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因果分析因果分析2三轴分析法简介三轴分析法简介12 因果分析因果分析3主题主题 因果轴的实例演练因果轴的实例演练工程师的迷失工程师的迷失问题是一团乱麻问题是一团乱麻如何解决？如何解决？找原因找原因找方向找方向找资源找资源三轴分析法的目的4 发现问题产生的根本原因4 寻找解决问题的“薄弱点”4 分析解题资源，降低问题解决的成本三轴分析法主题4 三轴分析法简介4 因果分析 常见的因果分析方法 因果轴分析 因果分析实例4 因果轴的实例演练王朝毁灭原因41485年英王理查三世4与亨利在波斯沃斯展开决战。4民间传出一首歌谣：少了一枚铁钉，掉了一只马掌。掉了一只马掌，失去一匹战马。失去一匹战马，失去一场战役。败了一场战役，毁了一个王朝。常见的因果分析方法4五个“为什么”4故障树4鱼骨图分析4因果矩阵分析4失效模式与后果分析4 五个“为什么”45个为什么分析，是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链 恰当地定义问题 不断提问为什么前一个事件发生，直到回答“没有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问4总体五个为什么图表丰田的故事4丰田汽车公司前副社长大野耐一先生4一个生产线的机器经常停转，修过多次仍不见好转4问：“为什么机器停了?”答：“保险丝就断了。”4问：“为什么保险丝断了?”答：“因为超过了负荷。”4问“为什么超负荷呢?”答：“因为轴承的润滑不够。”4问：“为什么润滑不够?”答：“因为润滑泵吸不上油来。”4问：“为什么吸不上油来?”答：“因为油泵轴磨损、松动了。”4问：“为什么磨损了呢?”答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。”4解决办法：在油泵轴上安装过滤器因果轴分析4杰弗逊纪念堂坐落于美国华盛顿，为纪念美国第三任总统托马斯杰斐逊而建，1938年在罗斯福主持下开工，至1943年杰弗逊诞生200周年，杰弗逊纪念堂落成并向公众开放示例大厦外墙破损楼房的外墙墙面出现裂纹，专家发现：1、脱落和破损的直接原因是经常清洗，而清洗液中含有酸性成分。为什么需要用酸性清洗液？2、墙上每天都有很多鸟粪。为什么这个大楼的鸟粪特别多？3、大厦周围常有很多燕子。为什么燕子愿意在这个大厦上聚集？4、大厦上有一种燕子喜欢吃的蜘蛛。为什么大厦的蜘蛛特别多？5、楼里有一种蜘蛛喜欢吃的虫。为什么这个大厦会滋生这种虫？6、房子的顶部有一些窗子经常打开，阳光充足，温度适宜解决方案：？失效模式与后果分析FMEA41950s由美国格鲁曼公司开发，用以飞机制造业的发动机故障防范41960s 美国航空及太空总署(NASA)实施阿波罗登月计划时,在合同中明确要求实施FMEAFMEA4要达到风险分析的基本目的：1 何种情况会产生故障？2 如果产生了故障，会发生什么事情？并连锁发生什么事情？4模式变了，侧重点是预防。下面是思想变化的对比 老方法 新方法 问题的解决 防止问题的发生 浪费的监视 消除浪费 可靠性的量化 消除不可靠性4如果你总是做你过去常做的，你将总是得到你过去得到的FMEA 类型常见的因果分析方法4定性分析：鱼骨图 因果矩阵 FMEA 4定量分析：假设检验 DOE 故障树 4任何一种帮助我们了解问题如何发生、发展、蔓延的方法，都可以主题4 三轴分析法简介4 因果分析 常见的因果分析方法 因果轴分析 因果分析实例4 因果轴的实例演练因果轴分析的目的4又叫因果链 根本原因与结果之间存在的一系列因果关系，构 成一条或多条的因果关系链4因果链分析：通过构建因果链指出事件发生的原因和导致的结果的分析方法 发现问题产生的根本原因 发现问题产生和发展链中的“薄弱点”为解决问题寻找入手点因果分析实例因果轴分析的步骤4Step1 原因轴分析4Step2 结果轴分析4Step3 因果轴的规范化图示4Step4 选择解题的入手点Step1 原因轴分析4目的：了解事件的根本原因，确定解决问题的最佳时间点41.从发现的问题出发，列出其直接原因；42.以这些原因为结果，按照1-2的方法继续分析，直至根本4原因；43.根本原因的判定条件是:当不能继续找到下一层的原因时 当达到自然现象时 当达到制度/法规/权利/成本等极限时44.将每个原因与其结果用箭头连接，箭头从原因指向结果，构成原因链。Step1 原因轴分析原因轴分析案例央视新址起火分析Step2 结果轴分析4目的：了解不解决此问题可能造成的影响，并寻找可以控制原因发生和蔓延的时机和手段41.从目前的现象出发，推测其继续发展可能会造成的各种直接问题；42.从每个问题出发，按照1的方法继续分析；43.结束2的分析的条件是：当不能继续找到下一层的结果时 当达到重大人员、经济、环境损失时 当达到技术系统的可控极限时44.将每个现象与其后果用箭头连接，箭头从现象指向后果，构成结果链；45.原因链与结果链构成因果轴。Step2 结果轴分析结果轴分析案例因果轴分析的注意点4如果因果关系不能确定，需要增加其他方法分析 定性分析方法：鱼骨图、因果矩阵、失效模式与影响分析等 定量分析方法：假设检验、柏拉图、实验设计与分析等4如果同一个结果有多个原因，建议分析这些原因与造成的问题现象之间、以及原因之间的关系 通常只有一个是原因，其他是导致结果出现的条件 与关系：几个条件或原因同时存在，才会导致结果 或关系：几个条件或原因只要有一个存在，就会导致结果 必要时可以补充每个原因发生的概率，以便区别处理因果轴分析的注意点4有时，我们从一个实际问题开始因果轴分析，其严重后果已经显而易见，就不需要继续分析结果轴 DAOV项目选择的课题就是对于VOC/VOB最关键的问题4如果一个问题会引发后续多种后果，了解这些后果现象出现的关系 如：时间先后、共存或排斥 必要时可以补充每个现象发生的可能性，对客户造成的严 重后果，以及目前的预防、检测措施，以便区别处理4在因果轴上找出系统的边界，了解解题时可以改动的范围分析原因关系案例确定系统边界案例Step3 原因的规范化图示4规范化原则：与功能描述一致 功能：V+O(+P)，改变/保持物体的某个参数 问题：功能没有达到预计的效果，此参数表现出偏离目标值 原因：因果是相对的，某物体的某参数没有达到预计要求，直接导致结果的参数偏离目标原因的规范化描述类型41缺乏 应该有（物体，以提供有用的功能），但是没有 规范描述：缺乏-物体4实例：几天前一个旧式小区中，没有安装防盗门窗的住户都遭窃了 失窃的原因：缺乏-防盗门42存在 需要某个物体，以提供有用的功能，但同时它产生了 有害影响 规范描述：存在-物体4实例：没有失窃的人家以前经常抱怨，在炎热的夏季防盗门影响通风 影响通风的原因：存在-防盗门原因的规范化描述类型43有害 某个物体提供的全是有害功能 规范描述：有害的-物体4实例：汽车缩短了距离，改善了人们的生活品质，但是产生的尾气污染了环境 污染环境的原因：有害的-尾气原因的规范化描述类型4“存在”与“有害”的区别 “存在的”物体是为了提供有用功能而存在的，而且它确实 也提供了有用功能，但是同时有负作用，即有害影响 “有害的”物体是完全不想要的，因为其提供的全是有害影响4“存在”与“有害”的描述可以转化 当“有害的”物体能够提供一些有用功能时其描述转化为“存在”当“存在的”物体的有用功能完全消失，其描述转化为“有的”4实例：汽车缩短了距离，改善了人们的生活品质，但是产生的尾气污染了环境 污染环境的原因：有害的-尾气 产生尾气的原因：存在-汽车4实例：现在，有的汽车生产厂家开始利用尾气，如制热 环境污染的原因：存在-尾气原因的规范化描述类型4有用：物体提供了有用功能，但是其效果不令人满意 按照导致问题的功能参数特征，分为：过度、不足、不 稳定、不可控44过度 有用的功能，因其性能水平超过了上阈值而产生有害影响 规范描述：物体-参数-过度4实例：有一家安装了一个很漂亮的防盗门，几天后这家的防盗门被盗走了 防盗门被盗的原因：防盗门-美观-过度原因的规范化描述类型45不足 有用的功能，因其性能水平低于下阈值而效果不足 规范描述：物体-参数-不足4实例：装了防盗门的有几家门被撬坏后也失窃了 失窃的原因：防盗门-强度-不足4实例：用老式电脑显示器，眼睛看久了很累 眼睛累的原因：显示器-刷新频率-不足4实例：手机用了2年后，需要经常充电 需要经常充电的原因：手机电池-待机时间-不足原因的规范化描述类型46不可控 有用的功能，但是无法有效地控制其性能水平 规范描述：物体-参数-不可控4实例：夏季南方城市的机场经常因恶劣天气造成大量航班延误 航班延误的原因：机场-天气-不可控47不稳定 有用的功能，但是其性能水平不够稳定，带 来了有害影响 规范描述：物体-参数-不稳定4实例：乘公交车上下班需要的时间不确定 乘客所需时间不确定的原因：交通系统-畅通 程度-不稳定4“不可控”的原因有时是“不稳定”原因的图形化表示原因的图形化表示案例4缺乏-防盗门4防盗门-强度-不足4存在-防盗门4防盗门-美观-过度4存在-汽车，尾气-有害4存在-尾气4显示器-不足4手机电池-待机时间-不足4机场-天气-不可控4交通系统-畅通程度-不稳定因果轴分析模板分组练习14请用原因的规范化图示方式，描述下述原因链，时间：10分钟Step4 选择解题的入手点4发现问题产生和发展链中的“薄弱点”如果能够从根本原因上解决问题，优选根本原因；如果根本原因不可能改变或控制，那么沿原因链从根本原因 向问题逐个检查原因节点，找到第一个可以改变或控制的原 因节点；如果消除不良影响的成本比消除原因低，那么选择结果节点 在上述操作后，如果有多个原因节点，那么可以选择其中容 易实现、周期较短、成本较低、技术成熟等的节点；也可以利用专利分析的结果，按照企业的专利战略选择其中 一个节点：专利进攻：竞争对手在某个方向的专利薄弱，我方一旦攻 克，就可以形成竞争优势；专利规避：竞争对手在某个方向的专利强大，我方可以选 择专利规避方法以解决问题，思考4三轴分析法的目的是什么？包括哪三个轴？4在因果轴分析时，可以用哪些方法来分析技术系统中问题的原因和结果？4因果轴分析时，主要包括几个步骤？4因果轴描述中，规范的原因描述有几类？如何准确地按照规范来描述这些原因？哪些原因的规范描述不需要参数？4如何在因果轴上选择解题的入手点？