前---列---腺---炎.ppt

前列腺炎前列腺炎(qin li xin yn)诊疗现状与诊疗现状与进展进展 The Progress of Diagnosis and Treatment of Prostatitis厦门长庚医院泌尿外科 第一页，共六十二页。概概 述述n前列腺形似栗子，位于膀胱前列腺形似栗子，位于膀胱及盆底之间，是男性最大的及盆底之间，是男性最大的附性腺器官附性腺器官n其大小与重量随年龄其大小与重量随年龄(ninlng)的增长面变化：小儿前列腺的增长面变化：小儿前列腺小，腺组织不发达；随着青小，腺组织不发达；随着青春期的到来，前列腺逐渐发春期的到来，前列腺逐渐发育成熟育成熟第二页，共六十二页。第三页，共六十二页。第四页，共六十二页。生理功能前列腺有着多方面的生理功能构成了部分的尿道构成了部分的尿道(niodo)壁，壁，包括尿道内括约肌包括尿道内括约肌最大的附属性腺最大的附属性腺,男性生殖功能具有特殊的作用男性生殖功能具有特殊的作用外分泌功能外分泌功能:前列腺液前列腺液,是精液的重要组成部分是精液的重要组成部分第五页，共六十二页。前列腺液的成分前列腺液的成分(chng fn)及其作及其作用用在正常情况下，前列腺液是一种乳白色的稀薄液体，呈弱酸性。在正常情况下，前列腺液是一种乳白色的稀薄液体，呈弱酸性。是精液的重要组成成分。是精液的重要组成成分。前列腺液中含有丰富的物质：如钠、钙、锌、镁、氯等无机物，前列腺液中含有丰富的物质：如钠、钙、锌、镁、氯等无机物，精液素、精胺素、胨等有机物，酸性磷酸酶、蛋白水解酶、纤维精液素、精胺素、胨等有机物，酸性磷酸酶、蛋白水解酶、纤维蛋白酶等酶类物质以及许多卵磷脂小体。蛋白酶等酶类物质以及许多卵磷脂小体。这些物质不仅为精子的生存提供能量这些物质不仅为精子的生存提供能量(nngling)(nngling)，也为精子的活动创造条，也为精子的活动创造条件。还有一种称为件。还有一种称为“液化因子液化因子”的酶类物质可以促使精液的液化，而的酶类物质可以促使精液的液化，而更有利于精子的活动。更有利于精子的活动。第六页，共六十二页。前列腺的结构前列腺的结构(jigu)解剖学上把前列腺分为五个解剖学上把前列腺分为五个叶，即前、中、后及两个叶，即前、中、后及两个侧叶。前列腺组织可分为侧叶。前列腺组织可分为中央中央(zhngyng)带、移行带及带、移行带及外周带；移行带好发前列外周带；移行带好发前列腺增生，周边带好发前列腺增生，周边带好发前列腺癌。腺癌。第七页，共六十二页。前列腺周围前列腺周围(zhuwi)组织脏器组织脏器前列腺的解剖位置十分前列腺的解剖位置十分重要，与周围组织器重要，与周围组织器官关系密切，这也是官关系密切，这也是其患病后产生其患病后产生(chnshng)(chnshng)临床症状的重临床症状的重要基础要基础第八页，共六十二页。前列腺炎(qin li xin yn)的概念 n急性前列腺炎(qin li xin yn)前列腺的急性感染兴疾病，有明显的下尿路感染症状及畏寒，发烧，肌肉酸疼。n慢性前列腺炎 前列腺在病原体或（和）某些非感染因素作用下，出现的以骨盆区域疼痛或不适排尿异常等症状为特征的一组疾病第九页，共六十二页。发病率发病率 前列腺炎为50岁以下男性最常见的泌尿外科疾病(jbng)。人群发病率为5%8.8%（Moon 等，1997）。Stamey(1980)认为约有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎；前列腺炎约占泌尿外科门诊病人的25%，其中50%为新发病例。第十页，共六十二页。临床(lnchun)分类第十一页，共六十二页。一、前列腺炎一、前列腺炎(qin li xin yn)传统分类传统分类急性(jxng)细菌性前列腺炎（acutebacterialprostatitis,ABP）前列腺炎(qinlixinyn)(prostatitis)慢性细菌性前列腺炎（chronicbacterialprostatitis,CBP)慢性非细菌性前列腺炎（nonorabacterialprostatitis,NBP)前列腺痛（prostatodynia,Pdy)第十二页，共六十二页。其缺点缺点为“非细菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法过于笼统，且未包括(boku)一类临床上常见的“静默性前列腺炎（静默性前列腺炎（silent prostatitis)”，即无任何临床症状,前列腺活检提示前列腺炎的存在，E.P.S细菌培养可为阳性。第十三页，共六十二页。二、NIH新分类(fn li)系统 1995年，美国国家(guji)健康研究院（National Institute of Health,NIH)首先提出新的前列腺炎分类方法，即NIH分类系统。该方法于1998年获国际前列腺炎协作组（International Prostatitis Collaborative Network,IPCN)认可。第十四页，共六十二页。NIH前列腺炎前列腺炎(qin li xin yn)分类系统分类系统 类型名称特征急性细菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎症慢性细菌性前列腺炎（CBP）复发性尿路感染/前列腺慢性感染性炎症慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征（CPPS）盆区疼痛和不适/各种排尿和性功能异常/无明显感染迹象A炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中可见多量的WBCB非炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中WBC正常无症状炎性前列腺炎（AIP）活检/EPS/VB3呈炎性表现，但无临床症状CPPS,chronicpelvicpainsyndrome;AIP,asymptomaticinflammatoryprostatitis第十五页，共六十二页。评评 价价 90年代有关研究发现一些“前列腺炎”的症状可能与前列腺本身并无关系(gun x)，进一步的神经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激惹引起的以疼痛为主要表现的综合征，称之为盆底痛综合征（盆底痛综合征（CPPS）。这是NIH新分类方法最主要的贡献之一。第十六页，共六十二页。病因学病因学第十七页，共六十二页。一、急性(jxng)细菌性前列腺炎（ABP）为血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性(jxng)炎症，主要致病菌常为淋球菌、金葡菌以及大肠杆菌等。第十八页，共六十二页。二、慢性二、慢性(mn xng)细菌性前列腺细菌性前列腺炎炎 由前列腺慢性复发性细菌感染引起的前列腺慢性炎症，常有慢性尿路感染病史。常见(chn jin)致病菌为：大肠杆菌属、沙门氏菌属、克雷白菌属等。第十九页，共六十二页。1.大肠杆菌属，65%80%2.假单胞铜绿(tngl)杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属，10%15%3.其它，5%25%第二十页，共六十二页。三、慢性三、慢性(mn xng)非细菌性前列腺非细菌性前列腺炎炎/慢性慢性(mn xng)盆底痛综合征盆底痛综合征（CPPS）v A 炎性CPPS 膀胱颈功能失调导致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化学性炎症(ynzhng)，尿流动力学常提示尿道闭合内压升高；第二十一页，共六十二页。q此外，盆壁紧张性肌痛，致痛性免疫因子如激肽、白三烯的作用，精神-神经(shnjng)-疼痛环路的建立等都可能与CPPS的症状有关。第二十二页，共六十二页。UDS异常(ychng)（尿道闭合压升高等）排尿(pinio)异常脊髓(jsu)疼痛大脑皮层盆底痉挛P尿液返流CPPS-神经神经-肌肉环路的建立肌肉环路的建立第二十三页，共六十二页。vB非炎性CPPS可能与前列腺本身并无关系，缺乏E.P.S及尿流动力学改变，完全为一种盆壁、会阴(huyn)神经肌肉功能紊乱。第二十四页，共六十二页。肾上腺素能刺激(cj)增强功能性尿道(niodo)梗阻神 经肌 肉(jru)因素疼痛及排尿困难等临床表现无症状慢性前列腺炎尿道高张力前列腺内尿液返流化 学性 前列 腺炎症细菌感染免疫反应慢性前列腺炎多因素发病机制图解慢性前列腺炎多因素发病机制图解局部因素（如：炎症等）全身因素（如：紧张、心理因素、全身植物神经功能失调等）第二十五页，共六十二页。慢慢 性性 前前 列列 腺腺 炎炎 的症状的症状(zhngzhung)n慢性前列腺炎的症状五花八门，有些症状，如慢性前列腺炎的症状五花八门，有些症状，如n腰痛容易与骨科疾病相混淆腰痛容易与骨科疾病相混淆(hnxio)(hnxio)；另一些症状；另一些症状如直如直n肠坠胀容易与肛肠疾病相混淆；而腹股沟、睾肠坠胀容易与肛肠疾病相混淆；而腹股沟、睾n丸不适又容易与阴囊内的病变相混淆。丸不适又容易与阴囊内的病变相混淆。第二十六页，共六十二页。常见常见(chn jin)(chn jin)症症状状n下腹、会阴、肛门坠胀感，腰酸胀感，下腹、会阴、肛门坠胀感，腰酸胀感，尿道外口滴白。尿道外口滴白。n排尿不适、尿频、尿急。排尿不适、尿频、尿急。n尿道烧灼感、尿道痒感、尿道疼痛。尿道烧灼感、尿道痒感、尿道疼痛。n失眠、乏力、烦闷失眠、乏力、烦闷(fnmn)(fnmn)、沮丧。、沮丧。第二十七页，共六十二页。精神(jngshn)心理因素与慢性前列腺炎研究表明(biomng)：经久不愈的前列腺炎患者一半以上存在显著的精神心理因素和人格特征改变如：焦虑、压抑、疑病症、和癔病，甚至自杀倾向。这些病症可引起非自主神经功能紊乱，造成后尿道神经肌肉功能失调，导致骨盆区域疼痛及排尿功能失调。第二十八页，共六十二页。精神(jngshn)心理因素与慢性前列腺炎n消除精神紧张可使慢性前列腺炎的症状缓解或痊愈。n但还不清楚精神心理改变是直接原因(yunyn)还是继发表现。第二十九页，共六十二页。四、无症状炎性前列腺炎四、无症状炎性前列腺炎(qin li xin yn)病因(bngyn)不明，目前相关研究较少。第三十页，共六十二页。诊 断第三十一页，共六十二页。一、急性一、急性(jxng)细菌性前列腺炎细菌性前列腺炎（ABP）局部症状(zhngzhung)明显，如排尿困难、尿频、会阴部疼痛、一般急性感染症状(zhngzhung)如发热、寒战、白细胞升高等；第三十二页，共六十二页。DRE前列腺触痛(chtn)明显；经直肠前列腺B超（TRUS）可发现肿大的前列腺或前列腺脓肿。总之，ABP由于临床表现较为典型，诊断较易。第三十三页，共六十二页。二、慢性二、慢性(mn xng)前列腺炎前列腺炎 除了ABP以外，其它类型的前列腺炎（慢性前列腺炎）由于症状、体征较为(jio wi)近似、模糊，单凭临床症状难以将其分类或确诊。第三十四页，共六十二页。1991美国国家卫生研究院（NIH）推出慢性前慢性前列腺炎症状评分列腺炎症状评分（NIH-chronicprostatitissymptomindex,NIH-CPSI）。经临床验证，可较好地指导慢性前列腺炎的临床诊治和科研。这个评分系统可分为三个部分：疼痛、疼痛、排尿排尿(pi nio)异常异常和对生活质对生活质量的影响量的影响。第三十五页，共六十二页。慢性前列腺炎(qin li xin yn)诊断分类 慢性前列腺炎(qin li xin yn)综合征的存在 只能提示可能存在前列腺炎(qin li xin yn)，但不能进行明确分类。若要进一步做到分类诊断，则须进行相关实验室检查。第三十六页，共六十二页。1.E.P.S（expressed prostatic secretion)镜检 高倍视野（400）下E.P.S中白细胞计数白细胞计数超过10个或15个，或可见多个吞噬(tnsh)有脂质小体的巨噬细胞存在常提示前列腺炎症的存在。常同时伴有脂质小体的减少脂质小体的减少。第三十七页，共六十二页。前列腺液检查(jinch)na的WBC增高(znggo)，b的WBC正常nE盆底痛中WBC增多不表示有细菌感染存在nWBC的多少与症状的程度、治疗方法和估计预后均无关。第三十八页，共六十二页。2.Meares-Stamey 实验(shyn)（四杯实验(shyn)）这个实验(shyn)可较准确地区分CBP和NBP，曾被誉为诊断慢性细菌性前列腺炎的“金标准”。第三十九页，共六十二页。VB1:初段尿10ml;VB2:中段(zhndun)尿10ml;(尿量达200ml时；：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。Meares-Stamey实验（四杯实验）第四十页，共六十二页。评 价 仅在和VB3中发现白细胞或/和细菌(xjn)培养呈阳性，可高度提示慢性细菌(xjn)性前列腺炎，具有较为准确的定位诊断作用，可较好地区分CBP（）和NBP（）以及A和 B。第四十一页，共六十二页。3.细菌(xjn)培养 E.P.S或VB3中培养出致病菌（尤其革兰氏阴性菌）是诊断细菌性前列腺炎较为(jio wi)可靠的证据。第四十二页，共六十二页。4.经直肠前列腺超声经直肠前列腺超声（transrectal ultrasound of the prostate,TRUSP)在诊断慢性(mn xng)前列腺炎中的作用 TRUS 诊断前列腺疾病最为有效的超声手段。具有价廉、方便、迅速等优点(yudin)。对比分辨率优于CT和MRI。可在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检。第四十三页，共六十二页。CPS的TRUS声像所见 弥漫或孤立的前列腺结石（不均一、散在的强回声区）尿道周围低回声区 腺体内部低回声区 前列腺包膜不光整、腺体周围血管丛紊乱 单/双侧精囊异常第四十四页，共六十二页。第三届第三届IPCN大会推荐的大会推荐的CPPS诊断诊断(zhndun)规范规范（Washington,2000）诊诊断断方方法法必 须病史*；体检（DRE等）；尿常规及培养次 选四杯或二杯实验；NIH-CPSI；尿流率；残余尿测定；尿细胞学（尤其反复镜下血尿时）；可 选精液常规及培养；尿道分泌物涂片及培养；尿流动力学（包括视频及EMG）；膀胱镜检；TRUS；盆部CT、MRI；PSA*盆区（外生殖器、下腹及会阴）疼痛或不适(bsh)在过去6个月内3个月第四十五页，共六十二页。治治疗疗第四十六页，共六十二页。一、急性(jxng)细菌性前列腺炎（）在中段尿培养及药敏实验的基础上，选用针对敏感(mngn)致病菌的抗生素治疗。若致病菌未明时，宜首选氟喹诺酮类（如诺氟沙星、氧氟沙星等）。第四十七页，共六十二页。慢性慢性(mn xng)前列腺炎治前列腺炎治 疗疗 原原 则则慢性前列腺炎无明确的进展慢性前列腺炎无明确的进展(jnzhn)性，不足以威性，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有的前胁患者的生命和重要器官功能，并非所有的前列腺炎均需治疗。列腺炎均需治疗。慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量，疗效评价应以症善排尿症状和提高生活质量，疗效评价应以症状改善为主。状改善为主。第四十八页，共六十二页。慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高(tgo)生活质量。疗效评价应以症状改善为主。CUA2007前列腺炎诊断治疗指南前列腺炎诊断治疗指南第四十九页，共六十二页。二、慢性二、慢性(mn xng)前列腺炎（前列腺炎（、）1.慢性细菌性前列腺炎（慢性细菌性前列腺炎（）选用针对选用针对(zhndu)敏感菌、且易穿透前列腺敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗CBP的基础。的基础。磺胺类磺胺类和和氟喹诺酮类氟喹诺酮类药物常作为首选。第五十页，共六十二页。其他还可应用一些缓解症状的药物缓解症状的药物，如镇痛剂、非甾体类抗炎药物如双氯灭痛（经直肠给药途径可取得更好的疗效，并可降低(jingd)副作用）、1-受体阻制剂、镇静剂等；也可用一些理疗方法理疗方法，如前列腺按摩、前列腺微波治疗等。第五十一页，共六十二页。2.慢性慢性(mn xng)非细菌性前列腺炎（非细菌性前列腺炎（）对于NBP，早期可短期短期(dun q)试用试用抗生素治疗，若无明显疗效，可改用其他缓解症状的药物。不可过度依赖抗生素不可过度依赖抗生素治疗。第五十二页，共六十二页。v 炎性炎性CPPS（A）可选治疗药物）可选治疗药物(yow)及措施及措施n1-受体阻制剂/或合用(hyng)抗菌药物（合用(hyng)疗程在6周以上，1-受体阻制剂疗程至少应在12周以上）n植物制剂n别嘌呤醇（降低尿酸水平，减少尿液返流的刺激）n非甾体类抗炎药物 双氯灭痛栓，环氧化酶-2（COX2）抑制剂等n镇静剂n理疗（前列腺按摩，经尿道微波治疗等）n肌松肌（氯唑沙宗）n心理治疗n生物反馈治疗第五十三页，共六十二页。v 非炎性非炎性CPPS（B）可选治疗药物）可选治疗药物(yow)及措施及措施n肌松剂（氯唑沙宗等）n镇痛剂 非甾体类抗炎药、环氧合酶2（COX2）抑制剂n 1-受体阻制剂(zhj)n缓解精神压力n生物反馈治疗第五十四页，共六十二页。n型和型和型型n一般治疗一般治疗健康教育、心理和行为辅导有积极健康教育、心理和行为辅导有积极(jj)作用。作用。慢性前列腺炎患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；避免慢性前列腺炎患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼。憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼。热水坐浴有助于缓解疼痛症状。热水坐浴有助于缓解疼痛症状。第五十五页，共六十二页。CPPSCPPS的非药物的非药物(yow)(yow)治治疗疗生物反馈及盆底训练生物反馈及盆底训练原理原理：盆底肌肉最大的收缩可诱发最大的舒张,缓解盆壁紧张性肌痛和下尿路症状。（最早曾用于女性尿失禁）方法方法(fngf)：提肛训练；脉冲电、磁刺激。应用应用：用于顽固性CPPS，可使33%的患者缓解症状（Nadler,Urology,2002；YeZQ,AsianJAndrol,2003)第五十六页，共六十二页。型和型和型的其他治疗型的其他治疗 前列腺按摩前列腺按摩 生物反馈治疗生物反馈治疗 热疗热疗 前列腺注射前列腺注射(zhsh)(zhsh)治疗治疗/经尿道前列腺灌注治疗尚经尿道前列腺灌注治疗尚 缺乏循证医学缺乏循证医学证据证据 第五十七页，共六十二页。3.无症状细菌性前列腺炎无症状细菌性前列腺炎(qin li xin yn)一般不需治疗，除非伴有男性不育或 准备进行(jnxng)腔内检查和操作。第五十八页，共六十二页。前前 列列 腺腺 炎炎 的的 治治 愈愈 的的 标标 准准临床上前列腺炎治愈的标准有以下几点临床上前列腺炎治愈的标准有以下几点1、自觉症状消失。、自觉症状消失。2、直肠指诊前列腺正常或改善。、直肠指诊前列腺正常或改善。3、定位分段尿检查正常。、定位分段尿检查正常。4、前列腺涂片染色、前列腺涂片染色(rns)正常，细菌培养阴性。正常，细菌培养阴性。根据以上几点标准判定前列腺炎是否治愈，才能为何时停止用药根据以上几点标准判定前列腺炎是否治愈，才能为何时停止用药提供一个科学的依据。提供一个科学的依据。第五十九页，共六十二页。有关慢性(mn xng)前列腺炎的几个问题 有关抗生素的应用有关抗生素的应用 短期、试用、无效立即停用。其它微生物（衣原体、衣原体）与其它微生物（衣原体、衣原体）与CPPS的关系的关系 存在争论，.大多数临床实验不支持其为CPPS病因，可在免疫学检测基础上短期试用大环内酯类抗生素。A和和B的区别的区别 白细胞作为唯一鉴别标准的局限性（与症状的严重程度无明显相关）。细胞因子（前列环素E2、白介素-1、肿瘤坏死因子-）的诊断(zhndun)作用。第六十页，共六十二页。有关慢性前列腺炎的几个(j)问题n目前没有充分证据表明 前列腺炎会癌变。n部分前列腺炎患者伴有性欲(xngy)减退、勃起功能障碍、早泄等性功能障碍的症状。但没有证据表明本病直接造成性功能障碍。n部分前列腺炎患者可有精液参数异常，第六十一页，共六十二页。内容(nirng)总结前列腺炎诊疗现状与进展 The Progress of Diagnosis and Treatment of Prostatitis。前列腺组织可分为中央带、移行带及外周带。移行带好发前列腺增生，周边带好发前列腺癌。经临床验证，可较好地指导慢性前列腺炎的临床诊治和科研(k yn)。Meares-Stamey 实验（四杯实验）。*盆区（外生殖器、下腹及会阴）疼痛或不适在过去6个月内3个月。型和型第六十二页，共六十二页。