资源描述
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附件1
医师定期考核机构信息登记表
机构名称
安顺堂中西医诊所
机
构
性
质
□医疗机构
医疗机构执业许可证号码PDY11062237021217D2132
□预防、保健机构
中华人民共和国组织机构代码证号码L1395404-1
□医疗卫生行业、学术组织
社会团体法人登记证号码
机构地址
崂山区中韩街道王家村社区
法人代表
赵学鹏
联系电话
13665429221
邮政编码
266101
机
构
一
般
情
况
提 交
材 料
目 录
(附后)
1.医师定期考核机构信息登记表;
2.医疗机构执业许可证,中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件;
3.拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历;
4.医师定期考核工作制度和具体实施方案;
5.省级卫生行政部门规定的其他材料。
单 位
意 见
法人代表(签字): 单位(盖章)
年 月 日
机 构
主 管
部 门
意 见
年 月 日(盖章)
卫 生
行 政
部 门
意 见
年 月 日(盖章)
注:1.此表一式2份,一份审批后由本单位存档,一份由卫生行政部门存档。
2.机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。
附件2
医师定期考核管理工作组织机构组建情况表
表(一)
市级卫生行政部门名称
市级考核机构名称
考核类别
所负责考核的医师所在机构名单
表(二)
设区市名称
县(市、区)
县级考核机构名称
考核类别
所负责考核的医师所在机构名单
附件3
医师定期考核表(一般程序)
考核年度:
姓名
性别
出生年月
年 月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年 月
医师资格证书编码
取得时间
年 月
医师执业证书编码
取得时间
年 月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□ 不合格□
完成工作质量
合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□ 不合格□
执业机构评定意见:
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见:
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
业
务
水
平
测
评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□省级卫生行政部门规定的其他形式
结论 合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
考核结果
考核结论
合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
备注
注:1.在选定的□内打“∨”。
2. 考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件4
医师定期考核表(简易程序)
考核年度:
姓名
性别
出生年月
年 月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年 月
医师资格证书编码
取得时间
年 月
医师执业证书编码
取得时间
年 月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名: 年 月 日
执业机构评定意见:
同意□ 不同意□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□ 不合格□
完成工作质量
合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□ 不合格□
执业机构评定意见:
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见:
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
个
人
述
职
本人签名: 年 月 日
执业机构评定意见:
同意□ 不同意□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:
同意□ 不同意□
考核结果
考核结论
合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
备注
注:1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件5
北仑区第二周期医师定期考核人员申报表
医师执业注册所在机构(盖章): 填表人:
联系电话: 传真: 年 月 日
序号
姓名
性别
注册年度
医师执业证书编号
类别
专业
考核结果
学分是否达标
工作成绩
职业道德
注:本表填写一式二份,考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
附件6
北仑区第二周期医师定期考核工作流程图
执业(助理)医师
2008年12月31日之后注册时间不足两年222008.12.312008.12.30
注册时间两年及以上
通过住院医师规范化培训或晋升上一级专业技术职务考试的
下一周期
培训后再考核合格者,本周期内不得评优和晋升
培训后再考核不合格者,由区卫生局注销注册
区医考办确认结果
对考核结果有异议,可以在规定时间内申请复核
业务水平(必要时增加2010版心肺复苏理论实践考核)
医师定期考核每两年为一个周期。每个周期的医师考核应在本周期第二季度的5月底以前完成。新录用医学毕业生,待其取得医师资格执业满两年后开始考核;录用已取得医师资格的人员,需原注册卫生行政部门考核机构提供定期考核合格证明或未考核证明。
不合格
合格
工作成绩
职业道德
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