重症医学科质量与安全管理工作计划.doc

XX市人民医院重症医学科
XX年度医疗质量与安全管理小组工作计划
为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：
一、 强化思想认识，持续发展
科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月进行科室质控检查，使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，保证医疗质量及医疗安全，促进科室持续发展。
二、明确科室医疗、安全主要工作指标，努力完成
1、完成医疗、护理、感控质量管理等各项考核指标，各项质量指标达标，无丙级病历
2、关键性医疗制度执行率100%
3、医疗护理零差错及零事故
4、基药使用比例≥12.1%
5、合理使用药物，抗菌药物使用率住院≤95%，门诊≤4.72%；抗菌药物使用强度≤140.39%；一类手术切口抗菌药物预防使用率≤50%；住院患者治疗用抗菌药物微生物送检率≥30%
6、完成药品、医疗器械（耗材）和输血不良反应监测和上报工作，报告率100%
7、法定传染病病例、死亡病例、慢性病和食源性疾病及时报告率100%
8、主动报告医疗（安全）不良事件，科室按1例/人.年
9、药占比≤44.93%
10.平均住院床日≤16.7天
11.认真及时书写医疗文件，住院病历甲级率≥90%，处方合格率≥98%
12、卫技人员三基培训考核合格率100%，医护人员100%掌握徒手心肺复苏技术
13、入院诊断与出院诊断符合率≥95%，手术前后诊断符合率≥95%，医院感染发生率≤8%，漏报率≤10%，急救物品完好率100%
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，严格执行疑难危重病例讨论制度、会诊制度、多学科联合查房制度、交接班制度、危急值处理制度、输血制度等。加强对各项规范、制度的学习与培训、考核工作。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，根据每次检查结果进行整改，以达到持续改进的目的。
2、落实病历检查制度，突出重点
检查重点如下：
（1）“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。
（2） 对住院>30天的患者，检查有无科内大查房记录，核查有无评价记录。
（3）输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。
（4）落实病情评估制度
（5）合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。
（6）病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。 疑难病历、 死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。
（7）归档病历的及时性。
五、定期召开质管小组会议，及时反馈、总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落