《护理学基础》第十二章-生命体征的评估与护理.ppt

2021/3/29 星期一星期一1本章重点本章重点稽留热稽留热 弛张热弛张热 间歇热间歇热 间歇脉间歇脉 脉搏短绌脉搏短绌 潮式潮式呼吸呼吸 间断呼吸间断呼吸 呼吸困难呼吸困难 高血压高血压 低血压低血压 的概的概念念体温体温 脉搏脉搏 呼吸呼吸 血压的正常范围血压的正常范围 测量方法测量方法 注注意事项意事项高热病人和呼吸困难病人的护理高热病人和呼吸困难病人的护理体温单的填写绘制体温单的填写绘制脉搏短绌的测量技术脉搏短绌的测量技术2021/3/29 星期一星期一2生命体征生命体征定义：定义：是是体温、脉搏、呼吸和血压体温、脉搏、呼吸和血压的总称。的总称。2021/3/29 星期一星期一3第一节 体温的评估与护理2021/3/29 星期一星期一4体温的评估和护理一、正常体温及生理变化一、正常体温及生理变化二、体温评估二、体温评估三、体温的测量三、体温的测量2021/3/29 星期一星期一5正常体温及生理性变化定义：定义：体温体温（body temperature）又称体核温度，是指又称体核温度，是指身体内部身体内部胸腔、腹腔和中胸腔、腹腔和中枢神经的温度枢神经的温度特点：稳定；较皮肤温度高特点：稳定；较皮肤温度高皮肤温度皮肤温度又称体表温度又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度特点：稳定性差；低于体核温度2021/3/29 星期一星期一6体温的形成体温的形成糖、脂肪、蛋白质糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产三大营养物质氧化分解而产生生产热与散热产热与散热体温的调节体温的调节2021/3/29 星期一星期一7产热与散热产热与散热产热形式产热形式化学方式化学方式食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多。散热形式散热形式物理方式物理方式 辐射、传导、对流、蒸发辐射、传导、对流、蒸发散热方式散热方式当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热通过辐射、传导、对流等方式散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式人体唯一的散热形式2021/3/29 星期一星期一8生理性生理性体温的调节体温的调节行为性行为性体温的调节体温的调节体体温温的的调调节节2021/3/29 星期一星期一9正常体温正常体温以口腔，直肠，腋下等处的温度代表体以口腔，直肠，腋下等处的温度代表体温。温。最接近人体内部温度最接近人体内部温度 直肠温度直肠温度口腔腋下口腔腋下 较为方便较为方便2021/3/29 星期一星期一10成人体温正常范围及平均值成人体温正常范围及平均值部位部位平均温度平均温度正常范围正常范围口温口温37.0（36.337.2）肛温肛温37.5腋温腋温 36.5（36.537.7）（36.037.0）2021/3/29 星期一星期一11正常体温的生理变化正常体温的生理变化昼夜：昼夜：26时最低，时最低，1420时最高，不超时最高，不超过平均下过平均下0.5年龄：年龄：婴幼儿成年老年婴幼儿成年老年性别：性别：女性男性。女性排卵后排卵前女性男性。女性排卵后排卵前排卵日排卵日 月经前期月经前期 妊娠早期可轻度升高妊娠早期可轻度升高运动、进食后体温升高安静睡眠饥饿时运动、进食后体温升高安静睡眠饥饿时体温降低体温降低用药作用及其他用药作用及其他2021/3/29 星期一星期一12体温过高体温过高又称发热。机体在又称发热。机体在致热原致热原作用下，作用下，体温调节中枢的调定点上移体温调节中枢的调定点上移而引起的而引起的调节性体温升高。调节性体温升高。异常体温异常体温2021/3/29 星期一星期一13l低热低热 37.537.9 37.537.9 l中等热中等热 38.038.9 38.038.9 l高热高热 39.040.9 39.040.9 l超高热超高热 41 41 临床分级（口腔温度）临床分级（口腔温度）2021/3/29 星期一星期一14 发热过程及症状发热过程及症状高热持续期高热持续期高热持续期高热持续期退热期退热期退热期退热期分为三个阶段：分为三个阶段：体温上升期体温上升期体温上升期体温上升期特点特点特点特点表现表现表现表现 产热散热，体产热散热，体产热散热，体产热散热，体温上升。温上升。温上升。温上升。皮肤苍白、无汗皮肤苍白、无汗皮肤苍白、无汗皮肤苍白、无汗 干干干干 燥，燥，燥，燥，畏寒、寒战畏寒、寒战畏寒、寒战畏寒、寒战（骤升、渐升）（骤升、渐升）（骤升、渐升）（骤升、渐升）产热产热产热产热 散热，体温维散热，体温维散热，体温维散热，体温维持在较高水平持在较高水平持在较高水平持在较高水平颜面潮红、皮肤灼热、口颜面潮红、皮肤灼热、口颜面潮红、皮肤灼热、口颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、唇干燥、呼吸脉搏加快、唇干燥、呼吸脉搏加快、唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少尿量减少尿量减少尿量减少散热产热，体温散热产热，体温散热产热，体温散热产热，体温下降下降下降下降大量出汗、皮肤潮湿、皮肤大量出汗、皮肤潮湿、皮肤大量出汗、皮肤潮湿、皮肤大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）温度降低（渐退、骤退）温度降低（渐退、骤退）温度降低（渐退、骤退）防止虚脱防止虚脱防止虚脱防止虚脱2021/3/29 星期一星期一15 热热 型型 将体温绘制在体温单上，互相将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。体温曲线的形状称为热型。1、稽留热、稽留热2、弛张热、弛张热3、间歇热、间歇热4、不规则热、不规则热2021/3/29 星期一星期一161.稽留热稽留热特点：特点：特点：特点：l lT T T T 持续在持续在持续在持续在3940394039403940 l l持续数天或数周持续数天或数周持续数天或数周持续数天或数周l l24h24h24h24h波动范围波动范围波动范围波动范围不超过不超过不超过不超过1111 常见病：常见病：常见病：常见病：l l急性传染病急性传染病急性传染病急性传染病 如：如：如：如：伤寒伤寒伤寒伤寒 肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎2021/3/29 星期一星期一17稽稽留留热热2021/3/29 星期一星期一182.弛张热弛张热特点：特点：特点：特点：l l高温在高温在高温在高温在39 39 39 39 以上以上以上以上l l24h24h24h24h波动范围：超过波动范围：超过波动范围：超过波动范围：超过1111以上以上以上以上l l最低最低最低最低T T T T仍高于正常仍高于正常仍高于正常仍高于正常 常见病：常见病：常见病：常见病：l l败血症败血症败血症败血症 l l风湿热风湿热风湿热风湿热l l化脓性感染化脓性感染化脓性感染化脓性感染2021/3/29 星期一星期一19弛弛张张热热2021/3/29 星期一星期一203.间歇热间歇热特点：特点：特点：特点：l l高热与正常体温交替高热与正常体温交替高热与正常体温交替高热与正常体温交替有规律地反复出现有规律地反复出现有规律地反复出现有规律地反复出现l l高温在高温在高温在高温在39393939以上以上以上以上数小数小数小数小时或几天时或几天时或几天时或几天l l低温在正常范围或以低温在正常范围或以低温在正常范围或以低温在正常范围或以下数小时或几天下数小时或几天下数小时或几天下数小时或几天 常见病：常见病：常见病：常见病：见于疟疾见于疟疾见于疟疾见于疟疾2021/3/29 星期一星期一21间间歇歇热热2021/3/29 星期一星期一224.不规则热不规则热特点：特点：特点：特点：l l发热无规律发热无规律发热无规律发热无规律l l持续时间不定持续时间不定持续时间不定持续时间不定常见病：常见病：常见病：常见病：l l流感流感流感流感l l癌性发热癌性发热癌性发热癌性发热2021/3/29 星期一星期一23不不规规则则热热2021/3/29 星期一星期一24练习练习 1.张某女，张某女，32岁，以高热岁，以高热3天为主天为主诉入院。入院后，病人体温波动在诉入院。入院后，病人体温波动在39-39.9之之间，脉搏间，脉搏108次次/分，呼吸分，呼吸24次次/分，意识清楚，分，意识清楚，口唇干裂，皮肤苍白干燥，畏寒，有时出现寒战。口唇干裂，皮肤苍白干燥，畏寒，有时出现寒战。请你判断该患者的发热属于请你判断该患者的发热属于:A.超高热超高热 B.稽留热稽留热 C.弛张热弛张热 D.不规则热不规则热 E.间歇热间歇热 2.体温过高的分度标准。体温过高的分度标准。3.体温过高分几期，各期表现是什么体温过高分几期，各期表现是什么.4.名词解释名词解释稽留热稽留热 弛张热弛张热 间歇热间歇热 2021/3/29 星期一星期一25体温过高病人的护理体温过高病人的护理l降低体温降低体温l病情观察病情观察l维持水电维持水电解质平衡解质平衡l补充营养补充营养l休息休息l预防并发症预防并发症l心理护理心理护理2021/3/29 星期一星期一26病情观察l l测量体温：测量体温：高热病人每高热病人每4h4h测体温一次测体温一次 体温恢复正常体温恢复正常3d3d后改为每日后改为每日2 2次次 物理降温物理降温30min30min后测体温后测体温1 1次次l l观察脉搏、呼吸、血压，伴随观察脉搏、呼吸、血压，伴随 症状，症状，发热的原因及治疗效果发热的原因及治疗效果2021/3/29 星期一星期一27l采取药物和物理降温采取药物和物理降温l较好的是物理降温：较好的是物理降温：T T3939冰敷冰敷 T T 39.539.5酒精擦浴酒精擦浴采取降温措施后采取降温措施后30min30min后侧量体温后侧量体温降低体温降低体温2021/3/29 星期一星期一28补充营养补充营养l l高热量、高蛋白、高维生素、易消化流高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质质或半流质l l少量多餐少量多餐2021/3/29 星期一星期一29维持水电解质平衡维持水电解质平衡多饮水，每日不低于多饮水，每日不低于25003000ml必要时按医嘱静脉补液必要时按医嘱静脉补液2021/3/29 星期一星期一30体温过低体温过低体温低于体温低于35 l常见于常见于早产儿，重度营养不良，全身衰竭早产儿，重度营养不良，全身衰竭的病人的病人 l表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷慢、血压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷异常体温异常体温2021/3/29 星期一星期一31 体温过低病人的护理体温过低病人的护理l l密切观察病情变化：监测生命体密切观察病情变化：监测生命体征每小时征每小时1 1次次l l保暖措施：新生儿置暖箱中保暖措施：新生儿置暖箱中l做好抢救准备做好抢救准备l病因治疗病因治疗2021/3/29 星期一星期一32体温测量技术体温测量技术体温计的种类构造体温计的种类构造体温计的消毒检测体温计的消毒检测体温测量技术体温测量技术2021/3/29 星期一星期一33l l可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点 体温计的种类体温计的种类电子电子体温体温计计可弃式可弃式体温计体温计l l玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表l l电脑数字式体温计：电子感温探头电脑数字式体温计：电子感温探头电脑数字式体温计：电子感温探头电脑数字式体温计：电子感温探头2021/3/29 星期一星期一34口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。水银槽（区别）凹缩处使水银柱遇冷不致下降。水银体温计水银体温计腋表：盛水银端长而扁。腋表：盛水银端长而扁。腋表：盛水银端长而扁。腋表：盛水银端长而扁。2021/3/29 星期一星期一35 体温计浸泡于消毒液中体温计浸泡于消毒液中5min5min甩表甩表第二盒浸泡第二盒浸泡30min30min冷开水冲洗冷开水冲洗擦干擦干放放清洁盒备用清洁盒备用体温计的清洁消毒法体温计的清洁消毒法 l l口表、腋表消毒法：口表、腋表消毒法：口表、腋表、肛表分开清洗、消毒口表、腋表、肛表分开清洗、消毒l l常用消毒液：常用消毒液：70%70%酒精、酒精、0.1%0.1%过氧乙酸过氧乙酸l l肛表消毒法：肛表消毒法：使用后先消毒液纱布将肛表擦干使用后先消毒液纱布将肛表擦干净，再按上述方法消毒净，再按上述方法消毒2021/3/29 星期一星期一36体温计的检测体温计的检测l l甩表至甩表至3535以下以下l l同时放入已测温的同时放入已测温的4040以下的水中以下的水中l l3 3分钟后取出，读数分钟后取出，读数l l误差在误差在0.20.2或以上，水银柱有裂痕者，或以上，水银柱有裂痕者，均不能使用。均不能使用。2021/3/29 星期一星期一37测量体温的方法测量体温的方法口温口温腋温腋温肛温肛温2021/3/29 星期一星期一38舌下舌下热窝热窝闭口，闭口，勿咬勿咬l l方法：方法：l l时间：时间：3min3min口温口温 测量体温的方法测量体温的方法2021/3/29 星期一星期一39先擦干腋窝，再放体先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝温计水银端置腋窝屈臂过胸屈臂过胸夹紧夹紧腋温腋温 l l方法：方法：l l时间：时间：7-10min7-10min测量体温的方法测量体温的方法2021/3/29 星期一星期一40肛温肛温 l l方法：方法：l l时间：时间：3min3minl l适用：婴幼儿、昏迷适用：婴幼儿、昏迷 润滑，将肛润滑，将肛表水银端插入表水银端插入34cm34cm，手扶，手扶测量体温的方法测量体温的方法2021/3/29 星期一星期一41注意事项注意事项l婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温l如有进食、冷热敷，间隔如有进食、冷热敷，间隔3030再测再测l咬破体温表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、咬破体温表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，摄牛奶，摄 入粗纤维食物入粗纤维食物l腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦，不宜测腋温度消瘦，不宜测腋温2021/3/29 星期一星期一42l 洗澡、腋部做冷热敷，间隔洗澡、腋部做冷热敷，间隔3030再测再测l直肠肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞直肠肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞病人不宜测肛温病人不宜测肛温l坐浴，灌肠后间隔坐浴，灌肠后间隔30min30minl发现体温与病情不相符时，应做监测发现体温与病情不相符时，应做监测l甩体温计用腕部力量，不能触及他物，甩体温计用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎以防撞碎注意事项注意事项2021/3/29 星期一星期一43 练习练习 有关体温测量描述错误的是有关体温测量描述错误的是:A.经口呼吸者不宜测量口温经口呼吸者不宜测量口温 B.口温多用于婴儿和昏迷病人口温多用于婴儿和昏迷病人 C.心脏病患者不宜测量直肠温度心脏病患者不宜测量直肠温度 D.腋温易受环境影响不够准确腋温易受环境影响不够准确 E.腋窝如有汗液应擦干稍停片刻再测腋窝如有汗液应擦干稍停片刻再测 2021/3/29 星期一星期一44小结小结正常体温的范围正常体温的范围体温过高的分级体温过高的分级 发热过程发热过程 及常见热型及常见热型和护理措施和护理措施体温过低的护理措施体温过低的护理措施体温计的测量，消毒检测及注意事项体温计的测量，消毒检测及注意事项2021/3/29 星期一星期一45习题1口温超过以下哪个范围为发热：口温超过以下哪个范围为发热：A.37 B.37.2 C.37.5 D.37.8 E.38 2.败血症病人发热的常见热型为：败血症病人发热的常见热型为：A.稽留热稽留热 B.弛张热弛张热 C.间歇热间歇热 D.不规则热不规则热 E.以上都不是以上都不是 2021/3/29 星期一星期一463.测量口温时，一般需将口表的水银端放入的部位是：测量口温时，一般需将口表的水银端放入的部位是：A.口腔中部口腔中部 B.舌下热窝舌下热窝 C.舌上舌上1/3处处 D.舌上舌上2/3处处 E.舌下舌下2/3处处 4.有关体温测量描述错误的是有关体温测量描述错误的是:A.经口呼吸者不宜测量口温经口呼吸者不宜测量口温 B.口温口温多用于婴儿和昏迷病人多用于婴儿和昏迷病人 C.心脏病患者不宜测量直肠温度心脏病患者不宜测量直肠温度 D.腋温腋温易受环境影响不够准确易受环境影响不够准确 E.腋窝如有汗液应擦干稍停片刻再测腋窝如有汗液应擦干稍停片刻再测 如何护理体温过高的病人？如何护理体温过高的病人？2021/3/29 星期一星期一47 病人吕某，女，病人吕某，女，38岁，以持续高热岁，以持续高热1周为主诉入周为主诉入院，病人入院后，体温在院，病人入院后，体温在3940摄氏度，摄氏度，24小时小时内体温波动在内体温波动在1摄氏度以内，脉搏摄氏度以内，脉搏108次次/分，呼分，呼吸吸24次次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干裂，分，意识清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲不振。食欲不振。请：（请：（1）提出相应的护理诊断）提出相应的护理诊断（2）制定护理措施）制定护理措施 论述题2021/3/29 星期一星期一48第二节第二节 脉搏的评估与护理脉搏的评估与护理2021/3/29 星期一星期一49学习目标学习目标1.理解正常脉搏的范围及生理变化（影响因素）理解正常脉搏的范围及生理变化（影响因素）2.能正确说出异常脉搏的种类及其特点和护理能正确说出异常脉搏的种类及其特点和护理3.正确掌握测量脉搏的部位，并能为病人正确正确掌握测量脉搏的部位，并能为病人正确测量脉搏测量脉搏2021/3/29 星期一星期一50在每一个心动周期中，随着心脏节在每一个心动周期中，随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉内的压力律性的收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，成为动脉脉搏，生有节律的搏动，成为动脉脉搏，简称脉搏。简称脉搏。脉搏的定义脉搏的定义2021/3/29 星期一星期一51正常脉搏正常脉搏l脉率：脉率：每分钟脉搏搏动的频率每分钟脉搏搏动的频率成人为成人为6060100100次次/分分随年龄、性别、活动、情绪等因素变动随年龄、性别、活动、情绪等因素变动l脉律脉搏的节律性脉律脉搏的节律性搏动均匀规则，间隔时间相等搏动均匀规则，间隔时间相等l脉搏的强弱脉搏的强弱l动脉壁的情况动脉壁的情况2021/3/29 星期一星期一52生理性变化生理性变化年龄年龄 新生儿幼儿较慢新生儿幼儿较慢 成人逐渐减慢成人逐渐减慢 老年人稍增快老年人稍增快性别性别 女性女性男性男性 每分相差每分相差5次左右次左右活动情绪活动情绪 运动激动增快运动激动增快 安静休息减慢安静休息减慢药物饮食药物饮食 兴奋剂茶类增快兴奋剂茶类增快 镇定剂洋地黄类减慢镇定剂洋地黄类减慢2021/3/29 星期一星期一53异常脉搏异常脉搏脉率异常脉率异常节律异常节律异常强弱异常强弱异常动脉壁异常动脉壁异常2021/3/29 星期一星期一54速脉：成人脉率每分钟超过速脉：成人脉率每分钟超过100100次次发热发热大出血病人大出血病人 缓脉：成人脉率每分钟少于缓脉：成人脉率每分钟少于6060次次 颅内压增高颅内压增高房室传导阻滞房室传导阻滞频率异常频率异常2021/3/29 星期一星期一55间歇脉（早搏）：间歇脉（早搏）：在一系列正常规则的脉搏中，出现在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇见一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇见于各种心脏病、洋地黄中毒的病人于各种心脏病、洋地黄中毒的病人节律异常节律异常2021/3/29 星期一星期一56二联律、三联律：二联律、三联律：每隔一个或二个正常脉搏每隔一个或二个正常脉搏后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律称三联律脉搏短绌：脉搏短绌：同一单位时间内脉率少于心率。同一单位时间内脉率少于心率。脉搏细速、不规则脉搏细速、不规则 心房纤维颤动心房纤维颤动节律异常节律异常2021/3/29 星期一星期一57强弱异常强弱异常1.洪脉洪脉 高热高热 甲亢甲亢 主动脉关闭不全主动脉关闭不全2.丝脉丝脉 心功能不全心功能不全 大出血大出血 休克休克3.交替脉交替脉 高血压性心脏病高血压性心脏病 冠心病冠心病 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 4.奇脉奇脉 心包积液心包积液 缩窄性心包炎缩窄性心包炎5.水冲脉水冲脉 甲亢甲亢 先天性动脉导管未闭先天性动脉导管未闭主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 严重贫血严重贫血2021/3/29 星期一星期一58动脉硬化，管壁变硬失去弹性动脉硬化，管壁变硬失去弹性诊脉时有紧张条索感，如按在琴玄上诊脉时有紧张条索感，如按在琴玄上紧张度异常紧张度异常2021/3/29 星期一星期一59异常脉搏的护理异常脉搏的护理l心理护理，缓解病人的紧张情绪心理护理，缓解病人的紧张情绪l遵医嘱给药，给予适当的指导遵医嘱给药，给予适当的指导l观察药物的疗效及不良反应观察药物的疗效及不良反应l协助诊疗检查协助诊疗检查2021/3/29 星期一星期一60习题习题1.下列哪项为诊断心动过缓的脉搏次数下列哪项为诊断心动过缓的脉搏次数:A.40次次/分分 B.50次次/分分 C.60次次/分分 D.70次次/分分 E.80次次/分分 2.间歇脉多见于：间歇脉多见于：A.心动过缓心动过缓 B.心动过速心动过速 C.窦性心律不齐窦性心律不齐 D.器质性心脏病器质性心脏病 E.甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 3.脉搏短绌多见于：脉搏短绌多见于：A.心动过缓心动过缓 B.心动过速心动过速 C.窦性心律不齐窦性心律不齐 D.甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 E.心房纤颤心房纤颤 2021/3/29 星期一星期一61测量脉搏的方法测量脉搏的方法l l 部位部位部位部位l l 操作步骤操作步骤操作步骤操作步骤l l 注意事项注意事项注意事项注意事项2021/3/29 星期一星期一62测测量量部部位位2021/3/29 星期一星期一63操操作作步步骤骤正常脉搏测正常脉搏测3030秒秒脉搏短绌测脉搏短绌测1 1分钟分钟两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率护士的示指、中指、无名指放于护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上测量脉搏的部位上2021/3/29 星期一星期一64注意事项注意事项l选择合适的测量部位选择合适的测量部位l不可用拇指诊脉不可用拇指诊脉l为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧l如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率率1min1minl测量同时注意脉搏的节律等测量同时注意脉搏的节律等2021/3/29 星期一星期一65小结异常脉搏有哪些脉搏的测量2021/3/29 星期一星期一66习题习题 1.需需2个护士同时测量心率和脉率的是个护士同时测量心率和脉率的是：A.心动过缓心动过缓 B.心动过速心动过速 C.窦性心律不齐窦性心律不齐 D.甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 E.心房纤颤心房纤颤 2.下列哪些符合脉搏生理变化：下列哪些符合脉搏生理变化：A.成人比小儿快成人比小儿快 B.老人比小儿快老人比小儿快 C.女性比男性快女性比男性快 D.活动快活动快 2021/3/29 星期一星期一67习题3.李某，女，李某，女，60岁，以心房纤颤为诊断入院。请岁，以心房纤颤为诊断入院。请问：问：（1）病人可能出现何种脉搏异常？为什么？病人可能出现何种脉搏异常？为什么？脉搏短拙，发生机制是由于心肌收缩力强弱不等，脉搏短拙，发生机制是由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起有些心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。周围血管的搏动，造成脉率低于心率。（2）此脉搏的特点是什么此脉搏的特点是什么？脉率少于心率脉率少于心率（3）如何正确测量？如何正确测量？有两名护士同时测量，一有两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起起”或或“停停”口令，计时一分钟。口令，计时一分钟。2021/3/29 星期一星期一68第三节第三节血压血压的评估与护理的评估与护理2021/3/29 星期一星期一69学习目标学习目标1.能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、能正确阐述血压、收缩压、舒张压、脉压差、平均动脉压的定义平均动脉压的定义2.正常血压的范围并理解血压的生理变化及正常血压的范围并理解血压的生理变化及护理护理3.了解血压计构造了解血压计构造4.掌握测量血压的方法并能为病人正确测量血掌握测量血压的方法并能为病人正确测量血压压2021/3/29 星期一星期一70血压：血压：血压：血压：血液在血管内流动时对血管壁的侧压力血液在血管内流动时对血管壁的侧压力血液在血管内流动时对血管壁的侧压力血液在血管内流动时对血管壁的侧压力收缩压：收缩压：收缩压：收缩压：心脏收缩时，血液射入主动脉，动脉壁所受的心脏收缩时，血液射入主动脉，动脉壁所受的心脏收缩时，血液射入主动脉，动脉壁所受的心脏收缩时，血液射入主动脉，动脉壁所受的压力压力压力压力舒张压：舒张压：舒张压：舒张压：心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉壁所受心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉壁所受心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉壁所受心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉壁所受的压力的压力的压力的压力脉压差：脉压差：脉压差：脉压差：收缩压和舒张压之差收缩压和舒张压之差收缩压和舒张压之差收缩压和舒张压之差血压定义血压定义2021/3/29 星期一星期一71l正常血压：正常血压：收缩压收缩压90140mmHg90140mmHg 舒张压舒张压6090mmHg6090mmHg 脉压差脉压差303040mmHg40mmHgl生理变化生理变化年龄性别年龄性别昼夜睡眠昼夜睡眠正常血压及生理性变化正常血压及生理性变化 环境环境部位部位其他：其他：紧张、疼痛、吸烟等紧张、疼痛、吸烟等2021/3/29 星期一星期一72l高血压高血压 收缩压收缩压140mmHg140mmHg，和（或），和（或）舒张压舒张压90mmHg90mmHgl低血压低血压 收缩压收缩压90/mmHg90/mmHg，舒张压，舒张压60/mmHg2424次次/分分高热、缺氧病人高热、缺氧病人l呼吸缓慢：呼吸缓慢：成人呼吸成人呼吸 1010次次/分分呼吸中枢抑制者：颅脑疾病、安眠药呼吸中枢抑制者：颅脑疾病、安眠药中毒中毒频率异常频率异常2021/3/29 星期一星期一88l潮式呼吸（陈施呼吸）：潮式呼吸（陈施呼吸）：周期性的呼吸异常周期性的呼吸异常 ，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅述状态。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅内压增高。内压增高。l间断呼吸间断呼吸(比奥呼吸比奥呼吸)：呼吸与呼吸暂停现象交替出现，有规律的呼吸几呼吸与呼吸暂停现象交替出现，有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸，次后，突然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸，如此周而复始。见于颅内病变、呼吸中枢衰竭的病人如此周而复始。见于颅内病变、呼吸中枢衰竭的病人节律异常节律异常2021/3/29 星期一星期一89深度异常深度异常l深度呼吸（库氏呼吸）：深度呼吸（库氏呼吸）：深长而规律的呼吸深长而规律的呼吸-尿毒症尿毒症-糖尿病糖尿病l浮浅性呼吸：浮浅性呼吸：浅表而不规则的呼吸浅表而不规则的呼吸-濒死病人濒死病人2021/3/29 星期一星期一90l蝉鸣样呼吸：蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，吸气时有一种高音调的音响，因声带附近有异物，空气进入发生困难所致因声带附近有异物，空气进入发生困难所致-见于喉头水肿、痉挛、喉头异物见于喉头水肿、痉挛、喉头异物l鼾声呼吸：鼾声呼吸：气管或支气管有较多的分泌物蓄气管或支气管有较多的分泌物蓄积，使呼吸时发出粗糙的鼾声积，使呼吸时发出粗糙的鼾声-见于深昏迷病人见于深昏迷病人音响异常音响异常2021/3/29 星期一星期一91l吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难-上呼吸道梗阻，出现上呼吸道梗阻，出现三凹征（胸骨上窝、锁三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）骨上窝、肋间隙）-喉头水肿、气管、喉头异物喉头水肿、气管、喉头异物l呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻下呼吸道梗阻-哮喘病人哮喘病人l混合性呼吸困难混合性呼吸困难-肺部感染肺部感染呼吸困难呼吸困难2021/3/29 星期一星期一92异常呼吸的护理异常呼吸的护理l心理护理心理护理l调节室内的温度和湿度，保持室内空气新鲜调节室内的温度和湿度，保持室内空气新鲜l根据病人的病情安置合适的体位根据病人的病情安置合适的体位l保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物l按医嘱给药，或给予氧气或人工呼吸机按医嘱给药，或给予氧气或人工呼吸机l健康教育健康教育2021/3/29 星期一星期一93l用物准备用物准备 ：表：表 、体温单、笔、体温单、笔l病人准备病人准备 ：l -体位舒适体位舒适 -情绪稳定情绪稳定 -自然呼吸状态自然呼吸状态（测量前测量前20302030分钟无剧烈运动，分钟无剧烈运动，情绪激动等影响呼吸的因素情绪激动等影响呼吸的因素）呼吸测量呼吸测量2021/3/29 星期一星期一94测量呼吸要点测量呼吸要点l为病人测量脉搏后，护士的手仍保持诊脉为病人测量脉搏后，护士的手仍保持诊脉位置位置l观察病人胸廓的起伏，测观察病人胸廓的起伏，测30s30sl呼吸不规则测呼吸不规则测1min1minl病人呼吸微弱不易观察时，观察棉花纤维病人呼吸微弱不易观察时，观察棉花纤维被吹动的次数，计时被吹动的次数，计时1min1min2021/3/29 星期一星期一95练习题练习题4.以下哪种呼吸属于节律异常：以下哪种呼吸属于节律异常：A.浅快呼吸浅快呼吸 B.蝉鸣呼吸蝉鸣呼吸 C.库斯莫尔呼吸库斯莫尔呼吸 D.陈施呼吸陈施呼吸 E.比奥呼吸比奥呼吸 5.病人出现三凹症，吸气费力，吸气时间病人出现三凹症，吸气费力，吸气时间明显延长可能患何种疾病：明显延长可能患何种疾病：A.阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 B.气管异物气管异物C.胸腔积液胸腔积液 D.支气管哮喘支气管哮喘 E.喉头水肿喉头水肿 2021/3/29 星期一星期一96.吸气性呼吸困难的三凹症状是指吸气性呼吸困难的三凹症状是指 胸骨胸骨上窝上窝、锁骨上窝锁骨上窝、肋间隙肋间隙。评估呼吸时注意评估评估呼吸时注意评估 频率频率、深度深度、节律节律、声音声音、形态形态、改变改变 .成人呼吸频率超过成人呼吸频率超过 24 次次/分为呼分为呼吸过速，小于吸过速，小于 12 次次/分为呼吸过缓。分为呼吸过缓。2021/3/29 星期一星期一97习题.潮式呼吸潮式呼吸：又称陈：又称陈-施呼吸，是一种呼吸由浅施呼吸，是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，再经慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，再经过一段呼吸暂停后，又开始重复以上的周期性过一段呼吸暂停后，又开始重复以上的周期性变化，其开态就如潮水起伏。变化，其开态就如潮水起伏。9.间歇呼吸：间歇呼吸：又称毕奥呼吸。表现为有规律的又称毕奥呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。暂停现象交替出现。2021/3/29 星期一星期一98论述题3.病人许某，男，病人许某，男，49岁，入院诊断为脑膜炎。病岁，入院诊断为脑膜炎。病人入院后，检查发现病人人入院后，检查发现病人 口唇发绀，呼吸呈周期口唇发绀，呼吸呈周期性变化，呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深性变化，呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快快 转为浅慢，经过一段呼吸暂停后，又开始上述转为浅慢，经过一段呼吸暂停后，又开始上述变化，其形态如潮水起伏。变化，其形态如潮水起伏。1)请你判断该病人属于哪种呼吸？请你判断该病人属于哪种呼吸？潮式呼吸潮式呼吸2)为什么会出现这种呼吸？为什么会出现这种呼吸？是由于呼吸中枢的兴是由于呼吸中枢的兴奋性降低，只有当缺氧严重，二氧化碳积聚到一奋性降低，只有当缺氧严重，二氧化碳积聚到一定程度，才能刺激呼吸中枢，使呼吸恢复或加强，定程度，才能刺激呼吸中枢，使呼吸恢复或加强，当积聚的二氧化碳呼出后，呼吸中枢又失去有效当积聚的二氧化碳呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋，呼吸又再次减弱继而暂停，从而形成了的兴奋，呼吸又再次减弱继而暂停，从而形成了周期性变化。周期性变化。2021/3/29 星期一星期一99