手术科室医疗考核标准(2013年5月修订).doc

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手术科室医疗质量考核标准（100分） 年 月 得分
项 目
检查要求
扣分标准
扣分及理由
得分
科室医疗质量管理记录
（20分）
医疗质量管理记录
（5分）
1、每月至少1-2次医疗质量检查记录，内容包括运行病历质量、主要医疗核心制度执行情况、医疗安全工作、合理用药等内容。
无记录不得分

2、对医疗过程中的不安全隐患进行分析、整改，如有纠纷或医疗差错，出现医疗损害结果有详细记录及讨论记录。
缺1项扣1分

3、每月有医疗质量及医疗安全工作小结
缺1次扣2分

疑难病例讨论记录
（5分）
1、对7天确诊困难或疗效不确切的病历进行讨论并有记录
缺1例扣2分

2、记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见、主持人审阅并签名
缺1项扣1分

死亡病例讨论记录及报告
（5分）
1、死亡病例讨论记录符合规范，在患者死亡一周内完成
缺1例扣2分

2、内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论记录
缺1项扣1分

3、及时报告死亡病例
缺1例扣2分

医师交接班记录
（5分）
1、白班与夜班值班医师进行交接班，内容包括新入院病人、危重病人、当日手术病人、病情发生变化的病人以及其他需要提醒值班医师注意观察的病人
该交班未交的病人每例扣1分

2、写明需要交班的病人的重要病情变化及观察的具体内容
缺1项扣1分

3、交接班医师签名，修改符合病历书写规定
缺1项扣1分

病历
书写
（30分）
终末病历质量
（20分）
甲级病历率≥90%，无丙级病历
每下降1%扣2分，出现丙级病历每份扣10分

运行病历质量
（10分）
甲级病历率≥90%，无丙级病历
每下降1%扣2分，出现丙级病历每份扣10分

输血管理（5分）
输血指征（2）
血红蛋白<70g/L,应考虑输注；血红蛋白在70～l00g/L之间,根据患者的贫血程度，心肺代偿功能，有无代谢率增高以及年龄等因素决定。
无指征的输血不得分

输血治疗同意书（1）
决定输血治疗前应签署《输血治疗同意书》
未签署《输血治疗同意书》扣1分

输血不良反应报告1
对有输血不良反应者，及时上报《输血不良反应报告单》
未报《输血不良反应报告单》扣1分

输血记录（1）
每次输血结束后应及时书写输血记录
缺一次输血记录扣1分

项 目
检查要求
扣分标准
扣分及理由
得分
临床
路径
（5分）
开展例数（2分）
每月上报路径或单病种例数≥1例
少于1例扣1分，

知情同意（1分）
进入临床路径前应与患者签署知情同意书
缺一份扣1分，填写不规范一例扣0.2分

表单填写质量（2分）
各项表单填写规范
一例不规范扣0.1分

传染病
管理
（10分）
传染病报告及登记（2）
法定传染病有登记、及时报告，报告卡填写及时、准确、完整，
传染病漏报、漏登扣1分/例

出入院登记（4）
对每例入、出院病人均有完整的登记
漏登扣0.2分/例

门诊日志登记（4）
对每例门诊病人均有完整的登记
漏登扣0.2分/例

手术
安全
（10分）
手术分级管理（4分）
手术申请均有科主任或上级医师签字，无越级开展手术情况
无科主任或上级医师签字扣1/张

手术安全核查（3分）
完整勾填手术安全核查表
填写不全扣1/张

手术安全评估（3分）
完整勾填手术安全评估表表
填写不全扣1/张

临床用药管理
（15分）
执行《抗菌药物临床应用管理办法》，落实抗菌药物分级管理制度（5分）
1、无越级使用抗菌药物的情况
2、因抢救生命垂危的患者等紧急情况越级使用抗菌药物，应当详细记录用药指证，并于24小时内由具有相应处方权的上级医师在医嘱或处方上签字
1、越级使用抗菌药物，每例扣1分；
2、因抢救生命垂危的患者等紧急情况越级使用抗菌药物，无详细记录用药指证，每例扣0.5分； 24小时内无具有相应处方权的上级医师签字，每例扣0.5分。

按照《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》使用抗菌药物情况（8分）
1、有使用和预防性使用抗菌药物指征（清洁手术等）
2、治疗品种选择、给药剂量、给药途径、给药时间、疗程、联合用药指针合理
3、住院病人抗菌药使用率达标（≤60%），门诊患者抗菌药物处方及门诊患者静脉输注使用抗菌药物比率≤20%，治疗用抗菌药病原学送检率达标（≥30%）；一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%，使用时间不超过24小时。住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
4、抗菌药物使用强度≤40（D值）
第1至2项一项不符扣0.1分/例；
第3项不符扣1分/项；
第4项D值超标5-20DDD扣1分,超标＞20DDD扣3分。

不良反应监测制度是否落实（2分）
１、病区设立药品不良反应监察员；并及时向科内和药剂科通报药品不良反应和安全性的相关信息
2、对药物不良反应的观察、处理、病程记录是否完善
3、《药品不良反应报告表》内容按要求填写完整内容
4、每月汇总上报药品不良反应
一项不符扣0.5分，漏报一例一般不良反应扣0.5分，漏报一例新的或严重的药品不良反应扣1分，漏报死亡病例或群体不良反应扣2分

新技术新业务管理（5分）
项目申报（2）
1、开展新技术新业务前应报批后实施
无未报批扣2分

效果评价（1）
2、对安全性、有效性、适宜性进行评价
未评估扣1分

登记建档（1）
3、对开展的每例新技术新业务登记建档
缺1例登记扣0.2分

风险预警（1）
4、每项新技术新业务有风险预警机制和损害处置预案
缺一项扣0.5分

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