基于DRG和RBRVS绩效管理模式推动医院高质量发展.pdf

江苏卫生事业管理第34卷第11期2023年11月2021年6月，国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见 发布，明确指出公立医院发展“三个转变”，以绩效管理为基础的精细化管理模式，已成为公立医院管理重点及发展趋势。本研究从绩效管理角度出发，围绕三级公立医院绩效考核及高质量发展目标，建立医院内部绩效管理体系，探索绩效管理为基础的公立医院精细化管理模式实施方法，以期为我国公立医院管理制度改革与高质量发展提供参考。我院基于三级公立医院绩效考核体系中26项监测指标，建立了“基于DRG的RBRVS绩效管理模式”，旨在通过针对三级公立医院功能定位、专科能力、运营效率及人才队伍建设、科研能力等多维度进行内部评价。1绩效体系设计和实施1.1RBRVS绩效体系以资源为基础的相对价值体系（resource basedrelative value scale，RBRVS）是用于确定医师费支付标准的评价工具。它是以诊疗项目为单位，通过基于医务人员4个维度的劳动付出：消耗的工作时间、技能和专业分析能力、知识和脑力劳动的复杂要求以及患者医源性风险相关心理压力进行综合评价1-3。2021年，医院成立绩效改革领导小组，由院领导班子、医务处、护理部、财务处、人资部、科教处及绩效办成员共同组成。依照2018年至2020年三级公立医院绩效考核监测指标的得分情况，分析医院管理缺陷及学科短板，从而确定绩效改革方案。建立RBRVS绩效体系关键是确定项目的点数。项目组通过HIS系统导出收费项目数据，按照医院战略发展规划及学科发展方向，对全院除药品、材料外的所有诊疗项目一一对应，依照赋分原则分别赋予点值形成RBRVS字典。根据医生直接参与程度，项目分为判读点数与执行点数。其中判读点数为全院临床共用，执行项目中，全院共用执行项目赋分较低，而对于专科度高的项目、学科发展标志性项目点值设置给予政策倾斜，从而体现和促进专科技术发展。1.2DRGs绩效体系RBRVS绩效体系相对客观地体现了医务人员的工作量和劳动付出，但对患者疾病的严重程度和复杂程度没有客观体现，亦无法体现学科救治能力。诊断相关疾病组（Diagnostic Related Group，DRG）是以诊断和（或）操作为病例组合的基本依据，综合考虑了病例的个体特征如年龄、主要疾病、并发症等，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组中，能够较为客观、科学地评价医疗机构和不同科室间的绩效4，5。通过考核CMI、DRG总量、疑难病例数（RW2）及比例、前10病种、MDC排名、重点病种与术种的数量及排名等指标，引导学科改变“数量取胜”思维，锚定学科发展方向，剖析病种收基于DRG和RBRVS绩效管理模式推动医院高质量发展何安南*（芜湖市第二人民医院运营管理部，安徽芜湖241000）摘要 公立医院绩效考核与高质量发展是新时代公立医院的管理要求。该院引入多种绩效考核工具和方法，探索建立了基于RBRVS和DRGs、成本控制和质量管理并重的医院绩效管理体系，旨在实现以绩效管理为基础的精细化管理模式，从而推动医院高质量发展。本文介绍了该绩效体系的设计和实施要点，并通过对比实施前后医院各项指标数据的变化，论证该体系的有效性。关键词 疫病诊断相关分组；RBRVS；绩效管理；医院管理；高质量发展中图分类号 R197.3文献标志码 A文章编号 1005-7803（2023）11-1480-05基金项目：安徽省卫生健康委科研项目（AHWJ2021b016）通讯作者：Email：1480治结构、DRG收治情况，通过收治高质量患者，弥补重点病种术种短板，符合国家三级公立医院考核“质量效益型”发展导向6，7。工作量绩效核算时采用CMI指数进行系数加权，月度及季度考核则设置DRGs考核指标进行质量考核评价。1.3加强可控成本管理，提升运营效率面对药品及耗材零加成推行以及医保支付方式改革，如何通过成本管控建立高效、低耗的运营模式成为现代公立医院面临的管理难题。此次绩效改革将成本核算视为最重要的独立考核内容，将成本核算对象所发生的资源消耗，遵循“谁获益，谁承担”的原则，以合理有效的分摊方式，准确纳入各成本核算单元，从而增强医院各科室（部门）人员的成本管控意识，降低医疗业务成本8，提高科室运营效率。通过临床业务分析，依照临床业务流程确定成本管控核心环节及关键部门，确定成本考核核心内容，做到“有的放矢”。针对临床医技科室，把药品及耗材成本作为成本管控的重点，明确药品、高值耗材及收费性耗材的管控“干系人”为医生组，而对于低值非收费性耗材的管控则为医护共担，将药品耗材合理使用落实到人，有效降低药占比、耗占比，引导成本结构逐步趋于合理。通过月度、季度质控考核，将药占比、耗占比进行常态化跟踪考核，引导收入结构合理化9，逐步提升医疗服务收入占比，提升医院运营效率。1.4顺应三级公立医院绩效考核及医院高质量发展要求，构建综合绩效考评体系1.4.1成立运营管理委员会。依托运营管理部定期组织召开医院运营管理委员会例会，对于临床、医技科室运营情况进行定性、定量多维度分析，并结合医院战略管理目标及职能部门职责，建立“问题为导向”分析讨论会机制，共同寻求管理缺陷解决方案并进行整改落实。1.4.2定期召开科室运营分析会。全院临床医技科室及护理单元进行划片，分别与专科经营助理对接，每月专科经营助理通过科室绩效变动，结合科室业务数据、成本数据及质量考核结果等进行综合分析，深度剖析科室绩效变动原因，并通过加强临床科室交流与反馈，共同探讨运营缺陷及提升措施，推动医院医疗业务工作与运营管理工作的深度融合。1.4.3构建综合绩效考评体系，推动学科建设与医院高质量发展。依据 国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见，医院以三级公立医院功能定位、医院高质量发展目标为指引，从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价四个维度遴选KPI指标；并将各项考核指标的权重、标准、分值进行细化，重点关注公立医院的公益性、患者满意度、社会效益、医疗质量与安全、学科评价及医疗服务供给等方面的指标权重，探索构建出一套各层级相互贯通的一体化闭合绩效管理体系。关键绩效指标根据医院战略目标管理的需要设定，体现医院的管理导向及学科发展方向，并通过学科病种目标管理推动学科亚专科建设及学科发展动态监管，提升学科发展活力。每年根据医院年度目标及学科评价考核结果进行动态调整，主管职能部门按照医院规定每月进行考核，考核结果进行院内公示与科室绩效挂钩。1.5重点强化年度管理目标，分类设置单项奖依照三级公立医院绩效考核、高质量发展监测指标的目标完成情况，院级运营管理分析会深度剖析管理缺陷及瓶颈因素，确认关键改善目标并按照目标实施主体分别设置单项奖，保证科室管理目标与医院年度管理目标的一致性。2绩效管理模式实施效果评价2.1运营效率提升，收入结构优化基于RBRVS和DRGs的绩效管理模式改变传统“收支结余”为基础的绩效模式，建立以工作量核算为基础，多劳多得、优绩优酬的绩效管理模式，极大地激励了员工工作积极性，促进了医院业务发展，收入结构优化（见表1）。2023年1-6月门诊人次（不含急诊、体检及核酸检测）为 511 346，较上年同比持平，出院人次为36 407，较上年同比增长12.58%。出院患者手术人次为9 900，其中三级手术5 257人次，占比53.10%；四级手术3 752台次，占比24.18%，微创手术占比为30.99%。2022年1-6月出院患者手术人次为9 593，其中三级手术4 080人次，占比42.53%；四级手术3 040台次，占比31.69%。2023年上半年手术总人次数、三类和四类手术人次数均较2022年同期明显增长，其中四级手术台次增长 712 台，增幅达23.42%。2.2医疗质量得到明显提升何安南.基于DRG和RBRVS绩效管理模式推动医院高质量发展第34卷第11期2023年11月1481江苏卫生事业管理第34卷第11期2023年11月DRGs绩效体系能更好评价临床住院科室诊治疑难疾病的能力、服务效率和服务质量，它是一种根据患者年龄、治疗方式、疾病严重程度等多种因素对患者进行诊断组分类的病例组合分类工具，可将相似患者分至同一DRGs组中10-12。将DRGs相关质控指标纳入到临床月度、季度考核中，鼓励和引导临床科室收治急危重症患者、调整临床患者住院收治结构，鼓励高精尖手术及新技术、新项目开展，提高学科医疗技术水平及医疗质量。我院自2021年正式启动绩效改革及DRG系统上线，运行结果显示，与改革前相比，DRGs分组组数增加了40组，增幅为5.98%，总权重增加了9448.46分，增幅19.65%；CMI提高0.0458，增幅5.73%。平均住院天数比改革前降低1.18天，降幅达12.14%，住院次均费用降低3078.78元，降幅达24.30%。进一步分析各病例的权重分组情况，结果显示低权重组（0RW1）占比降低2.34%，中权重组（12）所占比例分别提升1.36%和0.93%（见表2、表3）。2.3科室成本控制意识增强传统收减支核算模式虽然也考核科室成本，但由于核算方式通过科室提比计奖，因此意味着成本组别病例数DRGs组数总权重数CMI平均住院天数平均总费用平均时间指数平均费用指数2020年60 12861948 087.40.79989.7212 6700.991.182021年68 81665956 690.320.82389.0212 0900.941.052022年68 04265657 535.860.84568.549 591.220.90.87增长率114.456.4617.893.00-7.20-4.58-5.05-11.02增长率213.165.9819.655.73-12.14-24.30-9.09-26.27表2DRGs效率指标一览表注：增长率1为以2020年为基数，计算2021年同期增长率；增长率2为以2020年为基数，计算2022年同期增长率（下同）。（%）表12018-2022年三级公立医院监测指标一览表项目CMI出院患者手术占比（%）出院患者微创手术占比（%）出院患者四级手术比例（%）手术患者并发症发生率（%）I类切口手术部位感染率（%）抗菌药物使用强度（DDDs）医疗服务收入占医疗收入比例（%）人员支出占业务支出比重（%）门诊次均费用增幅（%）门诊次均药品费用增幅（%）住院次均费用增幅（%）住院次均药品费用增幅（%）门诊患者满意度（%）住院患者满意度（%）医务人员满意度（%）平均住院日（天）2018年0.7524.5125.113.670.30.336.3831.0141.661.75-0.76-4.24-13.6777.1388.4663.969.952019年0.7824.1327.3915.330.180.0132.5730.4743.338.1218.469.7918.6582.387.0368.499.592020年0.8025.8728.1018.710.270.1733.8128.7739.2515.7921.1322.0831.4185.4289.3468.779.722021年0.8227.2728.4819.340.30.1235.9329.4240.03-20.33-26.84-2.91-11.784.4390.171.49.022022年0.8529.312918.930.48035.3229.9740.05-10.84-8.312.793.9690.4393.278.58.541482管理力度仅为提比比例，又因为成本考核中仅关注成本总额而忽略了成本结构，对于临床具有100%决定权的直接可控成本（药品、耗材等）亦仅有提比的管控力度，因此成本考核作用有限。而RBRVS绩效体系直接从科室绩效中扣除可控成本，且遵循直接成本考核直接与业务“干系人”挂钩，则大大增强了医生护士对成本的控制意识，减少了不必要的支出和浪费，有效降低可控成本。2020年改革前医院每百元医疗收入中药品耗材为50.61元，在我院CMI增长、医院四级手术持续提升的前提下，绩效改革后2022年医院每百元医疗收入中药品耗材为47.50元，降幅达6.15%。3讨论3.1充分发挥绩效管理工具作用，顺应医改及医院高质量发展要求RBRVS和DRGs是目前应用广泛的两种绩效管理工具，但各有利弊。RBRVS以资源消耗为测算依据，工作量考核为基础，体现了多劳多得、优绩优酬的“价值医疗”理念，但忽略了疾病的复杂程度和风险，且易导致过度诊治发生；而DRGs遵循“同病同治”理念，有利于规范临床路径，鼓励收治疑难重症，易造成轻中症患者救治“推诿”现象；此外DRGs体系仅适用于住院科室，不适用于医技科室和门诊科室，且依据病案首页提取，因而对于三级公立医院中设置专科、综合ICU的科室而言，无法体现激励效果。因此，在绩效体系设计中，应综合考虑两种绩效工具的优、劣势，在不同类型科室合理设置RBRVS和DRGs的核算方式，体现绩效公平性的同时顺应医院高质量发展要求。3.2依照医院战略目标，推进、落实全面预算管理依照三级公立医院绩效评价结果及上级主管部门制定的医院高质量发展目标，确定本院当年综合运营管理目标，以此生成医院的预算管理目标。通过构建以战略发展为导向的全面预算管理体系，将全年预算指标及质控考核KPI指标细化分解至各职能科室及临床科室，通过院、科两级管理目标闭环跟踪管理，从而建立预算绩效管理的长效机制。3.3医保支付动态监控，提高医保结算效益借助DRG与RBRVS绩效管理模式，促进临床医护人员变“被动扣款”为“主动自查”医保病历，并通过日常监管考核动态跟踪实施效果，建立反馈、沟通、临床整改等全管理流程跟进机制，切实提高了医保DIP支付方式下医院诊疗费用的结算率。依照区域学科病种质量评价结果，可进行病组/病种分值与标杆数据的对比分析，形成以“问题为导向”的整改机制，聚焦病种质控，推动、完善临床路径管理，提升学科诊治能力和学科影响力。3.4优化绩效管理体系，促进医院精细化管理绩效管理需要医院多部门联动协作，且为持续优化的过程。通过精细化绩效管理模式的推进，持续推动医院信息化建设及业财融合机制，提升医院经济管理的精细化和科学化水平。绩效管理涉及人事考勤、成本管理、预算管理、质控管理等，在绩效管理实施过程中可规范前端行政管理流程及考核流程，并通过动态跟踪考核结果进行双向反馈，促进临床医技科室改进的同时推动职能科室管理体系建设、管理方式等持续改进。3.5“人文理念”植入绩效管理体系，提升满意度RBRVS绩效管理模式注重医生劳动附加值、职业风险及工作负荷，更充分体现职业特点，相较于传统“收减支”模式，职工待遇更合理化，提升员工满意度。在绩效考核体系中关注医疗质量、满意度评价、成本效率等维度，强调员工落实“以患者为中心”的服务理念，而 RBRVS 绩效核算模式对于判断点数与执行点数的权重差异，有利于引导临床医生更关注发展专科诊疗项目，从而避免过度检查行为，有利于医院公益性回归，提高患者满意度。组别0RW11RW22RW5RW52020年78.2918.103.600.012021年77.4918.414.070.032022年75.9519.464.530.06增长率1-0.800.310.470.02增长率2-2.341.360.930.05表3DRGs质量指标一览表（%）（下转第1487页）何安南.基于DRG和RBRVS绩效管理模式推动医院高质量发展第34卷第11期2023年11月1483灭菌器多为下排气式且未按时校验压力表及安全阀，易发生湿包等不安全现象；缺少生物监测仪器和试剂，不能按规范进行生物监测，无法保证灭菌效果；无低温灭菌器，腔镜器械等需低温灭菌且无浓度监测试纸，存在医院感染风险。（3）复用治疗包及手术包多是使用科室自行清洗包装，人员缺乏清洗消毒的相关知识。县级医院消毒供应中心继WS 310-2016医院消毒供应中心三个行业标准颁布后，均得到了快速发展，部分医院已不同程度接受了一级医院复用无菌物品的集中处理，但未形成系统性联合管理，区域性消毒供应中心健康运营与发展离不开政府的大力支持。首先为资金支持，由于投入巨大，单靠个别大型医院难以为继；其次为监管与调解，保证其正常规范化运行1。集中消毒供应中心员工待遇普遍较低，可采用“员工待遇=利润提成+保底收入”的政策，使消毒供应中心成本核算无后顾之忧8。在卫生行政部门的大力支持下，县级医院基于医联体信息流程，运用科学的绩效管理方法，共同对一级公立医院复用无菌物品实行集中管理是值得推广的新模式，如何实施一级民营医院复用无菌物品集中管理有待进一步研究。参考文献1 肖长，刘承军，傅惠玲.区域性消毒供应中心研究现状 J.中国医疗装备，2017，21（1）：103-105.2 江苏省卫生健康委员会.江苏省消毒供应中心（室）验收标准 S.南京：东南大学出版社，2021：4.3 巩玉秀，冯秀兰，任伍爱.医院消毒供应中心岗位培训教程 M.北京：中国标准出版社，2022：79-88.4 史育兰.两种术中切口保护方法对预防腹部污染手术切口感染的效果比较 J.护理实践与研究，2013，24（10）：30-31.5 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