2017水利工程监理规范全套表格.doc

2014版水利（SL288-2014）施工监理工作最新常用表格
附录E 施工监理工作常用表格
E.1 表格说明
E.1.1 表格可分为以下两种类型：
1 承包人用表。以CB××表示。
2 监理机构用表。以JL××表示。
E.1.2 表的标题（表名）应采用如下格式：
CB11 施工放样报验单
（承包[ ]放样 号）
注1： “CB11”——表格类型及序号。
注2：“ 施工放样报验单” ——表格名称。
注3：“承包[ ]放样 号”——表格编号。其中①“承包”：指该表以承包人为填表人，当填表人为监理机构时，即以“监理”代之。 ②当监理工程范围包括两个以上承包人时，为区分不同承包人的用表，“承包”可用其简称表示。③[ ]：年份，[2003]表示2003年的表格。④“放样”：表格的使用性质，即用于“放样”工作。⑤“ 号”：一般为3位数的流水号。
CB11 施工放样报验单
（华安[2003]放样003号）
如承包人简称为“华安”，则2014年承包人向监理机构报送的第3次放样报表可表示为：

E.2 表格使用说明
E.2.1 监理机构可根据施工项目的规模和复杂程度，采用其中的部分或全部表格；如果表格不能满足工程实际需要时，可调整或增加表格。
E.2.2 各表格脚注中所列单位和份数为基本单位和推荐份数，工作中应根据具体情况和要求予以具体指定各类表格的报送单位和份数。
E.2.3 相关单位都应明确文件的签收人。
E.2.4 “CB01 施工技术方案申报表”可用于承包人向监理机构申报关于施工组织设计、施工措施计划、专项施工方案、度汛方案、灾害应急预案、施工工艺试验方案、专项检查试验方案、工程测量施测方案、工程放样计划和方案、变更实施方案等需报请监理机构批准的方案。
E.2.5 承包人的施工质量检验月汇总表、工程事故月报表除作为施工月报附表外，还应按有关要求另行单独填报。
E.2.6 表格中凡属部门负责人签名的，项目经理都可签署；凡属监理工程师签名的，总监理工程师都可签署。表格中签名栏为“总监理工程师/副总监理工程师”、“总监理工程师/监理工程师”和“项目经理/技术负责人”的可根据工程特点和管理要求视具体授权情况由相应人员签署。
E.2.7 监理用表中的合同名称和合同编号指所监理的施工合同名称和编号。
E.3 施工监理工作常用表格目录
E.3.2 监理机构常用表格目录见表E.3.2
表E.3.2 监理机构常用表格目录
序号
表格名称
表格类型
表格编号
1
合同工程开工通知
JL01
监理[ ]开工 号
2
合同工程开工批复
JL02
监理[ ]合开工 号
3
分部工程开工批复
JL03
监理[ ]分开工 号
4
工程预付款支付证书
JL04
监理[ ]工预付 号
5
批复表
JL05
监理[ ]批复 号
6
监理通知
JL06
监理[ ]通知 号
7
监理报告
JL07
监理[ ]报告 号
8
计日工工作通知
JL08
监理[ ]计通 号
9
工程现场书面通知
JL09
监理[ ]现通 号
10
警告通知
JL10
监理[ ]警告 号
11
整改通知
JL11
监理[ ]整改 号
12
变更指示
JL12
监理[ ]变指 号
13
变更项目价格审核表
JL13
监理[ ]变价审 号
14
变更项目价格/工期确认单
JL14
监理[ ]变确 号
15
暂停施工指示
JL15
监理[ ]停工 号
16
复工通知
JL16
监理[ ]复工 号
17
索赔审核表
JL17
监理[ ]索赔审 号
18
索赔确认单
JL18
监理[ ]索赔确 号
19
工程进度付款证书
JL19
监理[ ]进度付 号
20
工程进度付款审核汇总表
JL19附表1
监理[ ]付款审 号
21
合同解除付款核查报告
JL20
监理[ ]解付 号
22
完工付款/最终结清证书
JL21
监理[ ]付结 号
23
质量保证金退还证书
JL22
监理[ ]保退 号
24
施工图纸核查意见单
JL23
监理[ ]图核 号
25
施工图纸签发表
JL24
监理[ ]图发 号
26
监理月报
JL25
监理[ ]月报 号
27
合同完成额月统计表
JL25附表1
监理[ ]完成统 号
28
工程质量评定月统计表
JL25附表2
监理[ ]评定统 号
29
工程质量平行检测试验月统计表
JL25附表3
监理[ ]平行统 号
30
变更月报表
JL25附表4
监理[ ]变更统 号
31
监理发文月统计表
JL25附表5
监理[ ]发文统 号
32
监理收文月统计表
JL25附表6
监理[ ]收文统 号
33
旁站监理值班记录
JL26
监理[ ]旁站 号
34
监理巡视记录
JL27
监理[ ]巡视 号
35
工程质量平行检测记录
JL28
监理[ ]平行 号
36
工程质量跟踪检测记录
JL29
监理[ ] 跟踪 号
37
见证取样跟踪记录
JL30
监理[ ]见证 号
38
安全检查记录
JL31
监理[ ]安检 号
39
工程设备进场开箱验收单
JL32
监理[ ]设备 号
40
监理日记
JL33
监理[ ]日记 号
41
监理日志
JL34
监理[ ]日志 号
42
监理机构内部会签单
JL35
监理[ ]内签 号
43
监理发文登记表
JL36
监理[ ]监发 号
44
监理收文登记表
JL37
监理[ ]监收 号
45
会议纪要
JL38
监理[ ]纪要 号
46
监理机构联系单
JL39
监理[ ]联系 号
47
监理机构备忘录
JL40
监理[ ]备忘 号

E.5 监理机构常用表格推荐格式
JL01 合同工程开工通知
（监理[ ]开工 号）
合同名称： 合同编号：
致（承包人）：
根据施工合同约定，现签发 合同工程开工通知。贵方在接到该通知后，及时调遣人员和施工设备、材料进场，完成各项施工准备工作，尽快提交《合同工程开工申请表》。
该合同工程的开工日期为 年 月 日。

监 理 机 构：（名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
今已收到合同工程开工通知。

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。
JL02 合同工程开工批复
（监理[ ]合开工 号）
合同名称： 合同编号：
致（承包人现场机构）：
贵方 年 月 日报送的 工程合同工程开工申请（承包[ ]合开工 号）已经通过审核，同意贵方按施工进度计划组织施工。
批复意见：（可附页）

监 理 机 构：（名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
今已收到合同工程的开工批复。

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。
JL03 分部工程开工批复
（监理[ ]分开工 号）
合同名称： 合同编号：
致（承包人现场机构）：
贵方 年 月 日报送的□分部工程/□分部工程部分工作开工申请表 （承包[ ]分开工 号）已经通过审核，同意开工。
批复意见：（可附页）

监 理 机 构：（名称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
今已收到□分部工程/□分部工程部分工作的开工批复。

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。
JL04 工程预付款支付证书
（监理[ ]工预付 号）
合同名称： 合同编号：
致（发包人）：
鉴于□工程预付款担保已获得贵方确认/□合同约定的第 次工程预付款条件已具备。根据施工合同约定，贵方应向承包人支付第 次工程预付款,金额为（大写 ） 元（小写） 元。

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师： （签名）
日 期： 年 月 日
发包人审批意见：

发 包 人：（名称及盖章）
负 责 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本证书一式 份，由监理机构填写，发包人 份，监理机构 份、承包人 份。
JL05 批 复 表
（监理[ ]批复 号）
合同名称： 合同编号：
致（承包人现场机构）：
贵方于 年 月 日报送的 （文号 ）,经监理机构审核，批复意见如下：

监理机构： （名称及盖章）
总监理工程师：
/监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
今已收到监理[ ]批复 号。

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：1.本表一式 份，由监理机构填写，承包人签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
2.一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。
JL06 监 理 通 知
（监理[ ]通知 号）
合同名称： 合同编号：
致：（承包人现场机构）
事由：

通知内容：

附件：1.
2.

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：
/监理工程师： （签名）
日期： 年 月 日

承包人：（现场机构名称及盖章）
签收人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本通知一式 份，由监理机构填写，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
JL07 监 理 报 告
（监理[ ]报告 号）
合同名称： 合同编号：
致：（发包人）
事由：

报告内容：

监理机构： （名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
就贵方报告事宜答复如下：

发 包 人：（名称及盖章）
负 责 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：1.本表一式 份，由监理机构填写，发包人批复后留 份，退回监理机构 份。
2.本表可用于监理机构认为需报请发包人批示的各项事宜。
JL08 计日工工作通知
（监理[ ]计通 号）
合同名称： 合同编号：
致：（承包人现场机构）
依据合同约定，经发包人批准，现决定对下列工作按计日工予以安排，请据以执行。

序号
工作项目或内容
计划工作时间
计价及付款方式
备注
1

2

3

4

5

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
我方将按通知执行。

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：1.本表一式 份，由监理机构填写，承包人签署后，发包人 份，监理机构 份、承包人 份。
2.本表计价及付款方式填写“按合同计日工单价支付”或“双方协商”。
JL09 工程现场书面通知
（监理[ ]现通 号）
合同名称： 合同编号：
致：（承包人现场机构）
事由：

通知内容

监理机构：（名称及盖章）
监理工程师：
/监理员：（签名）
日期： 年 月 日
承包人意见：

承 包 人： （名称及盖章）
现场负责人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：1.本表一式 份，由监理机构填写，承包人签署意见后，监理机构 份、承包人 份。
2.本表一般情况下应由监理工程师签发；对现场发现的施工人员违反操作规程的行为，监理员可以签发。
JL10 警 告 通 知
（监理[ ]警告 号）
合同名称： 合同编号：
致：（承包人现场机构）
鉴于你方在履行和同时发生了下列所述的违约行为，依据合同约定，特发此警告通知。你方应立即采取措施，纠正违约行为后报我方确认。
违约行为情况描述：

合同的相关规定：

监理机构要求：

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日

承包人：（现场机构名称及盖章）
签收人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写，承包人签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
JL11 整 改 通 知
（监理[ ]整改 号）
合同名称： 合同编号：
致：（承包人现场机构）
由于本通知所述原因，通知你方对 工程项目应按下述要求进行整改，并于 年 月 日前提交整改措施报告，按要求进行整改。
整改原因：

整改要求：

监理机构： （名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
签 收 人： （签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写，承包人签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
JL12 变 更 指 示
（监理[ ]变指 号）
合同名称： 合同编号：
致：（承包人现场机构）
现决定对如下项目进行变更，贵方应根据本指示于 年 月 日前提交相应的施工措施计划和变更报价。
变更项目名称 ：

变更内容简述：

变更工程量估计：

变更技术要求 ：

变更进度要求：

附件：1.变更项目清单（含估算工程量）及说明
2.设计文件、施工图纸（若有）
3.其他变更依据

监理机构：（全称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
签 收 人： （签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写，承包人签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。
JL13 变更项目价格审核表
（监理[ ]变价审 号）
合同名称： 合同编号：
致：（发包人）
根据有关规定和施工合同约定，承包人提出的变更项目价格申报表（承包[ ] 变价 号），经我方审核，变更价格如下，请贵方审核。
序号
项目名称
单位
承包人申报价格（单价或合价）
监理审核价格（单价或合价）
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

附注：1.变更项目价格申报表。
2.监理变更单价审核说明。
3.监理变更单价分析表。
4.变更项目价格变化汇总表。

监理机构：（全称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日

发 包 人：（名称及盖章）
负 责 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写，发包人签署后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
JL14 变更项目价格/工期确认单
（监理[ ]变确 号）
合同名称： 合同编号：
根据有关规定和施工合同约定，发包人和承包人就变更项目价格协商如下，同时变更项目工期协商意见：□不延期/□延期 天/□另行协商 。
双方协商一致的
序号
项目名称
单位
确认价格（单价或合价）
备注
1

2

3

4

双方未协商一致的
序号
项目名称
单位
总监理工程师确定的暂定价格（单价或合价）
备注
1

2

3

4

发包人：（名称及盖章）
负责人：（签名）
日 期： 年 月 日

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
合同双方就上述协商一致的变更项目价格、工期，按确认的意见执行；合同双方未协商一致的，按总监理工程师确定的暂定价格随工程进度付款暂定支付。后续事宜按合同约定执行。

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日期： 　 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写,各方签字后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份，办理结算时使用。
JL15 暂 停 施 工 指 示
（监理[ ]停工 号）
合同名称： 合同编号：
致：（承包人现场机构）
由于下述原因，现通知你方于 年 月 日 时对
工程项目暂停施工。
暂停施工范围说明：

暂停施工原因：

引用合同条款或法规依据：

暂停施工期间要求：

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写，承包人签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。
JL16 复 工 通 知
（监理[ ]复工 号）
合同名称： 合同编号：
致（承包人现场机构）：
鉴于暂停施工通知（监理[ ]停工 号）所述原因已经□全部/□部分消除，你方可于 年 月 日 时起对 工程下列范围恢复施工。
复工范围： □监理[ ]停工 号指示的全部暂停施工项目。
□监理[ ]停工 号指示的下列暂停施工项目

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写，承包人签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。
JL17 索 赔 审 核 表
（监理[ ]索培审 号）
合同名称： 合同编号：
致：（发包人）
根据有关规定和施工合同约定，承包人提出的索赔申请报告（承包[ ]赔报
号），索赔金额（大写） 元（小写 元 ），索赔工期 天，经我方审核：
□不同意此项索赔
□同意此项索赔，核准索赔金额为（大写） 元（小写 元）。工期顺延______天。
附件：索赔审核意见。

监理机构：　（名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日

发 包 人：（现场机构名称及盖章）
负 责 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写， 发包人签署后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
JL18 索 赔 确 认 单
（监理[ ]索赔确 号）
合同名称： 合同编号：
根据有关规定和施工合同约定，经友好协商，发包人、承包人同意 （承包[ ]赔报 号）的最终核定索赔金额为：（大写） 元
(小写 元 )，顺延工期 天。

发包人：（名称及盖章）
负责人：（签名）
日 期： 年 月 日

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日期： 　 　年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写，各方签字后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份，办理结算时使用。
JL19 工程进度付款证书
（监理[ ]进度付 号）
合同名称： 合同编号：
致：（发包人）
经审核承包人的工程进度付款申请单（承包[ ]进度付 号），本月应支付给承包人的工程价款金额共计为（大写） （小写 元）。
根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后的 天之内完成审批，将上述工程价款支付给承包人。
附件：1.工程进度付款审核汇总表。
2.其他。

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
发包人审批意见

发 包 人；（名称及盖章）
负 责 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本证书一式 份，由监理机构填写，发包人审批后，发包人 份、监理机构 份，承包人 份。办理结算时使用。
JL19附表1 工程进度付款审核汇总表
（监理[ ]付款审 号）
合同名称： 合同编号：
项目
截至上期末累计完成额（元）
本期承包人申请金额（元）
本期监理人
审核金额
（元）
截至本期末
累计完成额（元）
备注
应支付金额
合同分类分项项目

合同措施项目

变更项目

计日工项目

索赔项目

小计

工程预付款

材料预付款

小计

价格调整

延期付款利息

小计

其他

应支付金额合计

扣除金额
工程预付款

材料预付款

小计

质量保证金

违约赔偿

其 他

扣除金额合计

本期工程进度付款总金额

本期工程进度付款总金额： 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写： 元）

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写，发包人 份、监理机构 份、承包人 份,作为月报及工程进度付款证书的附件。
JL20 合同解除后付款证书
（监理[ ]解付 号）
合同名称： 合同编号：
致：（发包人）
根据施工合同约定，经审核，合同解除后承包人应获得工程付款总金额为
（大写）　　　　 　（小写　　　　　元），已得到各顶付款总金额为
（大写）　　　　　　　 （小写　　 　　　元），现应□支付/□退还的工程款金额为（大写）　　　　　　 　（小写　　　 　　元）。
附件：1.合同解除相关文件。
2.计算资料。
3.证明文件（包含承包人已得到各项付款的证明文件）。

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日

发 包 人；（名称及盖章）
负 责 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本证书一式 份，由监理机构填写，发包人 份、监理机构 份，承包人 份。
JL21 完工付款/最终结清证书
（监理[ ]付结 号）
合同名称： 合同编号：
致：（发包人）
经审核承包人的□完工付款申请/□最终结清申请/□临时付款申请（承包[ ]付结　 号），应支付给承包人的金额共计（大写） 　　　　　　　元（小写 　 元）。
请贵方在收到□完工付款证书/□最终结清证书/□临时付款证书后按合同约定完成审批，并将上述工程价款支付给承包人。

附件：1.完工付款/最终结清申请单。
2.审核计算资料

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
发包人审定意见：

发 包 人：（名称及盖章）
负 责 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本证书一式 份，由监理机构填写，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。
JL22