病历质量PDCA.doc

西安市第五医院 陕西省中西医结合医院
病历质量持续改进记录（PDCA）
项目名称
规范风湿免疫科七病区住院病历书写
问题陈述
针对病历质控发现的共性缺陷，如：病案首页缺项、病历大段复制粘帖、未按时书写、科室质控不严等。借助电子病历的特有功能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，
预期目标
到2016-11-31日全院病历质量明显提高，甲级率≧95％。
项目责任人
李贵安
组员：左红宁、陈鸿筠、王爽、肖文娟、师幕、汤校绒、孙珊珊。
P根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）
1、 原因分析：
从人、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响住院病历
书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图。
人：
住院医师：低年资住院医师病历书写基本功较弱，致使病历内涵不足；住院病人多，各病区床位使用率均在115%以上，管床医师相对少，有的医师管床15张，工作量较大；责任心不强，大段粘帖后未能及时修改补充。
上级医师：主任（副主任）医师除门诊、收病人、查房确定治疗方案外，很少有时间审核病历书写，只签字；多年基本脱离病历书写工作，对《病历书写基本规范》的细节要求掌握较少，理解不足。
质控医师：均兼职，除管床书写病历外基本无闲时间一一质控科室病历质量，“住院病历质量评价表”流于形式。
程序（电子病历系统）：
信息化尚处在初级阶段，病历系统存在大段粘帖问题、缺项问题。
系统缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。
病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统一模板。
环境：
医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。
2、 确定主因
程序因素
从鱼骨图中可以得出，影响病历书写规范与质量的原因有：低年资医师书写，高年资医师极少检查；模板量多质量不齐，未统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳，如下图：
环境因素

模板多质量不齐不扎实

病历书写不规范
电脑不够不实

检查制度落实不够
复制黏贴管不到位

质控不到位
经验欠缺

制度

人

D

分阶段实施内容
起始时间
责任人
实施措施
2016年9月份
李贵安
参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训，注重病历质量重点的培训。
2016年10月份
陈鸿筠
1． 根据2016-3至2011-8月质控科病历质量扣分的相关数据及扣分关键点，作为质控监控点和改进重点，
2． 将病历书写扣分在10分以上的部分进行梳理，下科室面对面进行沟通。
2016年11月份
陈鸿筠
左红宁.
王 爽
1． 建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显减少大段复制不修改问题
2． 模板在使用过程中不断完善，齐全项目，减少漏洞，更进一部提高病历书写质量。
3． 针对病历中易犯错误的地方，如“首次病程录中存在与大病历大段粘帖，未精简”问题，在首次病程录的模板上加“请简化现病史”的提醒；在入院1，2天书写病程记录需要检查、影像结果，加上“提取报告、结果及加以分析”的提醒等。
4． 参考其它医院优秀模板，如北大医院知情同意书等，取长补短，进一步提高模板质量。
2016年12月起
陈鸿筠

1． 每月评选病历质量书写优胜者和差者，将被扣的奖金将给获胜者。
2． 科务会上汇报每周病历质量检查情况及拟改进内容，并紧跟医院质控工作，做好相关培训、学习，分析仍然存在的问题，群策群力，提出改进建议并落实。
3． 随机抽查质控：由科主任、质控科进行不定期抽查，重点在病历及时性上、关键扣分点上，并在科务会上公布。
评估改进效果C
李贵安
本科住院病历书写质量甲级率从2016年8月份的93％，提高达到2016年12月的95％以上。
标准化和项目分享A

通过项目改进，建立了风七住院病历标准化书写规范：
1． 建立结构化通用高质量模板；
2． 定期、不定期抽查质控，并在科务会上反馈，进一步提高病历书写质量。
遗留问题有待进一步解决：
通过改进，本次已基本达到项目目标，但与院部下达的各项相关要求仍有很大差距，特别是病历书写及时性等方面，项目组成员认为，下一阶段重点在提高病历书写及时性等方面，作为下一个PDCA改进项目。
资料保存
表单记录
本科及质控部门检查、评价表单复印件（原件在医教科）
会议记录

PPT文档
√

其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落