职工医疗保险工作业务流程和操作规范.doc

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一、医疗保险参保登记（一）政策依据社会保险费征缴暂行条例（国务院令第259号）、社会保险登记管理暂行办法（劳动和社会保障部令第1号）、省厅关于贯彻劳动和社会保障部社会保险登记管理暂行办法和社会保险申报管理暂行办法有关问题的通知（鲁劳发1999149号）、莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定（莱政发200046号）。（二）工作程序1、用人单位持社会保险登记证件和相关资料向医疗保险经办机构提出参加医疗保险申请，医疗保险经办机构核实用人单位提交的证件和资料后，核发参加医疗保险登记表及软盘。2、用人单位按照要求，将单位参保人员的个人基本资料输入到软盘，然后报送医疗保险经办机构，经审核符合规定的予以办理参保，建立参保单位和参保人员基础数据库资料，并定期核定档案内容。3、参保单位新增加人员，应当在增加后的30日内，经办人员持有关增加手续，到医疗保险经办机构为所增人员办理参保手续。4、参保单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当按规定办理变更或注销登记手续。5、灵活就业人员参加医疗保险，由民营中心负责办理参保手续。二、医疗保险基金征缴（一）政策依据社会保险费征缴暂行条例（国务院令第259号）、社会保险费申报缴纳管理暂行办法（劳动和社会保障部令第2号）、莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定（莱政发200046号）、莱芜市城镇职工大病医疗救助基金筹集使用管理办法（莱政办发200026号）、莱芜市国家公务员医疗补助暂行办法（莱政发200130号）、关于城镇职工医疗保险有关问题的补充意见（莱政办发200220号）。（二）工作程序1、医疗保险经办机构根据参保单位上年度劳动工资统计年报和财务决算报表核定单位缴费基数。2、参保单位基本医疗保险以本单位在职职工上年度工资总额为基数，按6%的比例缴纳；职工个人以本人上年度工资收入为基数，按2%的比例缴纳，退休人员不缴费。新成立单位或外地调入职工，以当年首次核定的工资额计算缴费基数。缴费基数低于上年度全市职工平均工资60%的，按60%缴纳；高于300%的部分，不计算为缴费基数。3、凡参加莱芜市城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员，按每人每年60元（每月5元，单位缴纳2元、个人缴纳3元）的标准筹集大病医疗救助金。4、公务员医疗补助按工作人员工资总额的4%筹集。5、城镇民营经济组织及其从业人员和托管人员参加医疗保险，以上年度全市在岗职工平均工资为缴费基数，实际收入高于平均工资的以其实际工资收入为缴费基数，按8%（单位缴纳6%、个人缴纳2%）或4%（单位缴纳）的费率缴费。6、困难企业参加医疗保险，职工个人不缴费，单位以上年度全市在岗职工平均工资的60%为缴费基数，缴费率为4%。7、参保单位应于每月10日前向医疗保险经办机构缴纳当月的基本医疗保险费，不得拖欠、拒缴。逾期不缴纳的，依照国务院社会保险费征缴暂行条例的规定，按日加收2的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。8、医疗保险经办机构对申报资料齐全、费基和费率符合规定的参保单位签章核准，并下发医疗保险缴费通知单，单位按医疗保险缴费通知单上缴医疗保险费。对未缴费或欠缴的单位，下发医疗保险催缴通知单，拒不执行的由劳动保障部门下达限期改正指令书，逾期仍拒不执行的，申请人民法院强制征缴。三、医疗保险个人账户管理（一）政策依据莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定（莱政发200046号）、莱芜市城镇职工医疗保险个人帐户管理使用办法（莱劳社发200031号）、莱芜市国家公务员医疗补助暂行办法（莱政发200130号）。（二）工作程序1、每月月底前，根据参保单位实际缴费情况，及时足额划拨参保职工的个人帐户金。2、开通个人帐户金查询电话95566，参保职工可随时了解个人帐户金额的注入和结余情况。3、异地安置的退休人员和长期驻外人员不发放医疗保险卡，异地安置的退休人员个人账户额随养老金每半年发放一次；长期驻外工作人员个人账户金额由参保单位每半年发给本人使用。4、参保人员调动时，个人账户随同转移。四、离休干部医药费统筹金征缴（一）政策依据中共中央办公厅厅字200061号和省委办公厅200130号文件、莱芜市市直单位离休干部医药费保障暂行办法、莱芜市离休干部“两费”财政支持暂行办法（莱室字20028号）、莱芜市市直单位离休干部医药费保障补充规定（莱室字200224号）。（二）工作程序1、离休干部所在单位填报莱芜市离休干部基本情况报表并送交医疗保险经办机构，医疗保险经办机构核实后，给予办理离休干部医药费统筹管理登记。2、离休干部每年的统筹标准按上年度离休干部人均医药费的实际发生额，并考虑增减因素确定。每年12月10日前由市劳动和社会保障局、市财政局和市委老干部局核定公布。3、各单位要于每年的12月31日前将本单位离休干部医药费统筹金缴到医疗保险经办机构。逾期不缴者，由医疗保险经办机构按日加收2的滞纳金，并视情节给予通报批评，追究有关领导责任。4、特困企事业单位免缴离休干部医药费统筹金，由政府有关部门对特困企事业单位进行认定：（1）因长期亏损或停产（业）、半停产（业），职工仅发生活费或不发生活费而工资停发半年以上的企、事业单位，可写书面申请申报特困企、事业单位。并报送特困单位免缴离休干部医药费统筹金审批表、上年度财务报表、职工工资总额报表和职工工资发放表等有关材料，申报材料于每年1月底前报市医疗保险经办机构。（2）特困企事业单位审核认定每年进行一次，申报单位于每年1月份将申报材料报市医疗保险经办机构。（3）劳动和社会保障部门会同财政、经贸、卫生、老干部等部门共同核实申报材料，认定特困企、事业单位，报经市政府批准后，其离休干部医药费统筹金由财政支出，并于3月31日前划入离休干部医疗保障基金专用帐户。5、离休干部医药费统筹金按40%的比例划入离休干部的个人医疗帐户，由医疗保险经办机构代管，当年年终个人帐户资金有结余的，在下年度1月份将结余部分的50%发给个人，其余部分结转下年度使用。五、定点医疗机构和药店资格确定（一）政策依据省劳动保障厅、卫生厅关于转发劳动保障部等三部门关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知的通知（鲁劳社发199986号）、莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定（莱政发200046号）。（二）定点医疗机构资格核准操作规范1、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构应提出书面申请，并提供以下材料：执业许可证副本；大型医疗仪器设备清单；上一年度业务收入情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费等）以及可承担医疗保险服务的能力；符合医疗机构评审标准的证明材料；药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。2、医疗保险经办机构根据医疗机构的申请及提供的多项材料对医疗机构进行核准，在20个工作日内办理完结。材料齐备，符合条件的，发给定点医疗机构证书及标牌，签订协议书，并向社会公布，供参保职工选择。（三）定点零售药店资格核准操作规范1、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店应提出书面申请并提供以下材料：药品经营企业许可证、合格证、营业执照副本；药师以上药学技术人员的职称证明材料；药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料。2、医疗保险经办机构根据零售药店的申请及提供的各项材料对零售药店的定点资格进行核准，在20个工作日内办理完结。材料齐备、符合条件的，发给定点零售药店资格证书和标牌，签订协议书，并向社会公布，供参保职工选择购药。六、参保职工特殊医疗、转诊转院的审批（一）政策依据莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定（莱政发200046号）、莱芜市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法（莱劳社发200029号）、关于城镇职工医疗保险有关问题的补充意见（莱政办发200220号）、关于基本医疗保险制度实施中有关问题的处理意见（莱劳社20033号）。（二）工作程序1、参保职工因病情需要特殊医疗，须经综合定点医院副主任医师以上人员提出建议，填写特殊医疗申请单，由院医保办同意，分管院长签字，参保人员所在单位同意后，报医疗保险经办机构审核批准。2、参保人员因定点医院条件所限或因专科疾病需转往其它医院就诊治疗的，由经治医院科主任提出转诊意见，并填写转诊转院申请表，院医保办审核登记，分管院长同意签字后，到医疗保险经办机构办理审批手续。3、医疗保险经办机构根据医院为参保患者所填写的特殊医疗、转诊转院审批单，认真审核登记备案，并对转诊转院人员填写莱芜市城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表。对转诊转院、特殊医疗的审批随到随办，对不符合规定条件的要告知本人，并解释原由。七、特殊慢性疾病的鉴定（一）政策依据莱芜市城镇职工医疗保险医疗管理办法（莱劳社发200029号）、莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定（莱政发200046号）、关于城镇职工医疗保险有关问题的补充意见（莱政办发200220号）、莱芜市门诊慢性特殊病症鉴定标准。（二）工作程序1、参保职工凡申请办理医疗保险特殊疾病门诊医疗证的，必须符合我市规定的33种门诊特殊慢性疾病，并提供以下材料：（1）综合定点医院确诊证明；（2）门诊或住院病历（复印件要有病案）；（3）莱芜市门诊慢性特殊疾病治疗审批表一张；（4）2寸照片一张。2、医疗保险经办机构组织医学专家审核申报材料，对符合规定条件的，签发医疗保险特殊疾病门诊医疗证，并根据本人的意向确定一个定点医疗机构，定点医疗机构一般一年内不得变更。对不符合条件的，将所报材料退回单位或本人。门诊特殊疾病从审核到发证30个工作日内完结。八、医疗保险住院、转诊转院、门诊特殊医疗费用的审核（一）政策依据山东省基本医疗保险药品目录（鲁劳社200110号）、山东省基本医疗保险治疗项目目录、山东省基本医疗保险服务设施范围目录、莱芜市城镇职工医疗保险医疗费用结算办法（莱劳社发200030号）、关于城镇职工医疗保险有关问题的补充意见（莱政办发200220号）、关于基本医疗保险制度实施中有关问题的处理意见（莱劳社20033号）。（二）工作程序1、住院医疗费审核。定点医疗机构每月10日前向医疗保险经办机构报送上月参保人员住院通知书、特殊医疗审批表、住院医疗收费明细表等相关资料，医疗保险经办机构每月20日前审核完结。审核中发现的违规费用，从当月拨付的医疗费中扣除，并下达处罚通知单。2、转诊转院医疗费每月报销一次；特殊疾病医疗费每半年审核报销一次，时间为每年7月和次年1月。参保单位将参保患者的门诊、住院病历复印件、复式处方、有效现金收据等有关资料在规定时间内送医疗保险经办机构审核，当月内审核完结。九、离休干部医疗费用审核（一）政策依据莱芜市市直单位离休干部医药费保障暂行办法（莱室字20028号）、莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定（莱政发200046号）、山东省基本医疗保险药品目录（鲁劳社200110号）、关于基本医疗保险制度实施中有关问题的处理意见（莱劳社20033号）、莱芜市离休干部就医的有关规定。（二）工作程序离休干部医药费每季度审核报销一次，特殊情况随时报销。每季度末离休干部所在单位要将离休干部门诊病历、复式处方、住院医疗费清单、住院病历复印件、有效现金收据等材料汇总报送医疗保险经办机构。医疗保险经办机构在20个工作日内审核完结。医疗保险工作业务流程 一、医疗保险参保登记1、用人单位持社会保险登记证件和相关资料向医疗保险经办机构提出参加医疗保险申请，医疗保险经办机构核实用人单位提交的证件和资料后，核发参加医疗保险登记表及软盘。2、用人单位按照要求，将单位参保人员的个人基本资料输入到软盘，然后报送医疗保险经办机构，经审核符合规定的予以办理参保，建立参保单位和参保人员基础数据库资料，并定期核定档案内容。3、参保单位新增加人员，应当在增加后的30日内，经办人员持有关增加手续，到医疗保险经办机构为所增人员办理参保手续。4、参保单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当按规定办理变更或注销登记手续。二、医疗保险基金征缴1、医疗保险经办机构根据参保单位上年度劳动工资统计年报和财务决算报表核定单位缴费基数。2、参保单位基本医疗保险以本单位在职职工上年度工资总额为基数，按6%的比例缴纳；职工个人以本人上年度工资收入为基数，按2%的比例缴纳，退休人员不缴费。新成立单位或外地调入职工，以当年首次核定的工资额计算缴费基数。缴费基数低于上年度全市职工平均工资60%的，按60%缴纳；高于300%的部分，不计算为缴费基数。3、凡参加嫩江县城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员，按每人每年120元（单位缴纳60元、个人缴纳60元）的标准筹集大病医疗救助金。4、参保单位应于每月10日前向医疗保险经办机构缴纳当月的基本医疗保险费，不得拖欠、拒缴。逾期不缴纳的，依照国务院社会保险费征缴暂行条例的规定，按日加收2的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。5、医疗保险经办机构对申报资料齐全、费基和费率符合规定的参保单位签章核准，并下发医疗保险缴费通知单，单位按医疗保险缴费通知单上缴医疗保险费。对未缴费或欠缴的单位，下发医疗保险催缴通知单，拒不执行的由劳动保障部门下达限期改正指令书，逾期仍拒不执行的，申请人民法院强制征缴。三、医疗保险个人账户管理1、每年年初，根据参保单位实际缴费情况，及时足额划拨参保职工的个人帐户金。2、开通个人帐户金查询电话[phone]，参保职工可随时了解个人帐户金额的注入和结余情况。3、异地安置的退休人员和长期驻外人员不发放医疗保险卡，异地安置的退休人员个人账户额和长期驻外工作人员个人账户金额由参保单位每年发给本人使用。4、参保人员调动时，个人账户随同转移。 四、离休干部医药费统筹金征缴1、离休干部所在单位填报嫩江县离休干部基本情况报表并送交医疗保险经办机构，医疗保险经办机构核实后，给予办理离休干部医药费统筹管理登记。2、离休干部每年的统筹金由单位及财政定期缴纳。五、定点医疗机构和药店资格确定（一）定点医疗机构资格核准操作规范1、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构应提出书面申请，并提供以下材料：执业许可证副本；大型医疗仪器设备清单；上一年度业务收入情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费等）以及可承担医疗保险服务的能力；符合医疗机构评审标准的证明材料；药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。2、医疗保险经办机构根据医疗机构的申请及提供的多项材料对医疗机构进行核准，在20个工作日内办理完结。材料齐备，符合条件的，发给定点医疗机构证书及标牌，签订协议书，并向社会公布，供参保职工选择。（二）定点零售药店资格核准操作规范1、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店应提出书面申请并提供以下材料：药品经营企业许可证、合格证、营业执照副本；药师以上药学技术人员的职称证明材料；药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料。2、医疗保险经办机构根据零售药店的申请及提供的各项材料对零售药店的定点资格进行核准，在20个工作日内办理完结。材料齐备、符合条件的，发给定点零售药店资格证书和标牌，签订协议书，并向社会公布，供参保职工选择购药。六、参保职工住院、转诊转院的审批1、住院手续：（1）到所住医院开入院通知单。（2）到单位签字、盖章。（3）到医保办办理住院批准单。（4）患者拿医保卡、医保手册、医保办批准单、本人身份证等到医院办理入院手续。（5）如急诊先入院，三天之内办理完如上手续。 （6） 患者出院和医院直接结算。2、转诊转院手续：（1）患者到医院开转诊转院诊断书。（诊断需有科主任、院长签字、到医务室盖章）（2）到单位签字、盖章。（3）到医保办开转院批准单。（4） 如住院先到转诊医院医保科登记，再打04567529166登记，出院到转诊医院医保科审核、盖章。本人身份证号码登记在病历里。（5）患者出院持诊断书、各种检查报告单、出院证明、收据、费用结算清单、病历复印件。（6）患者出院后持有关材料到医保办审核。对不符合规定条件的告知本人，并解释原由。七、医疗保险住院、转诊转院医疗费用的审核1、住院医疗费审核。患者在定点医疗机构住院费用，由定点医疗机构每月10日前向医疗保险经办机构报送参保人员住院通知书、医疗审批表、住院医疗收费明细表等相关资料，医疗保险经办机构审核完结。由定点医疗机构发放给患者报销费用。审核中发现的违规费用，医保经办机构从对定点医疗机构拨付的医疗费中扣除，并下达处罚通知单。2、转诊转院医疗费每半年报销一次；参保单位将参保患者的门诊、住院病历复印件、诊断书、各种检查报告单、复式处方、费用结算清单、有效现金收据等有关资料在规定时间内送医疗保险经办机构审核。 嫩江县地方社保局 医疗保险工作流程第一章 总则第一条为适应社会主义市场经济体制的客观要求，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定国发(1998)44号和新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险制度总体规划（草案）新政发（1999）30号文件精神，结合地区实际，制定本规定。第二条医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗需求。第三条 医疗保险制度改革的指导思想是以党的五大精神为指针，按照国务院决定和自治区总体规定（草案）要求，从地区实际出发，以制度创新和机制转换为工作重点，建立保障城镇职工基本医疗的新制度。第四条医疗保险制度改革必须遵循的原则是：职工基本医疗保险水平要与地区经济发展总体水平及财政、企业和职工个人实际承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；基本医疗保险基金实行集中管理；建立对医患双方的制约机制，最大限度地减少浪费。第二章 覆盖范围和统筹单位第五条城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围是：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份制企业、股份合作制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及城镇个体经济组织业主及其从业人员。乡镇企业及其职工暂不参加医疗保险统筹。基本医疗保险以地区为统筹单位，所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一的政策和标准，对生产流动性较大的或隶属本地区的驻外地单位，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。第三章 基本医疗保险费的征缴和支付第六条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。根据以收定支、收支平衡的原则，客观地确定收费标准。用人单位缴费率为职工工资总额（含退休职工退休金和退职职工生活费）的6%，职工缴费率为本人工资总额的2%，个体经济组织业主及其从业人员的缴费标准按地区上年度社会平均工资的8%缴纳。业主本人按8缴纳，从业人员个人缴纳2%，业主（用人单位）为从业人员缴纳6%。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。第七条缴费单位必须向当地社会保险经办机构办理社会保险登记，参加医疗保险。缴费单位的社会保险登记事项发生变更或者缴费单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记手续。第八条资金来源的渠道为：机关、社会团体、全额预算管理的事业单位，由各单位预算内资金列支。差额预算管理的事业单位及自收自支预算管理的事业单位，由单位提取的医疗基金中列支。企业在职职工从职工福利费中列支，退休人员在劳动保险费中列支。个体经济组织业主及从业人员缴纳的基本医疗保险费，从税前经营收入中列支。中央及自治区直属的行政、事业单位，按财政隶属关系，将其医疗保险费拨到用人单位，再由用人单位按规定向社保经办机构缴纳。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费部分，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。停薪留职人员的医疗保险基金全部由个人缴纳，并由保留其公职关系的单位代为缴纳。在职职工个人缴费部分由所在单位从其本人工资中代扣代缴。退休、退职人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。第九条 医疗保险费的缴费基数，应严格按国家统计局规定的职工工资总额的构成部分审定，不得瞒报和虚报。医疗保险费不计征税费。第十条基本医疗保险费由统筹基金和个人帐户构成。职工个人按本人工资总额缴纳的2%，记人个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。单位缴纳基金划入个人帐户部分在职职工年龄在35岁以下（含35岁）的为20%；年龄在36至45岁（含45岁）为30%；年龄在46岁以上的为35%；退休人员为39%（其中：含先行划入的2）。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。单位缴费中划入个人帐户后剩余部分进人医疗保险统筹基金，由社会保险经办机构集中管理和使用。个体经济组织参保人员的个人帐户记帐比例同上。第十一条参保人必须到指定的医疗机构和药店就诊、购药，方可按以下办法支付相应费用。1、基本医疗保险统筹基金和个人帐户的支付范围是：统筹基金主要支付住院医疗费用，个人帐户主要支付门诊医疗费用和按规定由个人负担的其他医疗费用。参保人结算住院费用时，对由自己支付本地区上年度职工平均工资的10%部分（此10部分称之为起付准），可从个人帐户划转或由个人支付。起付标准以上，最高限额以下的费用，分档按比例从统筹基金中支付，最高支付限额即封顶线）为本地区上年度职工平均工资的4倍，超过最高支付限额的医疗保险费用可以通过补充医疗保险、商业医疗保险以及社会救助等途径解决。起付标准以上最高限额以下的住院费用，参保人按照累加办法仍应负担一定比例，起付标准至5000元部分，个人负担25%; 5001元以上至10000元部分，个人负担20%; 10001元以上至封顶线，个人负担15%。退休、退职职工个人负担部分，在上述比例基础上少负担1%。失业人员在领取失业救济金时，不再享受医疗保险，但个人帐户中有余额的，可继续支付个人部分。 2、工伤、职业病、女职工生育费用仍由原资金渠道解决。 3、老红军、离休人员、职工供养的直系亲属、在校大中专学生暂不参加医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决，其管理办法另行制定。4、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原隶属关系、原资金渠道解决，由社会保险机构单独列帐，每月结算一次，医疗费用支付不足部分，按隶属关系由当地人民政府帮助解决。 5、国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法另行制定。 6、为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许参保单位建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门批准后列入成本。 7、异地安置的退休（职）人员，个人帐户的资金拨给本人管理，应由统筹基金支付的医疗费用，以本地区上年度退休人员人均住院医疗费为标准，先由本人垫付，符合支付规定的按本规定第十一条执行，由用人单位向医疗经办机构申报办理审批拨付手续。8、企业分立、合并、终止时，须先偿付欠缴的医疗保险费，并明确在职职工医疗保险的续保关系；企业破产清算时，应缴足在职职工当年和退休（职）人员后10年的医疗保险费。第十二条为解决参保职工患“大病”后，最高支付限额以上医疗费用问题，过建立“大病医疗救助基金”解决。基金来源由参保职工个人及所在单位和统筹基金三方组成。第四章 医疗服务和管理第十三条实行定点医疗制度。由地区卫生、医药行政管理部门进行资格审定后的医疗单位和药品销售单位均可向劳动社会保障部门提出申请，经同意后，确定定点医疗机构和定点零售药店，签订医疗保险有关合同，明确双方的权利和义务，确定服务范围和质量等。第十四条 各定点医疗机构、定点零售药店因故需终止医疗保险合同的须提前三个月向社会保险经办机构提出申请，经双方同意后方可终止合同。未经同意，不得随意终止医疗保险服务，对严重违反本方案和相应配套措施的定点医疗机构和定点零售药店，社会保险经办机构有权取消其定点资格。第十五条定点医疗机构、定点零售药店必须严格执行卫生、物价部门批准的收费项目和标准，并将其公布，定点医疗机构必须做到优质服务，保证医疗质量，合理用药，合理治疗的原则，并将所开药品及所做检查逐一记入患者病历及住院医嘱，接受社会保险经办机构和群众监督。社会保险经办机构和享受医疗保险待遇的人员，有权查录病案、医嘱、收费清单和处方，定点医疗机构应当给予方便，不得无故拒绝。第十六条 定点医疗机构必须建立医疗保险管理组织，明确工作任务、职责，全心全意地做好医疗服务工作。第十七条 定点医疗机构必须严格执行特殊医疗设备检查的有关规定，不得进行超范围检查和超标准收费。第十八条 参保人转院治疗，需经医院报社会保险经办机构同意后，方可转院治疗。第十九条 参保人就诊必须凭当地社保机构签发的医疗保险证和诊疗手册在定点医院按规定的程序诊治及付费，参保人需住院治疗的，凭医院的入院通知单、单位证明到审核服务处领取住院医疗费用结算表，在定点医院办理入院手续，入院通知单同时送所参保社会保险机构一份。第二十条 参保人在定点医院门诊就医时，由该医院收费记帐处，在对复式处方审核盖章后，并在手册上“个人医疗帐户”栏目记载支出，核减总额，医疗保险经办机构收回复式处方结算联作为记帐结算凭证。个人医疗帐户支出的医疗费，不得超出个人医疗帐户实际积累资金，参保人个人帐户不足以支付时，由本人用现金支付。第二十一条参保人住院，由医院收取一定数量的住院预付金（也可用个人帐户中的结余资金抵顶）。所需费用超出起付标准时，超出的部分由定点医疗机构住院处按规定的比例进行记帐并收取患者自付部分的现金。参加统筹每整年内累次住院费用之和，按第十一条第一款执行。第二十二条急诊、出差、探亲就诊、经批准转院进行特殊检查和治疗的，由患者自行结算。返回后按有关规定统一由用人单位到参保的社保机构结算办理审核拨付手续。第二十三条定点医疗机构和药店于次月10日前将上月“个人医疗帐户”支出和医院医疗费用分单位汇总填表，一式两份，连同复式处方结算联、住院医疗费用记帐结算表报送当地社会保险机构审核、拨付。拨付时，先按申报后总额的90拨付，其余的10作为定点管理保证金，在年末结算时依据合同执行情况再行拨付。第二十四条社会保险经办机构建立群众来信来访制度，设立投诉电话和举报信箱，对检举揭发违反医疗保险有关规定者，经查证属实的，按对定点医疗机构或药店经济处罚金额的一定比例给予奖励。由劳动、社保、卫生、工会、医药等有关部门和单位代表组成医疗服务质量考核小组，根据有关规定按年度对定点医疗机构和药店的医疗及服务质量进行考核，实行奖惩。第二十五条社保经办机构要在定点医疗机构和药店派出“医疗管理小组”，会同卫生行政等部门对患者的诊治过程及医疗费用等进行审查和监督，定点医院和药店应积极配合，提供所需的档案、资料。第二十六条 加快医疗机构改革，提高医疗服务质量和水平。一是要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用。二是要理顺医药服务价格，合理提高医疗技术劳务价格。三是要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量。四是要合理调整医疗机构布局，积极发展社区卫生服务，卫生部门要尽快制定相应的配套政策、措施。第五章 基本医疗保险基金的管理和监督第二十七条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。具体管理办法依照自治区统一规定执行。第二十八条社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。第二十九条参保单位必须按本暂行规定第六条规定的比例，在当月10日前向医疗保险经办机构足额缴纳医疗保险费（由银行代为扣缴或直接缴纳），用人单位不得拖欠、拒付，否则，参保人不能享受有关医疗保险待遇，由此引起的一切后果均由参保人所在单位负责。对逾期不缴纳医疗保险费的单位，按日加收2的滞纳金，滞纳金并入医疗统筹基金。第三十条基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计算，上年结转的基金本息，按三个月整存整取银行存款利率计息，存入社会保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计算，并不低于该档次利率水平。第三十一条参保人在本地区范围内调动的，只转关系，不转基金。调出地区的可将其个人帐户结余资金转入调入地社会保险经办机构。第三十二条各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。第六章 附则第三十三条为使我区医疗保险改革工作顺利进行，凡涉及到的部门，均应积极配合。第三十四条实行政事分开，设立地区医疗保险工作领导小组（下设办公室）负责制订政策、制度、标准以及工作的综合协调，职工医疗保险基金的收付和经办由医疗保险经办机构承担。第三十五条由地区社会保险经办机构按照本暂行规定制定配套措施，经地区行署批准后实施。第三十六条本规定由地区医疗保险制度改革领导小组办公室负责解释。第三十七条本规定自2000年1月1日起实施。上饶市医疗保险局业务工作流程（一）参保申报 参保单位提交相关资料（企业经营许可证、法人代表证书等），填写参保职工基本情况统计表、参保单位基本情况调查表业务经办人员调查、核实参保单位的基本情况参保资料报请领导审核办理发证手续，发出基金缴费托收单。（二） 住院 参保职工持三证到定点医院就医定点医院开具住院卡持三证、住院卡到医疗保险局审核身份和住院资格，开具入院介绍信并登记携介绍信到定点医院住院治疗出院在定点医院结算。（三）门诊及购药 参保职工持三证 定点医院门诊检查、治疗、购药（医疗保险证、 （划IC卡结算，超出部分自付现金）处方本、IC卡)可持三证到药店购药（处方药必须持有医生开具的医保处方笺 ）（四）市外转诊转院及报销 参保职工经定点住院医院同意并填写市外转院登记表医疗保险局经办人员审查并经领导签批登记、备案按签批意见转院治疗出院备齐报销资料（有效医药费发票、出院小结、疾病证明、医药费用清单）出院10日内到定点住院医院审核定点医院将审核后的材料报医疗保险局审核后由主要领导审批，按规定政策报销。（五）特殊慢性病申报及报销 1、特殊慢性病申报：参保职工提交特殊慢性病鉴定材料（相关疾病的疾病证明、出院小结、化验和检查报告单等）定点医院填写特殊慢性病审核鉴定表并签批意见医疗保险局组织九种特殊慢性病专家鉴定委员会进行鉴定（通过者备案，未通过者退还鉴定资料）发放特殊慢性病证件和处方本。 2、特殊慢性病报销：参保职工持证件到定点医院就诊（费用先使用IC卡，超