、胎儿宫内发育迟缓、新生儿呼吸暂停早产、胎儿宫内发育迟缓、新生儿呼吸暂停l阿替洛尔阿替洛尔：不宜选用不宜选用。影响胎儿血流动力学状态而导。影响胎儿血流动力学状态而导致妊娠早期胎儿宫内发育迟缓致妊娠早期胎儿宫内发育迟缓10l硝苯地平硝苯地平：妊娠早中期服用不会对胎儿产生不妊娠早中期服用不会对胎儿产生不良影响。良影响。降压作用迅速，可能因反射性增高交降压作用迅速，可能因反射性增高交感神经系统兴奋性而增加心血管事件，感神经系统兴奋性而增加心血管事件，不建议不建议舌下含化舌下含化l其他钙拮抗剂（氨氯地平、地尔硫卓、维拉帕其他钙拮抗剂（氨氯地平、地尔硫卓、维拉帕米）：米）：对胎儿的安全性仍有待论证，但对胎儿的安全性仍有待论证，但目前尚目前尚无关于此类药物导致胎儿畸形的报道无关于此类药物导致胎儿畸形的报道l临产孕妇服用钙通道阻滞剂可能会影响子宫收临产孕妇服用钙通道阻滞剂可能会影响子宫收缩，在临床应用时需要注意缩，在临床应用时需要注意 降压药物的选择降压药物的选择 11l利尿剂利尿剂：争议较大争议较大。利尿剂可使子痫前期孕妇血容量不足，。利尿剂可使子痫前期孕妇血容量不足，导致胎儿畸形及电解质紊乱。但荟萃分析显示利尿剂并导致胎儿畸形及电解质紊乱。但荟萃分析显示利尿剂并不会对胎儿产生不利影响，并可使孕妇获益。建议不会对胎儿产生不利影响，并可使孕妇获益。建议妊娠前已服用利尿剂者继续应用，如并发子痫前期应停妊娠前已服用利尿剂者继续应用，如并发子痫前期应停止服用止服用 lRASIRASI（ACEIACEI、ARBARB、直接肾素抑制剂）、直接肾素抑制剂）：绝对禁用绝对禁用。可导。可导致早期妊娠妇女胎盘血流灌注下降，以及羊水过少、胎致早期妊娠妇女胎盘血流灌注下降，以及羊水过少、胎儿宫内生长迟缓、肾功能衰竭、低出生体重、心血管畸儿宫内生长迟缓、肾功能衰竭、低出生体重、心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂、自发性流产，并导致妊娠形、多指趾畸形、尿道下裂、自发性流产，并导致妊娠中晚期妇女出现肾功能不全、羊水过少、胎儿肺发育不中晚期妇女出现肾功能不全、羊水过少、胎儿肺发育不全、颅骨面骨发育不全、心血管畸形等全、颅骨面骨发育不全、心血管畸形等 降压药物的选择降压药物的选择 12l肼屈嗪肼屈嗪：静脉注射或肌肉注射，最常用于恶性：静脉注射或肌肉注射，最常用于恶性高血压的治疗高血压的治疗l拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平、美托洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平、美托洛尔、或甲基多巴的静脉剂型或甲基多巴的静脉剂型：可选用。：可选用。尼卡地平降尼卡地平降压作用显著，静脉应用时应从小剂量开始，避压作用显著，静脉应用时应从小剂量开始，避免引起低血压反应免引起低血压反应l硝普钠硝普钠：可增加胎儿氰化物中毒风险，：可增加胎儿氰化物中毒风险，除非其除非其他药物疗效不佳时不建议使用他药物疗效不佳时不建议使用 降压药物的选择降压药物的选择 13l目前目前没有任何一种降压药物是绝对安全没有任何一种降压药物是绝对安全的的，均可能对母婴产生潜在危害，均可能对母婴产生潜在危害l为妊娠期高血压患者选择药物时应权衡为妊娠期高血压患者选择药物时应权衡利弊利弊l正确的监测和治疗，配合生活方式和饮正确的监测和治疗，配合生活方式和饮食习惯调整有助于改善孕妇及胎儿预后食习惯调整有助于改善孕妇及胎儿预后降压药物的选择降压药物的选择 14子痫前期和子痫：降压治疗子痫前期和子痫：降压治疗l降压治疗的目的：降压治疗的目的：延长孕龄，努力保证胎儿成熟延长孕龄，努力保证胎儿成熟l降压治疗目标值尚无一致意见。相对于一般高血压降压治疗目标值尚无一致意见。相对于一般高血压患者，妊娠期患者患者，妊娠期患者启动药物治疗的血压界值要更高启动药物治疗的血压界值要更高l宽松降压策略有助于延长孕龄宽松降压策略有助于延长孕龄，但可增加新生儿呼，但可增加新生儿呼吸窘迫综合征、孕妇严重高血压及产前住院的风险吸窘迫综合征、孕妇严重高血压及产前住院的风险l尚无确凿证据表明降压治疗可改善轻度子痫前期患尚无确凿证据表明降压治疗可改善轻度子痫前期患者预后。激进的降压治疗不能改善患者预后，反而者预后。激进的降压治疗不能改善患者预后，反而可能增加早产风险可能增加早产风险 15l血压轻度升高者密切观察，不宜积极降压药物治疗血压轻度升高者密切观察，不宜积极降压药物治疗l严重高血压可增加脑出血发生率，需要及时控制严重高血压可增加脑出血发生率，需要及时控制l血压血压160/110mmHg160/110mmHg时应启动降压药物治疗，使血时应启动降压药物治疗，使血压维持在压维持在140-155/90-105mmHg140-155/90-105mmHg的范围的范围子痫前期和子痫：降压治疗子痫前期和子痫：降压治疗16l重度子痫前期重度子痫前期患者血压急剧升高时，可患者血压急剧升高时，可静脉应用拉贝洛尔及肼屈嗪静脉应用拉贝洛尔及肼屈嗪l对于距预产期时间较长的重度子痫前期对于距预产期时间较长的重度子痫前期患者可采取期待疗法，并患者可采取期待疗法，并口服拉贝洛尔口服拉贝洛尔或硝苯地平控制血压或硝苯地平控制血压 子痫前期和子痫：降压治疗子痫前期和子痫：降压治疗17l肼屈嗪肼屈嗪：口服：口服10-20mg10-20mg，2-32-3次次/日。日。静脉滴注：静脉滴注：40mg+5%40mg+5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml静滴。用药维持舒张压在静滴。用药维持舒张压在90-100mmHg90-100mmHg为宜。为宜。严重器质性心脏病者禁用严重器质性心脏病者禁用l硝苯地平硝苯地平：口服：口服10mg10mg，3-43-4次次/日，日，2424小时量不超过小时量不超过60mg60mgl拉贝洛尔拉贝洛尔：50mg+5%50mg+5%葡萄糖液静脉滴注，待血压稳定后改葡萄糖液静脉滴注，待血压稳定后改为口服为口服100mg100mg，2 2次次/日日l硝普钠硝普钠：用法为：用法为50mg+10%50mg+10%葡萄糖液葡萄糖液1000ml1000ml，缓慢静脉滴注。，缓慢静脉滴注。用药期间严密监测血压及心率。其代谢产物对胎儿有毒性用药期间严密监测血压及心率。其代谢产物对胎儿有毒性作用，作用，不宜于妊娠期使用不宜于妊娠期使用子痫前期和子痫：降压治疗子痫前期和子痫：降压治疗18子痫前期和子痫：硫酸镁的应用子痫前期和子痫：硫酸镁的应用 l子痫前期子痫前期-子痫的首选解痉药物子痫的首选解痉药物l在预防抽搐发作及再发，降低孕妇死亡在预防抽搐发作及再发，降低孕妇死亡率方面优于镇静药物，还可降低胎盘早率方面优于镇静药物，还可降低胎盘早剥的发生率剥的发生率l轻度子痫前期患者抽搐发生率较低，是轻度子痫前期患者抽搐发生率较低，是否可因预防性应用硫酸镁而获益尚存在否可因预防性应用硫酸镁而获益尚存在争议争议19用药方案：用药方案：静脉给药静脉给药:首次负荷剂量首次负荷剂量25%25%硫酸镁硫酸镁20ml+25%20ml+25%葡萄糖葡萄糖液液 20ml20ml缓慢静脉注入（不少于缓慢静脉注入（不少于1010分钟），继以分钟），继以 25%25%硫酸镁硫酸镁60ml+10%60ml+10%葡萄糖液葡萄糖液1000ml1000ml静脉滴注静脉滴注 ,滴滴速速1-2g/h1-2g/h为宜，最快不超过为宜，最快不超过2g2g，每日用量，每日用量25-30g25-30g 臀肌深部注射臀肌深部注射：25%25%硫酸镁硫酸镁20ml+2%20ml+2%利多卡因利多卡因2ml2ml每日每日1 1一一2 2次次,监测血镁监测血镁与血压以及呼吸功能与血压以及呼吸功能子痫前期和子痫：硫酸镁的应用子痫前期和子痫：硫酸镁的应用 谢谢 谢！谢！