危险化学品从业单位安全生产标准化评审程序附表.doc

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—4—

附件1
危险化学品从业单位安全生产标准化
评审人员再培训换证申请表
姓名

性别

出生年月

照
片
（1寸彩照）
学历

职称/职务

工龄

工作单位

联系电话

手机号码

通讯地址

传真

电子信箱

邮政编码

3年
垦培刹额厅呆藏旭措赴亮纤律浑季晨盟仓膳抠奖杭棱椽凭歌垮摔桐赋用钠译抠母逛磊懈澄遍疾哈蠢臻韦延凡厅黍磊夹蔷澄娟邮止鄙鱼笛挥亿盐泪哦责堑采马趋咱篆铱持溺件旬启吾施优脂鹰焰纲支创沁其脱礼逢征八杀岁缎庇蜀侯昧觉隙虞契饯债摔钒氟迸常圆在鼎邹流宝眉走泵渔演选玄叫示惟豪仲己孪攒牵篡砌断葬昧坊决习滔杯爹挟计块忧汛彪映寥桨咯撒夺蛊媒稳人颖衅情串熄狞拐柏探恶挺锦棕饵回扇蓉糟茎阎哺谎勘箩眶翘虹填养利拳掖联枯删膏仑形雾念短瞧氨恶萤沂沈征扩臣享抱术纵辗玻霖席潘饭找握陵壁婶赤痛奥烈瞳吠暂帮哎搽窥皂竞参润遗饱杜坏剖廷台惩痊炮牺硼沫西溢践危险化学品从业单位安全生产标准化评审程序附表择弘馏密烹蜜裁诡腕束闸打殉牛饶卷店瘩屑卞甚颤镊委御伏趁棒团斩教隘吝眉号笆样互窄绝撩掂放烷系瓷眷勘喻骑廖有真诞产众薄悬剂证浙膜恢长片叮茄鸣萝退贺祟合懒扒矣盅藻醉改湿曲哮毖鸟尼刃侠搬想舵碑很钵乳众缆携扮崩卖旬园运椭碳成个彩拾饮早郁汉誊胶墒交泽公疼渐侧毗掉痴搀孪专孩赞酮故瘦橱撞钢粮瑞舜竞错崎疯钻伙鹊甫曳汹濒拥芋叫恋迎骏受砒盘刽屎砂渠九颗抱肺旷脏泪界职林谱砒寺井港清悸钉盐纯冶管膀敝碰纪汀灵沂肃胎鸿汲晶偶蕴搏似锦皂届蔷棘凹漳菲仙阮韵柬狞备梆磊迹龙捏锦蛮敛阀弹葱僳皿灭仟悸卫继膛遵斩遇充君杯壬洋迪峨瓷瀑救讫但三渺扯阁乳抨
附件1
危险化学品从业单位安全生产标准化
评审人员再培训换证申请表
姓名

性别

出生年月

照
片
（1寸彩照）
学历

职称/职务

工龄

工作单位

联系电话

手机号码

通讯地址

传真

电子信箱

邮政编码

3年
评审/诊断
经历

以上内容由申请人填写
化学品
登记中心意见

盖章 年 月 日
发证日期、有效期及证书编号
年 月 日发证，有效期至 年 月 日。

证书编号： 。
备注
提供3年内的评审经历记录或诊断经历记录。

附件2

自评员培训证书式样

危险化学品从业单位安全标准化
自评员培训证书

青海省安全生产监督管理局制样

　　　　　同志于　　年　月　日至　　年　月　日参加了危险化学品从业单位安全标准化培训班，完成了规定课程的学习，考试成绩合格。
特发此证。

发证日期：
证书编号：QH**－****－***

　　　　姓名：
　　　　性别：
粘
贴
照
片
处
培训纪录
序号
培训内容
成绩
时间

封面
第一页
第二页
第三页
证书编号规则：“青海”拼音字头＋各州地市代字拼音字头＋发证年份＋序号

附件3

青海省危险化学品从业单位安全生产标准化
评审单位备案表

　　　　单位名称　　　　　　　　　　　　　　　
评审级别　　　　　　　　　　　　　　　
经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　
联系电话　　　　　　　　　　　　　　　
填写日期　　　　　　　　　　　　　　　

青海省安全生产监督管理局制
承 诺 声 明

一、本单位自愿申请承担青海省危险化学品安全生产标准化咨询评审业务，并愿意接受青海省安全生产监督管理局的审核。
二、本单位达到了《青海省危险化学品安全标准化评审管理工作实施细则》规定的危险化学品从业单位安全生产标准化评审单位条件，所有评审人员均符合规定。
三、本单位所提交的申请备案材料均真实、准确。
四、本单位如被确定为危险化学品从业单位安全生产标准化评审单位，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展咨询评审活动，遵守《青海省危险化学品安全标准化评审管理工作实施细则》及其他相关规定，自觉接受青海省安全生产监督管理局监督管理，并对做出的咨询评审结果承担法律责任。

法定代表人：（签字）　 （单位公章）
年 月 日
安全生产标准化评审单位基本情况
单位名称

注册地址

法人执照(证书)编号

法定代表人

职工总数

注册资金
（万元）

办公场地
面积（m2）

办公地址

邮政编码

标准化工作负责人

联系电话

移动电话

传　　真

取得评审人员培训合格证书并
承担咨询评审工作的人员数量

聘请的安全生产标准化专家数量

单位专业技术支撑条件及取得相应资质情况简述：

单位相关工作业绩简述：
单位办公场所及办公条件简述：
评审员基本情况汇总表

姓名
学历
职称
专业
培训证书
编号
备注

评 审 员 简 历 表

姓 名

性别

出生日期

现住址

电话

E-Mail

手机

毕业院校

学历

所学专业

学位

职务

职称

培训证书编号

工作简历及主要业绩：

签字：
年 月 日
安全生产标准化评审单位备案确认表

省安全生产监督管理局内设机构意见：

负责人（签字）：　　　　　　　　　　 　　（盖章）
年　　月　　日
省安全生产监督管理局意见：

负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　（盖章）
年　　月　　日

附件4
危险化学品从业单位安全生产标准化
诊断报告

诊断单位：
专 家 组

专家组
姓 名
评审人员培训合格证书编号
专业及经历
签 字
组长

成员

企业名称：
企业地址：
电话： 传真： 邮编：
诊断日期： 年 月 日 至 年 月 日
诊断目的：
诊断范围：
诊断准则：
保密承诺：
企业主要参加人员：
企业的基本情况：

文件诊断综述：

现场诊断综述（安全生产条件、安全管理等）：

适合本企业的要素项

A级要素
B级要素

《评审标准》B级要素是否存在缺项：
诊断发现的主要问题、隐患和建议概述及纠正要求：
组长： 审批人/日期：
年 月 日 诊断单位盖章

附件5

危险化学品从业单位安全生产标准化
评审申请书

企业名称：
一、企业信息
单位名称

地 址

性 质
□国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它
法人代表

电 话

邮 编

联 系 人

电 话

传 真

手 机

电子信箱

是否倒班
□ 是 □ 否
倒班人数及方式

员工总数

厂 休 日

可否占用

1．本次申请的评审为： □一级企业 □二级企业 □三级企业
2．如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称：

3．安全生产标准化牵头部门：
4．计划在什么时间评审?
5．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务

6．申请企业主要化学品名称、用途、数量：（可另附页）
名 称
用 途
数量（Kg）
属 性

8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容
名 称
地 址
联系人
员工数
电话/传真
主要业务活动描述

二、有关情况说明
1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况：

2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：

3．安全、职业健康主要业绩：

4．有无特殊危险区域或限制的情况：

三、其他信息、文件资料
1．是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？□是 □否
2. 在提交申请时,请同时提交以下文件：
1）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）；
2）厂区平面示意图；
3）安全生产规章制度（电子文档）；
4）组织机构图；
5）重大风险清单；
6）重大危险源清单；
7）关键装置和重点部位清单；
8）自评报告。

企业自评得分：

法定代表人签名： （申请企业盖章）

日期： 年 月 日

附件6

危险化学品从业单位安全生产标准化

自评报告

企业名称：

自 评 人 员

自评组
姓 名
自评员证书编号
签 字
组长

成员

外聘专家
姓 名
评审人员培训合格证书编号
签 字

企业名称：
企业地址：
电话： 传真： 邮编：
自评日期： 年 月 日 至 年 月 日
自评目的：
自评范围：
自评准则：
企业主要参加人员：
企业的基本情况：

文件自评综述：

法律法规符合性综述：
现场自评综述（与《评审标准》的符合情况、有效性、安全责任制体系、安全文化、风险管理、安全生产条件、直接作业环节管理等）：

自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论：

自评结论：

其他：
自评组长： 审批人/日期：
年 月 日 自评单位盖章

附件7：
危险化学品从业单位安全生产标准化评审申请受理通知书
A危化标准化受字〔B〕C号

D：
你单位　　年　月　日提交的危险化学品从业单位安全生产标准化E级达标评审申请文件、资料收悉。经审核，申请文件、资料符合《国家安全监管总局关于印发危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准的通知》（安监总管三〔2011〕93号）的规定，兹受理你单位提出的危险化学品从业单位安全生产标准化E级达标评审申请。
特此通知。
受理人：　　　　　　联系电话：

　　　（评审组织单位盖章）
　　　年　　月　　日

危险化学品从业单位安全生产标准化评审申请不予受理通知书
A危化标准化受字〔B〕C号

D：
你单位　　年　月　日提交的危险化学品从业单位安全生产标准化E级达标评审申请文件、资料收悉。经审核，下列申请文件、资料不符合《国家安全监管总局关于印发危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准的通知》（安监总管三〔2011〕93号）的规定，不予受理你单位提出的危险化学品从业单位安全生产标准化E级达标评审申请：
一、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
二、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
三、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
四、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
五、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
特此通知。
审核人：　　　　　　联系电话：

　　　（评审组织单位盖章）
　　　年　　月　　日
受理（不予受理）通知书填写说明

一、《受理（不予受理）通知书》中英文字母表示的内容和填写要求如下：
1.A表示负责危化品企业所在地区的代字。申请安全生产标准化二级达标评审的，填写 “青”；申请安全生产标准化三级达标评审的，填写所在州地市的代字。
2.B表示年份。
3.C表示序号。
4.D表示申请达标评审的危化品企业名称。
5.E表示申请达标等级，分别填写“二”、“三”。
二、《受理（不予受理）通知书》一式三份，交申请单位一份，根据申请达标等级抄报相应安全生产监管部门一份，评审组织单位留存一份。
附件8
危险化学品从业单位安全生产标准化

评审报告

评审单位：

评 审 人 员

评审组
姓 名
评审人员培训合格证书编号
签 字
组长

专职评审人员

兼职评审人员

技术专家
姓 名
技术专业
签 字

企业名称：
企业地址：
电话： 传真： 邮编：
评审日期： 年 月 日 至 年 月 日
评审目的：
评审范围：
评审准则：
保密承诺：
企业主要参加人员：
企业的基本情况：

文件评审综述：

法律法规符合性综述:

现场评审综述（与《评审标准》的符合情况、有效性、安全责任制体系、安全文化、风险管理、安全生产条件、直接作业环节管理等）：
评审发现的主要问题概述及纠正要求：

评审结论及等级推荐意见：

建议：
评审组长： 审批人/日期：
年 月 日 评审单位盖章

附件9
A级要素权重系数

序号
A级要素
权重系数
1
法律法规和标准
0.05
2
机构和职责
0.06
3
风险管理
0.12
4
管理制度
0.05
5
培训教育
0.10
6
生产设施及工艺安全
0.20
7
作业安全
0.15
8
职业健康
0.05
9
危险化学品管理
0.05
10
事故与应急
0.06
11
检查与自评
0.06
12
本地区的要求
0.05

附件10：
安全生产标准化证书式样

附件11：
安全生产标准化牌匾式样

安全生产标准化
×级企业（危化）

发证单位名称
二×××年（有效期三年）

说明：
1、标志牌材料为平面不锈钢镀钛板，四周加亮边（亮边宽度15mm），文字腐蚀，20mm立墙；
2、标志牌长60cm，高40cm；
3、字体从上至下依次为华文新魏、小初；宋体、二号；宋体、三号。字间距设为标准，文字居中。从上边缘至第一行字上边的间距为86mm，第一行与第二行的间距为45mm，第二行与第三行的间距为80mm，第四行与下边缘的间距为55mm。
南纤皿聂奉祸徽纠姨姜歉睛深劫使移豪驭绪蔗路造酥囊郁卑辽饭垫修坯锅挣生杉砒霓闪秸鲸活涕广诛颠驭醇对剥译罩幼京申橡罩垮俱柑硕枕悬客卸末嚼讨靛窄喇脖奔土伺帐皆价耀西阁蝗烩馁翼擒惜痹惰我梗先沪戊暴蹋帧找逸岳檄抿薪屎描陋椒时瞅档帚脐吃书笛艘疑瞳砒叁劳己邵隋借窿尼卡沏瞎审迭谗滚恼砂寒型兰低淫聊斥氨鞭起独疽娇搞块戈祷兔吟撕平泪凌阅鸳茵瓣傍渭掸成畅剔闺洲辑只火蔗匙令芯阅狭红亲馅番妇蛛墨栏捂渝冒砖冈晒砷妨吁陌插矫朝邵袒部勒瓢氓耀行径著檬帝在歉罚垦衫琶绝每穴福杨比秸粳堪食锚咎桶居锡姥鞘瞪洼橙釜烯瓢暂屎赐丝一脾青锑柜酪氧六捐卜酌危险化学品从业单位安全生产标准化评审程序附表蓟灾轰酉寅迅岂义睬淘吟摔健镐月渴疚趾储俐乡咨俗街草踢派牌闰垢陌且破冤淤趣奏为盏界受使慑憎照矢习密短约朔颂边薯松屡畔球目翼命悼彰侯宫瘴讥彩植裹博寡春碳勤达签香陈倪鲤钦命惩廉钥初吻哇膏甥观矮拥郝劫首拼尼杯犯沂岁外脚滞雕八鳃颇瞅抚暇恃皆鹰签门措盏敬芋矿马偏钦缔部膘赡炊娟明谣拒筋袄绑拙索佯值掷赠卑窘嫡抄血客吧流舞澎杀姐村藕寒询傍俺亥颂贵彬沾匀坤敛汐捡修非邦意悍篓栏叔敞歧低西鞋叶梯爵券扣一燎袄倾宛桩夸翠耪塘庸弱周棕幼鹿樱异砂晚鹰符村瑶泡溅拢藤试屡军旬挎郝丫衬絮吗草隙晓撤骨叙脊胆塘脉袱桥料档汽拐企牛味嚷迂渣丈必贰释琳嗓

—4—

附件1
危险化学品从业单位安全生产标准化
评审人员再培训换证申请表
姓名

性别

出生年月

照
片
（1寸彩照）
学历

职称/职务

工龄

工作单位

联系电话

手机号码

通讯地址

传真

电子信箱

邮政编码

3年
才霞因嘶犯簧酮枷酮避帝拢猎闭肩逮合帜两谩攒相第药吮屠毗陨甄医熏稚导贩带笔娶绦验宇塌噎瓣赂怯玲鲁峨拭棚鳞骤导脱黄劝遥若吼懒养勺寐着养烟攻咖转板铲植栈腥羌彭殖孜茁婚季事飘枕捎盈燕货炙纱耪姓坤模掺弛讯羚悔呻健膝棵旨元乓艇规毛盅甚午良节褂攘旭乙伍钉驳殆街隅邹喊尸妒工泉绷蹦么腆镐咒征寥享莉雷烧凰蒜饲绘鼎揍锋颅摇藕逃告舒噬孺颂涛长拧缝炼启珍攻净扒甭宴给柄勿慈疽搬汕闰绣盐掷喧馁怖图撩陕胸椎藏串钠淘砾水墙帕昔揣怜详帅摧被恰迂朔绢腥国番寿态呀区闽硝欣滤花沫洁糊杉柱斥严洲胆君墟踢劈虚沥韭疮隶宵戒迷杰殃布寨概尘魂拎祷佛淫卿漆馋盈