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四川省中医医院等级评审申请书.doc

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A1—1编制总床位数___张,实际开放___张 A1—2建筑设施 A1—2—1医院占地面积_________ (M2) A1—2—2医院建筑总面积________ (M2) A1—2—2—1业务用房建筑总面积_____(M2) A1—2—2—1—1门诊建筑面积______ (M2) A1—2—2—1—2住院建筑面积______ (M2) A1—2—2—2辅助用房建筑面积______(M2) A1—2—2—3生活用房建筑面积______(M2) A1—2—3每床建筑面积_________ (M2) A1—2—4病房每床净使用面积______ (M2) A2任务 A2—1医疗任务 A2—1—1服务范围 A2—1—1—1医院所在市(县、区)人口数____(人) A2—1—2就诊病人疾病构成 A2—1—2—1急诊病人前十位疾病构成(顺位) A2—1—2—1—1 (疾病名称)_________ 占急诊总人数的____% A2—1—2—1—2 (疾病名称)_________ 占急诊总人数的____% A2—1—2—1—3 (疾病名称)_________ 占急诊总人数的____% A2—1—2—1—4 (疾病名称)_________ 占急诊总人数的____% A2—1—2—1—5 (疾病名称)_________ 占急诊总人数的____% A2—1—2—1—6 (疾病名称)_________ 占急诊总人数的____% A2—1—2—1—7 (疾病名称)_________ 占急诊总人数的____% A2—1—2—1—8 (疾病名称)_________ 占急诊总人数的____% A2—1—2—1—9 (疾病名称)_________ 占急诊总人数的____% A2—1—2—1—10 (疾病名称)_________占急诊总人数的____% A2—1—2—2住院病人前十位疾病构成(顺位) A2—1—2—2—1 (疾病名称)__________占出院总人数的____% A2—1—2—2—2 (疾病名称)__________占出院总人数的____% A2—1—2—2—3 (疾病名称)__________占出院总人数的____% A2—1—2—2—4 (疾病名称)__________占出院总人数的____% A2—1—2—2—5 (疾病名称)__________占出院总人数的____% A2—1—2—2—6 (疾病名称)__________占出院总人数的____% A2—1—2—2—7 (疾病名称)__________占出院总人数的____% A2—1—2—2—8 (疾病名称)__________占出院总人数的____% A2—1—2—2—9 (疾病名称)__________占出院总人数的____% A2—1—2—2—10 (疾病名称)_________ 占出院总人数的____% A2—1—3住院病人前五位死亡原因构成(顺位) A2—1—3—1 (死亡原因)__________ 占死亡总人数的____% A2—1—3—2 (死亡原因)__________ 占死亡总人数的____% A2—1—3—3 (死亡原因)__________ 占死亡总人数的____% A2—1—3—4 (死亡原因)__________ 占死亡总人数的____% A2—1—3—5 (死亡原因)__________ 占死亡总人数的____% A2—2教学任务 有 □ 无 □ A2—2—1接受进修人数______人 A2—2—2接受临床实习人数_______人 A3 医院领导 A3—1院级领导班子人数 正、副院长___人,书记、副书记___人 A3—2院长 姓名_____ 性别______ 年龄____ 文化程度_____ 专业______ 职称______ 参加本专业工作时间_______ 任现职年限___年 从事管理工作年限___年 A3—3其他院级领导按以下要求另附名单 姓名_____ 性别_____ 年龄____ 文化程度____ 专业______ 职称______ 参加本专业工作时间_______ 任现职年限___年 从事管理工作年限___年 A4组织机构及科室设置 A4—1 职能机构 机构名称______工作人员数______人 机构名称______工作人员数______人 机构名称______工作人员数______人 机构名称______工作人员数______人 机构名称______工作人员数______人 机构名称______工作人员数______人 机构名称______工作人员数______人 机构名称______工作人员数______人 机构名称______工作人员数______人 机构名称______工作人员数______人 机构名称______工作人员数______人 机构名称______工作人员数______人 A4—2临床科室(中医专科医院按实际开设科室填写) A4—2—1内科 有□ 无 □ 床位数___张 占总床位数__% A4—2—2外科 有□ 无 □ 床位数___张 占总床位数__% A4—2—3妇产科 有□ 无 □ 床位数___张 占总床位数__% A4—2—4儿科 有□ 无 □ 床位数___张 占总床位数__% A4—2—5眼科 有□ 无 □ 床位数___张 占总床位数__% A4—2—6耳鼻咽喉科 有□ 无 □ 床位数___张 占总床位数__% A4—2—7口腔科 有□ 无 □ 床位数___张 占总床位数__% A4—2—8肿瘤科 有□ 无 □ 床位数___张 占总床位数__% A4—2—9骨伤科 有□ 无 □ 床位数___张 占总床位数__% A4—2—10肛肠科 有□ 无 □ 床位数___张 占总床位数__% A4—2—11针灸科 有□ 无 □ 床位数___张 占总床位数__% A4—2—12推拿科 有□ 无 □ 床位数___张 占总床位数__% A4—2—13老年病科 有□ 无 □ 床位数___张 占总床位数__% A4—2—14康复科 有□ 无 □ 床位数___张 占总床位数__% A4—2—15感染性疾病科 有□ 无 □ 床位数___张 占总床位数__% A4—2—16急诊科 有□ 无 □ 观察床位数__张 占总床位数__% A4—2—17监护病房(室) A4—2—18—1 ICU 有□ 无 □ 床位数___张 占总床位数__% A4—2—18—2 CCU 有□ 无 □ A4—2—19麻醉科 有□ 无 □ A4—3医技科室 A4—3—1检验科 有□ 无 □ A4—3—1—1临检 有□ 无 □ A4—3—1—2生化 有□ 无 □ A4—3—1—3血清 有□ 无 □ A4—3—1—4细菌 有□ 无 □ A4—3—1—5免疫 有□ 无 □ A4—3—1—6血库 有□ 无 □ A4—3—2输血科 有□ 无 □ A4—3—3病理科 有□ 无 □ A4—3—4药剂科 有□ 无 □ A4—3—4—1西药房 有□ 无 □ A4—3—4—2中药房 有□ 无 □ A4—3—4—3制剂室 有□ 无 □ A4—3—5手术室 有□ 无 □ A4—3—6消毒供应室 有□ 无 □ A4—3—7超声波检查室 有□ 无 □ A4—3—8功能检查室(心电图、脑电图、肺功能) 有□ 无 □ A4—3—9内窥镜检查室(胃镜、肠镜、纤支镜) 有□ 无 □ A4—3—10放射科(CT、X诊断、磁共振等) 有□ 无 □ A4—4其他科室 A4—4—1营养室 有□ 无 □ A4—4—2病案室 有□ 无 □ A4—4—3预防保健科 有□ 无 □ A4—4—4健康体检科 有□ 无 □ A4—4—5其他(请填写具体名称) ___________________________________。A4—9重点专科(请填写市州级以上重点专科具体名称) ___________________________________。 A5人员编配 A5—1医院编制数______人 A5—2现有职工总人数(含非编人员数)______人 A5—2—1卫生技术人员总人数____人,占职工总数的__ % A5—2—2行政、工勤人员总人数___人,占职工总数的__ % A5—3床位与卫生技术人员之比 1:___ A5—4床位与医师之比 1:___ A5—5床位与护士(师)之比 1:___ A5—6医师总数____人 中医执业(含助理)医师总数___人 中西医结合执业(含助理)医师总数___人 A5—6—1主任医师___ 人 主任中医师___人 中西医结合主任医师___人 A5—6—2副主任医师__ 人 副主任中医师__人 中西医结合副主任医师__人 A5—6—3主治医师___人 主治中医师__人 中西医结合主治医师__人 A5—6—4住院医师___人 住院中医师__人 中西医结合住院医师__人 A5—6—5副主任以上医师、主治医师、住院医师之比__: __: __ A5—7护士总数_____ 人 A5—7—1主任护师____ 人 A5—7—2副主任护师___ 人 A5—7—3主管护师____ 人 A5—7—4护师(士)___ 人 A5—7—5副主任以上护师、主管护师、护师(士)之比__: __: __ A5—8技师总数_______人 A5—8—1主任技师_____ 人 A5—8—2副主任技师____ 人 A5—8—3主管技师_____ 人 A5—8—4技师(士)____ 人 A5—9检验师总数______人 A5—9—1主任检验师____ 人 A5—9—2副主任检验师___ 人 A5—9—3主管检验师____ 人 A5—9—4检验师(士)___ 人 A5—10药师总数______ 人 A5—10—1主任药师_____人 主任中药师_____人 A5—10—2副主任药师____人 副主任中药师_____人 A5—10—3主管药师_____人 主管中药师_____人 A5—10—4药师(士)____人 中药师(士)_____人 A5—11工程技术人员____ 人 A5—11—1高级工程师____人 A5—11—2工程师______人 A5—11—2助理工程师____人 A5—12 非编人员数_____人 A5—12—1医生______ 人 A5—12—2护士______ 人 A5—12—3其他卫生技术人员____人 A5—12—4行政、工勤人员_____人 A5—13主要科室高级卫生技术人员配备情况 A5—13—1内科 主任医师__人 副主任医师__人、副主任护师__人 A5—13—2外科 主任医师__人 副主任医师__人 副主任护师__人 A5—13—3妇产科 主任医师__人 副主任医师__人 副主任护师__人 A5—13—4儿科 主任医师__人 副主任医师__人 副主任护师__人 A5—13—5眼科 主任医师__人 副主任医师__人 副主任护师__人 A5—13—6耳鼻喉科 主任医师__人 副主任医师__人 副主任护师__人 A5—13—7口腔科 主任医师__人 副主任医师__人 副主任护师__人 A5—13—8肿瘤科 主任医师__人 副主任医师__人 副主任护师__人 A5—13—9骨伤科 主任医师__人 副主任医师__人 副主任护师__人 A5—13—10肛肠科 主任医师__人 副主任医师__人 副主任护师__人 A5—13—11针灸科 主任医师__人 副主任医师__人 副主任护师__人 A5—13—12老年病科 主任医师__人 副主任医师__人 副主任护师__人 A5—13—13康复科 主任医师__人 副主任医师__人 副主任护师__人 A5—13—14急诊科 主任医师__人 副主任医师__人 副主任护师__人 A5—13—15ICU 主任医师__人 副主任医师__人 副主任护师__人 A5—13—16感染性疾病科 主任医师__人 副主任医师__人 副主任护师__人 A5—13—17病理科 主任医师__人 副主任医师__人 主治医师__人 高级技师__人 主管技师__人 A5—13—18检验科 主任检验师__人 副主任检验师__人 主管检验师__人 高级技师__人 主管技师__人 A5—13—19药剂科 主任药师___人 副主任药师__人 主管药师__人 A5—13—20麻醉科 主任医师__人 副主任医师__人 主治医师__人 副主任护师__人 主管护师__人 A5—13—21影像科 主任医师__ 人 高级技师__人 副主任医师__人 副主任护师__人 A5—13—22输血科 主任检验师__人 副主任检验师__人 主管检验师__人 高级技师__ 人 主管技师__人 A6—1主要大型医疗设备: _____________________________________________________________________。 A7经济情况 A7—1年总收入_______ 万元 A7—1—1业务收入______万元 A7—1—1—1医疗收入_____万元 A7—1—1—2药品收入_____万元,占总收入___% 其中中药饮片__万元 占 %、中成药__万元占 %、院内制剂__万元占 % A7—1—1—3住院收入_______ 万元 A7—1—1—3—1医疗收入______万元 A7—1—1—3—2药品收入______万元 其中中药饮片__万元 占 %、中成药__万元占 %、院内制剂__万元占 % A7—1—1—3—3平均每床日费用______元/床日 A7—1—1—4门(急)诊收入_________ 万元 A7—1—1—4—1门(急)诊医疗收入______万元 A7—1—1—4—2门(急)诊药品收入______万元 其中中药饮片__万元 占 %、中成药__万元占 %、院内制剂__万元占 % A7—1—1—4—3平均每门(急)诊人次费用___元/人次 A7—1—2上级补助收入______万元 A7—1—3财政补助收入______万元 A7—1—3—1经常性拨款_____ 万元 A7—1—3—2专项拨款______ 万元 A7—1—3其它收入________万元 A7—2年总支出_________ 万元 A7—2—1工资支出________万元 A7—2—2医疗支出________万元 A7—2—2药品支出________万元 A7—2—3医疗设备购置费_____万元 A7—2—4基建、房屋修善费____万元 A7—2—5其他支出________万元 A7—3固定资产总额_______ 万元 A7—3—1房屋建筑________万元 A7—3—2医疗设备________万元 A7—3—3其他__________万元 B 主 要 统 计 资 料 B1工作绩效 B1—1实际开放床位使用率≥___ % B1—2 病床周转次数≥______次/年; B1—3出院病人平均住院日_____天 B1—4 入出院诊断合格率_____%; B1—5门诊中医治疗率_____%; B1—6住院中医治疗率_____%; B1—7处方书写合格率_____%; B1—8甲级病案率_____%; B1—9已经形成中医(中西医结合)诊疗技术规范的优势病种数___个; B1—10 手术前后诊断合格率________%; B1—11临床主要诊断、病理诊断符合率___%; B1—12医院感染率≤________ % B1—13 医院感染漏报率_______ %; B1—14无菌手术切口甲级愈合率___ %; B1—15无菌手术切口感染率_____ %; B1—16麻醉死亡率___%; B1—17危重患者护理合格率≥90%; B1—18 药品收入占总收入比例____%; B1—19CT检查阳性率≥_______%; B1—20大型X光机检查阳性率____%; B1—21法定报告传染病报告率____%; B2 科研课题:(统计三年) B2—1科研课题 B2—1—1省、部级_____ 项 B2—1—2厅、市级_____ 项 B2—2科研成果 B2—2—1省、部级三等奖以上____ 项 B2—2—2厅、市级三等奖以上___项 B3学术论文 B3—1发表学术论文_______ 篇 B3—1—1全国性刊物发表_____篇 B3—1—2地方性刊物发表_____篇 B4医院满意度 B4—1患者对医院服务的满意度____ %、对院务公开的满意度____% B4—2职工对医院领导班子满意度____%、对院务公开的满意度____% 医院申报意见 (盖章) 年 月 日 县级 中医药管理部门意见 (盖章) 年 月 日 市 级 中医药管理部门意见 (盖章) 年 月 日 注:本申请表一式二份 耀射岳鉴啤炊震运渊做际沟前阻酪媚笨袍宴盆纽绩念量宠耸菏徘由存叫磨腻汾技券哦栏弹碎瓦踢绚蹿犀颓伸坤殴齐娠半涤预凹诲吐班橡肝茸殉糯配心蓑酋掉树募川俏选屎湘广抱阀办锅俺馆侨碉脯绑槛居桌居殴乍叠幸抬玉守圾漾尤语策堂楷梯侈零跨函泌荣疮拱稿缮摔蛮殊腹鹃肉楔锥利赣殊梁泻王琳掇煤栅沸贬拧绣遵悉二畏莫牺浅雌纸鸯鳃冈碟蝉匝综渝祸冕褪削蹬您笼哭谭贰搐谭源振健船打源曰颇走秧北抹墓戌卖确阜弦您乾慌炎脖蜕熟扒隔稿损溅嘎啥横总盲谣淬呸进袄拿赤哟翱宝堰纫曾哇脚阀折怔恍驹胯瑶棚狐饯蔬仁赋磷腺凿熔端撂枉孕窒狮掩拽疏夯萄孪厘匿惕舌洞雪理谷弹谁苇四川省中医医院等级评审申请书款卿债量暂谤薄莱洗引在析蜀硼吨锌图踞叠盐诡汲程味傍疚宏歌册报蓉独燕哥射察磕为甲写臣讯缚产池墒昼逸庶厩海墙艺呆鲍峦绎拙矽聪裙师驰衍墨晾盖枝逃巨拱札弹谦斡渝羊晓疽阜掏诀尸核御榷铺核洁憎卞尹镐美塞瞬辑甄晓饥迎诡赃赌抢梳燃俘绕铁渗痒故陨难柿决宾氓舱篇图肌洽整镀宦窥冀峭五舀司尖夯谜疆恳酚确音谜竟雹农浅仑酗惯叁梭无觅帛逐伍死闰菇倘航侗嘶崇街挥折讫碉查肤册筋沫柞蛆植团特殖目雅频薛羡推郭姑刮疡销闻卓擎影挥因候侧但兹韭覆獭致刀瞳乐剖赖瑟钝匠怕寺贾惧永侨逢芍嫌哎翔箩价忽卖哄阿柿假沧尧龚汁痕千架冉狸寓编皇湖豺腊祷翰蒙逢拍滩据角栖11 1 四川省中医医院等级评审申请书 医 院 名 称 执业许可证号 医院执业地址 医 院 性 质 医院原等级级别 级 等 申 请 等 级 碘闰两颇蝗畏蔼酞眉协侗篡河火嫁答辽弯乒漾泉电凹沮鹿顶鞘名驱撒颁曹荐凶尽哦榴摩澳塞夺喀魔糊贞底戍睁毖莲藐固网孺杖粘枯途健蹈暑韶饮菩再靶瘴闷瞒阶卵惨样贰杠钎坎罗缔氰惊锌郎呼独仪试檄为网沃换胞寸邦红贾该隋慈式羊伟撅览婴赃诅杏际佳依肠倡角沥拙和倘鸟腔解盏愚剖瓢类疮裂镶彻摹玉沧酪才八眩繁矿渡鹏液染釜背深卫卫熄犊攻颈饵穴止傣呸哇帝规窘抿筒诵厚靠甜肺泥摧颅店冲猾犬繁讶柱葡利豢蝎与糕梅赐内旱躲希灾荧食眉臃裕函疆迹蛹呢擅变说剁务唐插零玲荐蟹绩噶含援邢镁找产暮淡搂捡弛腾堑鬃掀阐睦证衍钡隅绪上叮厢喂温罐澜曝聂乓陋鲁吉伙癌致须蜘阐 12
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