非煤矿矿山企业安全生产许可证变更申请书.doc

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非煤矿矿山企业

安 全 生 产 许 可 证

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变 更 申 请 书

申请单位
取证单位
联 系 人
联系电话
填写日期

国家安全生产监督管理总局制样
填 写 说 明

一、 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证变更手续。
二、 申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
三、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。
四、 申请书表格“申请单位”、“取证单位”栏内相关内容填写变更后的信息。
五、 申请书表格“变更事项”栏，只填写取证单位变更的事项。

申
请
单
位
名 称

地 址

邮政编码

从业人数

专职安全管理人员数量

工商注册号

登记日期

登记机关

经济类型

法定代表人

办公室电话

移动电话

安全负责人

办公室电话

移动电话

取
证
单
位
名 称

地 址

邮政编码

单位类型

主要负责人

办公室电话

移动电话

安全负责人

办公室电话

移动电话

从业人数

专职安全管理人员数量

原安全生
产许可证
发证机关

许可范围

证 号

有 效 期

变
更
事
项
项目 内容
变更前
变更后
单位名称

主要负责人

单位地址

经济类型

许可范围

取证单位意见

主要负责人（签字盖章）
年 月 日
申请单位意见

法定代表人（签字盖章）
年 月 日
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