医院制度、规程等制定规范.doc

西 安 曲 江 妇 产 医 院

文件名称：医院制度、规程等制定规范
文件号：YB-A-001
制定部门：院办
修订年限：三年一次
版本号：1.0
页数：7/7
发行日期：2014-11-06
修订日期：__/__/__
已修订次数：0次

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3. 文件名称：医院制度、规程等制定规范
4. 文件号：YB-A-001
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6. 制定部门：院办
7. 修订年限：三年一次
8. 版本号：1.0
9. 页数：7/7
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11. 发行日期：2014-11-06
12. 修订日期：__/__/__
13. 已修订次数：0次
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15. 编写：殷菲
16. 审核：宋少鹏
17. 批准：赵三纯
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目的
为有效规范全院各项制度、规程的制定及修改，特制订本规范。
20. 范围
凡属全院的文件、制度、管理办法及资料等均适用。
21. 定义
21.1 文件：各部门或科室业务相关的法规、文件。
21.2 资料：凡书信、公文、签呈、合同书、协议书、任命、表单等。
21.3 参考资料：各文件所依据的国家或各级政府的政策、法规。
21.4 表单：因各级文件所产生的表单。
21.5 文件管理：文件与数据遇有制定、修订时，各部门或科室文件管理人员应及时予以公布，以保持最新版的文件与数据。对于过时或废止的文件与数据应同时予以移除。
22. 职责
22.1 文件与数据的拟订、审核、颁布职责部门或科室规定如下：
文件类别代码
适用范围
拟定人
审核人
批准人
院级文件（A）
全院/部门
部门人员
部门主任
分管副院长
院长
科级文件（B）
科室
科室人员
部门主任
分管副院长
23. 标准
23.1 文件制定、修订、废止规定
23.1.1 文件制定规定（见附件一）：
各项文件依据本部门或科室组织任务与管理运作需求，由各职能部门或科室依规定使用标准格式拟订文件内容，送相关责任人审核，文件若在审核阶段出现修改意见，须送回原拟定的部门或科室修改，然后再审核，批准颁发。院级文件批准后由医院办公室保管、执行，并下放至各部门、科室，以便全院员工熟悉、了解，科级文件批准后，由各科室保管、执行，相应职能部门备份、留存（电子档），以便对照文件督查各科室执行情况。
23.1.2 文件修订规定（见附件一）：
文件若须修改、增订时，应由拟定部门或科室提出修改申请，送责任主管审核，批准后发放。各级文件修改完成后，各级自行更换版本号（文件号不变）。
23.1.3 文件废止规定（见附件二）：
文件因到期或业务变更而废止时，由拟定部门提出申请，经责任主管审
核后废止。经废止的文件编码不再重复使用。
23.2 文件类别：
23.2.1 院级文件（A）:依医院发展状况及政策所产生的制度及办法，名为管理办法、组织章程、组织架构、规章制度等；
23.2.2 科级文件（B）:各科室培训科室人员完成一件工作的具体步骤及注意事项；命名为制度、手册、细则、标准、方法、流程等。
23.3 文件编码方法
23.3.1 院办负责将所有的医院管理文件和资料统一分类、编号，并负责文件的保存、发放。编码方法如下：
文件号： XX-Y-001（XX表示文件制定部门/科室代码，Y指文件类别代码，001表示文件的流水号。
23.4 文件版面及格式
23.4.1 版面一律采用A4纸纵向打印（包括表格）。
23.4.2 页边距为：左右各为2cm，上下各为2.5cm。
23.4.3 页眉格式：页眉包括医院名称、文件名称、文件号、定制部门、修订年限、版本号、页数、发行日期、修订日期及已修订次数，字体为：黑体，五号，左方放置医院LOGO（按院部文件固定格式套用）。
23.4.4 页脚格式：页脚包括编写者、审核者和批准者。
23.4.5 文件的版本号
23.4.5.1 第一次编写发布的文件版本号为l.0版本，文件作小的修改后，按修改的次数依次分别为l.1；1.2；1.3；……。
23.4.5.2 文件作大的修改（程序发生根本改变）或l0次小修改后；版本号升级为2.0: 以后依次类推。
23.4.6 正文字体：宋体，小四，行距固定值18镑。
24. 流程
24.1 文件制定、修订流程（见附件一）
6.1.1各科应依据实际工作情况制定及撰写文件，内容包括：目的、适用范围、定义、职责、标准、流程、表单及相关文件。
6.1.2制定的内容需符合国家或地区的法律法规。
6.1.3制定的内容要有佐证资料并符合科室现况。
6.1.4依据文件内容制定流程图。
6.1.5文件通过审批后，相关人员需依据流程操作。在文件内容已不符合医院发展的要求时，需再次修订。
24.2 文件废止流程（见附件二）
6.2.1因业务变动或不符合现状的文件，由执行部门提出废止。
6.2.2经主管部门审核、批准后收回废止文件并将废止原因和日期予以公告。
6.2.3主管部门需将废止文件留存一份归档（包括纸质及电子版），以备日后查阅。
25. 表单
25.1 文件废止审批表（见附件三）
26. 相关文件
26.1 各部门、科室代码一览表（见附件四）

附件一：文件制定、修订流程

公告
批准实施
审核
修订
收集资料
制定文件

销毁
网页移除
审核
批准
到保存期限需报废
文件收回
附件二：文件废止流程

文件废止

公告

附件三：文件废止审批表

西安曲江妇产医院文件废止审批表
文件名称

文件号

制定部门

版本号

内容摘要

编写人

审核人

批准人

附件四：西安曲江妇产医院各部门、科室代码一览表

行政部门代号
部门
代号
部门
代号
院办
YB
营销部
YX
财务部
CW
物流中心
WL
客服部
KF
后勤部
HQ
人事部
RS
质控办
ZK
感控办
GK

医疗组代号
科室
代号
科室
代号
医务科
YW
产一科
CY
妇科
FK
产二科
CE
放射科
FS
药剂科
YJ
检验科
JY
麻醉科
MZ
功能科
GN
中医科
ZY
门急诊（医生）
MJY
新生儿科
XSK
护理组代号
科室
代号
科室
代号
护理部
HL
供应室
GY
麻醉后观察室
MZG
手术室
SS
产科病区
CKQ
产房
CF
妇科病区
FKQ
新生儿病区
XSQ
VIP病区
VIP
门急诊（护士）
MJH

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文件名称：医院制度、规程等制定规范
文件号：YB-A-001

制定部门：院办
修订年限：三年一次
版本号：1.0
页数：7/7

发行日期：2014-11-06
修订日期：__/__/__
已修订次数：0次

编写：殷菲
审核：宋少鹏
批准：赵三纯

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编写：殷菲
审核：宋少鹏
批准：赵三纯