放射科2015年度质控总结.doc

放射影像科2015年质控总结

本年度质控小组共进行质控活动12次，主要针对图像质量、报告单书写质量、技师对操作规范的掌握应用、机器设备的维护保养等进行检查和质控，X线诊断符合率及CT/MR诊断符合率也将纳入统计分析范围。召开质控小组会议12次，并对存在的问题提出整改意见。具体内容如下：
1、抽取DR272301-272400，DR272401-272500，DR272501-272551X线片，检查X线片图像质量，分析影响因素。
2、随机抽取X线诊断报告单100份（DR273901—DR274000），检查报告单一般项目书写、征象描述和诊断意见等内容
3、现场跟踪检查胸片摄影操作规范；
4、检查急诊X线照片质量，片号DR313101-DR313200，检查X线片图像质量并分析影响因素；
5、检查设备维护和保养情况；
6、召开科室质量管理与安全小组会议12次；
一、 主要质控指标完成情况
大型X线机照片检查阳性率：58.3%，
大型X线机照片检查甲片率：47.7%，
大型X线机检查诊断符合率：74.2%，
MRI检查阳性率：96.7%，
MRI检查诊断符合率：93.75%。
CT 检查阳性率：91.7%，
CT检查诊断符合率：85.75%。

二、质控指标完成情况分析（重点图像质量、诊断符合率）
（一）各项工作量完成情况

设备名称
检查数
部位数
AGFA CR
289
548
GE MR
2714
2893
东芝CT
25023
28499
东芝ULTIMAX
280
280
东芝工作站
121
142
体检DR
15238
16095
西门子DSA
1
1
西门子易优DR
195
230
通用电气DR
84
92
总计
43945
48780

（二）图像质量评价
1）、整体影响因素统计：
影响因素
门诊
急诊
北院
技师摆位不正
37.30%
26.70%
0
病人不配合导致体位不正
20.50%
21.70%
65.90%
体外有阳性异物
4.80%
1.70%
2.27%
体外有半透光异物
22.90%
18.30%
9.09%
照片对比度差
7.23%
8.30%
0
照片有污染划损
0
21.70%
11.36%
照片有运动伪影
1.20%
0
11.36%
照片标志与被照肢体重叠
2.41%
0
0
报告医师评片不准确
3.61%
1.70%
0
2) 、我科门急诊、住院图像甲片率分别为：59.9%、40.0%。

总之：甲片率较低的原因
1） 、住院病人甲片率较低，影响了整体甲片率。
2） 、技师责任心不强，摆位不正，占门诊非甲片因素37.3%。
3） 、病人不配合造成的体位不正，北院所占比例较大，考虑为小儿胸片肩胛骨因素影响。
4） 、半透光异物占22.9%，是影响甲片率的第二大原因。
三）、改进措施：
1） 、加强技师责任心，甲片率与绩效挂钩，加大奖惩力度。
2） 、小儿胸片评价标准去除肩胛骨影响因素。
3） 、照片时尽量去除衣物。
（三）、诊断符合率评价
一）、质控指标完成情况
大型X线机检查诊断符合率与诊断不符合对照：

CT/MRI检查诊断符合率与诊断不符合对照：

二）、诊断不符合原因分析：
大型X线机检查诊断符合率分析：本月共随访普放37例住院病历，其中2例出院时尚未确诊（要求出院），4例未随访到结果，在随访到结果的31例病历中，23例X线诊断与手术后诊断符合，诊断符合率为74.2%；误诊8例，其中5例为MR检查，3例为泌尿系造影。
1） 、误诊体现在MRI、泌尿系造影检查上。
2） 、医生因素：对疾病的认识及经验不足。
3） 、设备因素：不适合或检查不充分，该做进一步检查的一定要做全，IVP效果不理想时建议改作CTU检查。
4）、疾病的不典型因素。
三）、改进措施：
1）、对MR要加强认识，进一步掌握其影像表现，应与B超、临床紧密结合；典型者可以考虑诊断某种疾病。
2）、阅片时要遵循一定的顺序，全面观察，防范漏诊；必要时进一步检查，提高诊断符合率。
（四）、质控活动改进措施：
一）、加强技术操作规范、报告书写规范、危急值管理制度、设备管理、放射防护及安全管理相关知识的学习及执行情况的监督检查，提高全体职工的执行力，养成规范工作的自觉性和习惯。
二）、医务部检查存在问题进行追踪：
1）、《放射诊疗许可证》《辐射安全许可证》法人已经更正；
2）、检查结果上传到PACS无具体时间，无法与报告单时间确定2小时内发报告的问题，经核实，登记时间不代表患者检查时间，以S上传PACS时间为准进行发报告时刻的追踪；
3）、科室人员基本信息已重新归档、整理。
三、2016年放射影像科质控计划：
1、 针对2015年度质控检查出现问题的整改情况进行追踪检查；
2、 组织学习医院核心制度；
3、 组织学习科室诊疗指南；
4、 组织学习消防安全知识；
5、 组织学习院级应知应会；
6、 检查X线、CT/MRI申请单、报告单质量；
7、 对X线图像质量进行评价，制定个人甲片率与绩效挂钩实施方案；
8、 每月召开质控科室质控小组会议2次；
9、 组织科室业务讲座不低于12次；
10、 组织科室疑难病例讨论12次。
11、 为迎接三甲评审做好安排，确保不丢分，争取好成绩。
2016-2-5其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落