[诊断学]常用肾功能实验室检测全解.ppt

章章常用肾脏功能实验室检测常用肾脏功能实验室检测2021/3/29 星期一12021/3/29 星期一22021/3/29 星期一3肾脏的基本功能：肾脏的基本功能：（1 1）生成尿液、排泄代谢产物：生成尿液、排泄代谢产物：机体在新陈代谢过程中产生多种废机体在新陈代谢过程中产生多种废物，绝大部分废物通过肾小球血滤过、肾小管的分泌，随尿液排出物，绝大部分废物通过肾小球血滤过、肾小管的分泌，随尿液排出体外。体外。（2 2）维持体液平衡及体内酸碱平衡：维持体液平衡及体内酸碱平衡：肾脏通过肾小球的滤过，肾肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。维持内环境的稳定。（3 3）内分泌功能内分泌功能 分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮系统，和激肽系统，和激肽缓激肽缓激肽前列腺素系统来调节血压。前列腺素系统来调节血压。促红细胞生成素，刺激骨髓造血。促红细胞生成素，刺激骨髓造血。活性活性VitD3 VitD3。调节钙磷代谢。调节钙磷代谢。许多内分泌激素降解场所许多内分泌激素降解场所如胰岛素、胃肠激素等。当肾功如胰岛素、胃肠激素等。当肾功能不全时，这些激素能不全时，这些激素T1/2T1/2明显延长，从而引起代谢紊乱。明显延长，从而引起代谢紊乱。2021/3/29 星期一4肾脏的解剖和生理功能肾脏的解剖和生理功能肾小球肾小球滤过血浆，生成原尿滤过血浆，生成原尿肾小管肾小管重吸收：氨基酸、蛋白、重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等水、葡萄糖等排泌：氢、钾、氨、药排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等物、毒物等浓缩稀释功能浓缩稀释功能肾血管肾血管充分的血流量，保证肾充分的血流量，保证肾脏的正常功能脏的正常功能2021/3/29 星期一5肾脏疾病的实验室检查肾脏疾病的实验室检查尿液检查：常规检查、细菌学检查、尿液检查：常规检查、细菌学检查、特殊生化特殊生化检查检查 （蛋白、酶学）（蛋白、酶学）肾功能检查：肾功能检查：肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾小管功能检查 肾血流量测定肾血流量测定肾脏活体组织病理检查肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统 激肽释放酶激肽系统激肽释放酶激肽系统 前列腺素前列腺素 1,25-1,25-二羟胆骨化醇二羟胆骨化醇2021/3/29 星期一6肾功能检查的目的肾功能检查的目的了解肾脏是否有广泛性损害，了解肾脏是否有广泛性损害，判断肾脏判断肾脏疾病的严重程度，疾病的严重程度，以作为制定治疗方案以作为制定治疗方案的参考。的参考。动态观察肾功能变化，以帮助了解病情、动态观察肾功能变化，以帮助了解病情、确定疗效、调整药物剂量确定疗效、调整药物剂量和评估预后。和评估预后。2021/3/29 星期一7第一节第一节 肾小球功能检测肾小球功能检测 肾肾小小球球的的功功能能主主要要是是滤滤过过,评评估估滤滤过过功功能能 最最 重重 要要 的的 参参 数数 是是 肾肾 小小 球球 滤滤 过过 率率(glomerular(glomerular filtration filtration rate,GFR)rate,GFR)。单单位位时时间间内内(分分钟钟)经经肾肾小小球球滤滤出出的的血血浆浆液液体体量量,称称为为肾肾小小球球滤滤过过率率。为为测测定定肾肾小小球球滤滤过过率率,临临床床上上设设计计了了各各种种物物质质的的肾肾血血浆浆清清除除率率(clearance)(clearance)试验。试验。2021/3/29 星期一8肾清除率肾清除率系指双肾于单位时间系指双肾于单位时间(min)(min)内内,能将若干能将若干毫升血浆中所含的某物质全部清除毫升血浆中所含的某物质全部清除,结果以毫升结果以毫升/分分(ml/min)(ml/min)或升或升/24/24小时小时(L/24h)(L/24h)表示：表示：某物质每分钟在尿中排出的总量某物质每分钟在尿中排出的总量 清除率清除率=某物质在血浆中的浓度某物质在血浆中的浓度 C=(C=(V)/PV)/P C C为为清清除除率率(ml/min);U(ml/min);U为为尿尿中中某某物物质质的的浓浓度度;V;V为每分钟尿量为每分钟尿量(ml/min);P(ml/min);P为血浆中某物质的浓度。为血浆中某物质的浓度。2021/3/29 星期一9各种物质经肾排出的方式大致分四种各种物质经肾排出的方式大致分四种:1.1.全部由肾小球滤出全部由肾小球滤出,肾小管不吸收、不排肾小管不吸收、不排泌泌,如菊粉如菊粉,可作为肾小球滤过率测定的理可作为肾小球滤过率测定的理想试剂想试剂,能能完全反映肾小球滤过率完全反映肾小球滤过率(GFR)(GFR)。CcrCcr替代。替代。2.2.全部由肾小球滤过全部由肾小球滤过,不被肾小管重吸收不被肾小管重吸收,很很少被肾小管排泌少被肾小管排泌,如肌酐等如肌酐等,可基本代表可基本代表GFRGFR。2021/3/29 星期一103.3.全部由肾小球滤过后，又被肾小管全部吸收全部由肾小球滤过后，又被肾小管全部吸收,如葡萄糖如葡萄糖,可作为可作为肾小管最大吸收率测定肾小管最大吸收率测定。4.4.除肾小球滤出外除肾小球滤出外,大部分通过肾小管周围毛大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出细血管向肾小管分泌后排出,如对氨马尿酸、如对氨马尿酸、腆锐特可作为腆锐特可作为肾血流量测定试剂肾血流量测定试剂。2021/3/29 星期一11各种物质经肾排泄的方式各种物质经肾排泄的方式试剂试剂肾小球肾小球滤出滤出肾小管肾小管吸收吸收肾小管排泌肾小管排泌评价评价菊粉菊粉全部全部不不不不GFR的理想试的理想试剂剂肌酐肌酐全部全部不不很少很少基本代表基本代表GFR葡萄糖葡萄糖全部全部全部全部不不肾小管最大吸肾小管最大吸收率测定收率测定对氨马尿酸对氨马尿酸碘锐特碘锐特全部全部大部分（肾大部分（肾小管周围的小管周围的毛细血管）毛细血管）肾血流量测定肾血流量测定试剂试剂2021/3/29 星期一12【原理原理】血清肌酐血清肌酐(serum creatinine,Scr)(serum creatinine,Scr)由外源性和内生性由外源性和内生性两类组成。血中的肌酐主要由肾小球滤过排出体外两类组成。血中的肌酐主要由肾小球滤过排出体外,肾肾小管基本不重吸收且排泌量也较少小管基本不重吸收且排泌量也较少,在外源性肌酐摄入在外源性肌酐摄入量稳定的情况下量稳定的情况下,血中的浓度取决于肾小球滤过能力血中的浓度取决于肾小球滤过能力,当肾实质损害当肾实质损害,血中肌酐浓度就会急剧上升血中肌酐浓度就会急剧上升,故测定血故测定血中肌酐浓度可作为中肌酐浓度可作为GFRGFR受损的指标。受损的指标。敏感性较敏感性较BUNBUN好好,但但并非早期诊断指标。并非早期诊断指标。一、血清肌酐测定一、血清肌酐测定2021/3/29 星期一13【参考值参考值】全血肌酐：88.4176.8mol/L血清或血浆肌酐：男性：53106mol/L 女性：4497mol/L。2021/3/29 星期一141.1.血肌酐增高血肌酐增高 见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退:急急性性肾肾衰衰竭竭,血血肌肌酐酐明明显显的的进进行行性性的的升升高高为为器器质质性性损损害害的的指标指标,可伴少尿或无少尿可伴少尿或无少尿;慢性肾衰竭慢性肾衰竭:血肌酐升高程度与病变严重性一致血肌酐升高程度与病变严重性一致,肾衰竭代偿期肾衰竭代偿期,血肌酐血肌酐178mol/L;178mol/L;178mol/L;肾衰竭期肾衰竭期,血肌酐明显升高血肌酐明显升高445mol/L445mol/L。【临床意义临床意义】2021/3/29 星期一152.2.鉴别肾前性和肾实质性少尿鉴别肾前性和肾实质性少尿器质性肾衰竭血肌酐常超过器质性肾衰竭血肌酐常超过200mol/L;200mol/L;肾肾前前性性少少尿尿如如心心力力衰衰竭竭、脱脱水水、肝肝肾肾综综合合征征、肾肾病病综综合合征征等等所所致致的的有有效效血血容容量量下下降降,使使肾肾血血流流量减少量减少,血肌酐浓度上升多不超过血肌酐浓度上升多不超过200mol/L200mol/L。3.BUN/Cr(3.BUN/Cr(单位为单位为mg/dl)mg/dl)的意义的意义器质性肾衰竭器质性肾衰竭,BUN,BUN与与CrCr同时增高同时增高,因此因此BUN/Cr10:1;BUN/Cr10:1;肾前性少尿肾前性少尿,肾外因素所致的氮质症肾外因素所致的氮质症,BUN,BUN可较快上升可较快上升,但血但血CrCr不相应上升不相应上升,此时此时BUN/CrBUN/Cr常常10:110:1。2021/3/29 星期一164.4.老老年年人人、肌肌肉肉消消瘦瘦者者肌肌酐酐可可能能偏偏低低,一一旦旦血血CrCr上上升升,要警惕肾功能减退要警惕肾功能减退,应进一步作应进一步作CcrCcr检测。检测。5.5.当当血血肌肌酐酐明明显显升升高高时时,肾肾小小管管肌肌酐酐排排泌泌增增加加,致致CcrCcr越越过真正的过真正的GFRGFR。此时可用甲氰咪胍抑制肾小管对肌酐分泌。此时可用甲氰咪胍抑制肾小管对肌酐分泌。2021/3/29 星期一17 肌酐是肌酸的代谢产物，血液中肌酐的生成可有内、外肌酐是肌酸的代谢产物，血液中肌酐的生成可有内、外源性源性,在严格控制饮食和肌肉活动相对稳定的情况在严格控制饮食和肌肉活动相对稳定的情况,血肌酐血肌酐的生成量和尿的排出量较恒定的生成量和尿的排出量较恒定,其含量的变化主要受内源性其含量的变化主要受内源性肌酐的影响肌酐的影响,而且肌酐分子量为而且肌酐分子量为113,113,大部分从肾小球滤过大部分从肾小球滤过,不被肾小管重吸收不被肾小管重吸收,排泌量很少排泌量很少。二、内生肌酐清除率（二、内生肌酐清除率（Ccr）测定）测定【原理原理】肾肾单单位位时时间间内内,把把若若干干毫毫升升血血液液中中的的内内生生肌肌酐酐全全部部清清除除出出去去,称称为为内内生生肌肌酐酐清清除除率率(endogenous(endogenous creatinine creatinine clearance clearance rate,Ccr)rate,Ccr)。2021/3/29 星期一181.1.标准标准2424小时留尿计算法小时留尿计算法 病人连续病人连续3 3天进低蛋白饮食天进低蛋白饮食,避免剧烈运动和利尿剂的使用避免剧烈运动和利尿剂的使用于于第第4 4天天晨晨8 8时时将将尿尿液液排排净净,然然后后收收集集记记录录2424小小时时尿尿量量(次次日日晨晨8 8点点尿尿必必须须留留下下),),并并加加入入甲甲苯苯4 45ml5ml防防腐腐。取取血血2 23ml(3ml(抗抗凝或不抗凝均可凝或不抗凝均可),),与与2424小时尿同时送检小时尿同时送检;测定尿及血中肌酐浓度测定尿及血中肌酐浓度【方法方法】2021/3/29 星期一19应用下列公式计算应用下列公式计算Ccr:Ccr:尿肌酐浓度尿肌酐浓度(mol/L)(mol/L)每分钟尿量每分钟尿量(ml/min)(ml/min)Ccr(ml/min)(ml/min)=血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度(mol/L)(mol/L)2021/3/29 星期一202.42.4小时留尿改良法小时留尿改良法 因因留留2424小小时时尿尿不不方方便便,易易导导致致留留不不准准(少少)且且高高温温时时需需冷冷藏藏,影影响响肌肌酐酐检检测测,因因此此常常引引起起误误差差(偏偏低低)。在在严严格格控控制制条条件件下下,2424小小时时内内血血浆浆和和尿尿液液肌肌酐酐含含量量较较恒恒定定,为为临临床床应应用用方方便便,可可用用4 4小小时时尿尿及及空空腹腹一一次次性性取取血血进进行行肌肌酐酐测测定定,先先计计算算每分钟尿量每分钟尿量(ml/min),(ml/min),再按上述公式计算清除率。再按上述公式计算清除率。2021/3/29 星期一213.3.血肌酐计算法血肌酐计算法 是一种简便的方法是一种简便的方法,根据血肌酐，体重，年龄，性别根据血肌酐，体重，年龄，性别计算，计算，计算公式为计算公式为:(140 (140一年龄一年龄)体重体重(kg)(kg)Ccr(ml/min)=Ccr(ml/min)=(男性男性)72 72血肌酐浓度血肌酐浓度(mg/ml)(mg/ml)(140 (140一年龄一年龄)体重体重(kg)(kg)Ccr(ml/min)=Ccr(ml/min)=(女性女性)85 85血肌酐浓度血肌酐浓度(mg/ml)(mg/ml)2021/3/29 星期一22【参考值参考值】成人成人8080120ml/min,120ml/min,老年人随年龄增长老年人随年龄增长,有自然下降趋势。有自然下降趋势。西咪替丁、甲苄嘧啶、长期限制剧烈运动均使西咪替丁、甲苄嘧啶、长期限制剧烈运动均使CcrCcr下降。下降。2021/3/29 星期一231.1.判断肾小球损害的敏感指标判断肾小球损害的敏感指标 当当GFRGFR低到正常值的低到正常值的50%,Ccr50%,Ccr测定值可低至测定值可低至50ml/min,50ml/min,但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围,因肾脏有强大的储因肾脏有强大的储备能力备能力,故故CcrCcr是较早反映是较早反映GFRGFR的敏感指标的敏感指标。【临床意义临床意义】2021/3/29 星期一242.2.评估肾功能损害程度及指导治疗评估肾功能损害程度及指导治疗 02021/3/29 星期一25【原理】血尿素氮（血尿素氮（blood urea nitrogen BUNblood urea nitrogen BUN）AANH3+CO2 AANH3+CO2肝脏肝脏BUNBUN肾小球滤过肾小球滤过肾小管吸收肾小管吸收（30-40%30-40%）尿中排泄。尿中排泄。粗略观察肾小球的滤过功能：粗略观察肾小球的滤过功能：当肾实质受损害时当肾实质受损害时,肾肾小球滤过率降低小球滤过率降低,致使血浓度增加致使血浓度增加,目前临床上多测定血尿目前临床上多测定血尿素氮素氮,粗略观察肾小球的滤过功能。粗略观察肾小球的滤过功能。【参考值参考值】成人成人3.23.27.1mmol/L,7.1mmol/L,婴儿、儿童婴儿、儿童1.81.86.5mmo1/L6.5mmo1/L。三、血清尿素氮测定三、血清尿素氮测定2021/3/29 星期一261.1.器质性肾功能损害器质性肾功能损害 各种原发性肾小球肾炎、肾孟肾炎、间质性肾炎等所致的各种原发性肾小球肾炎、肾孟肾炎、间质性肾炎等所致的慢性肾衰竭。慢性肾衰竭。急性肾衰竭肾功能轻度受损时急性肾衰竭肾功能轻度受损时,尿素氮可无变化尿素氮可无变化,但但GFRGFR降降至至50%50%以下以下,BUN,BUN才见升高。才见升高。因此血因此血BUNBUN测定不能作为早期肾测定不能作为早期肾功能指标。功能指标。但尿毒症其增高的程度一般与病情严重性一致但尿毒症其增高的程度一般与病情严重性一致:肾衰竭代偿期肾衰竭代偿期GFRGFR下降至下降至50ml/min,50ml/min,血血BUN9mmol/L;BUN9mmol/LBUN9mmol/L；肾衰竭期；肾衰竭期,血血BUN20mmol/LBUN20mmol/L。【临床意义】2021/3/29 星期一27 2.2.肾前性少尿：肾前性少尿：如如严严重重脱脱水水、大大量量腹腹水水、心心衰衰、肝肝肾肾综综合合征征等等所所致致的的血血容容量量不不足足、肾肾血血流流量量减减少少致致少少尿尿。此此时时BUNBUN升升高高,但但肌肌酐酐升升高高不不明明显显,BUN/Cr(mg/dl)10:1,BUN/Cr(mg/dl)10:1,称称为为肾肾前前性性氮氮质质血症。经扩容尿量多能增加血症。经扩容尿量多能增加,BUN,BUN可自行下降。可自行下降。2021/3/29 星期一283.3.蛋白质分解或摄入过多：蛋白质分解或摄入过多：如急性传染病、高热、上消化道大出血、大手术后和如急性传染病、高热、上消化道大出血、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等,但血肌酐一般不升高。但血肌酐一般不升高。以上情况矫正后以上情况矫正后,血血BUNBUN可以下降。可以下降。4 4、血、血BUNBUN作为肾衰竭透析充分性指标作为肾衰竭透析充分性指标2021/3/29 星期一29临床常用临床常用GFR测定方法测定方法2021/3/29 星期一30【原理原理】血血2 2-微球蛋白（微球蛋白（2 2-MG-MG）是体内有核细胞包括）是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白。广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。蛋白。广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血中浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端正常人血中浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收、分解。小管内几乎全部被重吸收、分解。【参考值参考值】正常成人血清：正常成人血清：1-2mg/L1-2mg/L四、血四、血2-微球蛋白的测定微球蛋白的测定2021/3/29 星期一31【临床意义临床意义】当当肾肾小小球球滤滤过过功功能能下下降降时时，血血2 2-微微球球蛋蛋白白水水平平上上升升。血血2 2-微微球球蛋蛋白白作作为为肾肾小小球球滤滤过过功功能能减减退退的的一一个个指指标标。与与年年龄龄、性性别别、肌肌肉肉组组织织的的多多少少等等无无关关。当当体体内内有有炎炎症或肿瘤时，血中症或肿瘤时，血中2 2-微球蛋白增高。微球蛋白增高。2021/3/29 星期一32肾衰竭代偿期肾衰竭代偿期肾衰竭失代偿期肾衰竭失代偿期肾衰竭期肾衰竭期CcrScrBUN51801781789101944520Ccr、血、血2-M:反映反映GFR损害早期诊断指标损害早期诊断指标BUN、Scr:反映反映GFR损害晚期诊断指标损害晚期诊断指标2021/3/29 星期一33肾小管功能试验分：肾小管功能试验分：近端肾小管近端肾小管远端肾小管两大部分。远端肾小管两大部分。第二节第二节 肾小管功能检测肾小管功能检测2021/3/29 星期一34一、一、近端小管功能测定近端小管功能测定对小分子蛋白的重吸收功能测定对小分子蛋白的重吸收功能测定尿氨基酸测定尿氨基酸测定肾小管葡萄糖最大重吸收试验肾小管葡萄糖最大重吸收试验肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验2021/3/29 星期一35【原理原理】2 2-微球蛋白微球蛋白(2 2-microglobulin,-microglobulin,2 2-MG)-MG)是一种分子量是一种分子量仅为仅为1180011800的低分子量蛋白质的低分子量蛋白质,为人类白细胞膜抗原为人类白细胞膜抗原(human(human leukocyte antigen,HLA)Ileukocyte antigen,HLA)I类抗原的轻链。类抗原的轻链。每日生成每日生成150-200mg/d150-200mg/d，经肾小球滤入原尿中但，经肾小球滤入原尿中但99.9%99.9%由近由近曲小管吸收，尿中含量极微小。反应肾小管功能。曲小管吸收，尿中含量极微小。反应肾小管功能。2-MG2-MG在酸性尿中极易分解破坏。在酸性尿中极易分解破坏。(一一)尿尿2-2-微球蛋白微球蛋白2021/3/29 星期一36【参考值参考值】成人成人尿液中浓度尿液中浓度0.3mg/L0.3mg/L【临床意义临床意义】肾肾小小管管炎炎症症,中中毒毒引引起起肾肾小小管管病病变变时时,肾肾小小管管对对2 2-MGMG重重吸吸收收功功能能不不良良,故故尿尿液液内内2 2-MG-MG增增高高。相相反反在在肾肾小小球球病病变变为为主主时时,虽虽然然肾肾小小球球滤滤膜膜孔孔径径增增宽宽,2 2-MG-MG大大量量滤滤过过,但但肾肾小小管管重重吸吸收收功功能能良良好好,尿尿液液内内2 2-MG-MG仍仍正正常常或或轻轻度度增增加加;但但是是因因为为肾肾小小管管重重吸吸收收2 2-MG-MG 的的阈阈值值是是5mg/L5mg/L。只只有有当当血血液液中中2 2-MG-MG 5mg/L5mg/L时时，尿尿2 2-MG-MG升升高高才才反反映映肾肾小小管损伤管损伤 。2021/3/29 星期一37 预示某些药物对肾小管的中毒损害预示某些药物对肾小管的中毒损害 如如氨氨基基甙甙类类抗抗生生素素、重重金金属属、造造影影剂剂使使用用后后如如尿尿液液2 2-MG-MG明显增高时明显增高时,应及时停药应及时停药 鉴别上或下尿路感染鉴别上或下尿路感染 在在急急、慢慢性性肾肾孟孟肾肾炎炎时时,因因肾肾小小管管受受损损,尿尿2 2-MG-MG可可增增高高,而在单纯性膀胱炎时尿而在单纯性膀胱炎时尿2 2-MG-MG不高不高 协助诊断恶性疾病协助诊断恶性疾病 癌癌细细胞胞、肉肉瘤瘤细细胞胞可可产产生生2 2-MG,-MG,故故恶恶性性肿肿瘤瘤时时血血液液及尿液中及尿液中2 2-MG-MG含量常增高。含量常增高。2021/3/29 星期一38【原理原理】1-1-微球蛋白（微球蛋白（1-microglobulin,1-MG1-microglobulin,1-MG）：为肝）：为肝细胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量：细胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量：2600026000。由肾小球滤过，由肾小球滤过，99%99%在近曲小管上皮细胞吸收，反应肾在近曲小管上皮细胞吸收，反应肾小管功能。小管功能。正常情况下正常情况下,尿中尿中1 1-MG-MG含量甚微含量甚微;当肾小管受损时当肾小管受损时,尿尿中中1 1-MG-MG 排泌增高。在酸性尿中排泌增高。在酸性尿中1 1-MG-MG 较较2 2-M G-M G稳定。稳定。（二）尿（二）尿1-1-微球蛋白微球蛋白2021/3/29 星期一39【参考值参考值】成人尿液中浓度为成人尿液中浓度为0 015mg/15mg/。【临床意义】(1)(1)近端肾小管功能损害：近端肾小管功能损害：尿尿1 1-MG-MG是判断肾近曲小是判断肾近曲小管损害的早期诊断指标管损害的早期诊断指标,尿尿1 1-MG-MG可用来替代可用来替代2 2-MG-MG作为肾小管功能不全的指标作为肾小管功能不全的指标（不受肿瘤和酸性尿的不受肿瘤和酸性尿的影响影响）。2021/3/29 星期一40（2 2）评估肾小球滤过率：）评估肾小球滤过率：比比CcrCcr及及2-MG2-MG更灵敏更灵敏 当当CcrCcr100ml/min100ml/min时，血清时，血清1 1-MG-MG就出现增高。血清就出现增高。血清和尿中的和尿中的1 1-MG-MG均增高，表明肾小球的滤过功能和肾小均增高，表明肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收功能均受损。管的重吸收功能均受损。（3 3）血清）血清1 1-MG-MG降低见于严重肝实质性病变。降低见于严重肝实质性病变。2021/3/29 星期一41 近曲小管细胞膜上的载体蛋白与近曲小管细胞膜上的载体蛋白与NaNa及葡萄糖三者结合在及葡萄糖三者结合在一起，使葡萄糖重新吸收人血，因载体蛋白有一定的数量，一起，使葡萄糖重新吸收人血，因载体蛋白有一定的数量，对葡萄糖的转运有一定的限度。随血中葡萄糖浓度增加，对葡萄糖的转运有一定的限度。随血中葡萄糖浓度增加，原尿中葡萄糖浓度超过近曲小管对葡萄糖的最大重吸收极原尿中葡萄糖浓度超过近曲小管对葡萄糖的最大重吸收极限时，尿中有葡萄糖排出。限时，尿中有葡萄糖排出。检测方法麻烦，临床少用。检测方法麻烦，临床少用。(三三)肾小管葡萄糖最大吸收量试验肾小管葡萄糖最大吸收量试验2021/3/29 星期一42(一一)肾脏浓缩和稀释功能试验肾脏浓缩和稀释功能试验 【原理原理】远端肾单位包括髓袢、远端小管、集合管远端肾单位包括髓袢、远端小管、集合管,在复杂在复杂的神经体液因素调节下的神经体液因素调节下(主要是抗利尿激素主要是抗利尿激素(ADH),(ADH),实现肾对实现肾对水平衡的调节作用。这是由肾的浓缩和稀释功能来完成的。水平衡的调节作用。这是由肾的浓缩和稀释功能来完成的。正常人缺水、禁水正常人缺水、禁水1616小时后小时后,出汗多或脱水时出汗多或脱水时,血容量不足血容量不足,肾肾小管和集合管对水的重吸收明显增多小管和集合管对水的重吸收明显增多,尿液浓缩尿液浓缩,比重可上升比重可上升至至1.0201.020以上。相反在大量饮水或应用利尿药后以上。相反在大量饮水或应用利尿药后,肾小管和集肾小管和集合管对水的重吸收减少合管对水的重吸收减少,尿液稀释尿液稀释,比重降至比重降至1.0101.010以下以下,夜尿夜尿增多。增多。二、远端肾单位功能试验二、远端肾单位功能试验2021/3/29 星期一43因此在日常或特定的饮食条件下因此在日常或特定的饮食条件下,观察病人观察病人的尿量和尿比重的变化的尿量和尿比重的变化,用以判断肾浓缩与稀用以判断肾浓缩与稀释功能的方法释功能的方法,称为称为浓缩稀释试验浓缩稀释试验(concentration dilution test)(concentration dilution test)。2021/3/29 星期一44 又又称称莫莫氏氏浓浓缩缩和和稀稀释释功功能能试试验验(Mosenthal(Mosenthal test):test):试试验验时时正正常常进进食食,每每餐餐含含水水量量不不宜宜超超过过500500600ml,600ml,除除正正常常进进餐餐外外不不再再饮饮任任何何液液体体,上上午午8 8时时排排尿尿弃弃去去,10,10时时、1212时时、下下午午2 2、4 4、6 6、8 8时时及及次次晨晨8 8时时各各留留尿尿1 1次次,分分别别准准确确测测定定尿尿量量及及比比重重,要要注注意意排排尿尿间间隔隔时时间间必必须须准准确确,尿尿须排净。须排净。1、昼夜尿比重试验、昼夜尿比重试验2021/3/29 星期一45【参考值】正常人正常人2424小时尿量为小时尿量为100010002000ml2000ml昼尿量与夜尿量之比为昼尿量与夜尿量之比为3 34:14:11212小时夜尿量不应超过小时夜尿量不应超过750ml750ml尿液最高比重应在尿液最高比重应在1.0201.020以上以上最高比重与最低比重之差最高比重与最低比重之差,不应少于不应少于0.0090.009。2021/3/29 星期一46夜夜尿尿750ml750ml或或昼昼夜夜尿尿量量比比值值降降低低，而而尿尿比比重重值值及及变变化化率率正正常常，为为浓浓缩缩功功能能受受损损的的早早期期表表现现。见见于于间间质质性性肾肾炎、慢性肾小球肾炎、痛风肾早期。炎、慢性肾小球肾炎、痛风肾早期。若若夜夜尿尿增增多多同同时时尿尿比比重重一一直直1.0181.018，提提示示浓浓缩缩-稀稀释释功能严重受损。功能严重受损。若若尿尿比比重重固固定定在在1.010-1.0121.010-1.012，称称低低渗渗尿尿，表表明明肾肾脏脏只只有滤过功能，而浓缩有滤过功能，而浓缩-稀释功能完全丧失稀释功能完全丧失 。【临床意义】2021/3/29 星期一47尿量少而比重高，固定在尿量少而比重高，固定在1.0181.018左右，多见于急性肾左右，多见于急性肾小球肾炎。小球肾炎。尿量明显增多而尿比重低于尿量明显增多而尿比重低于1.0061.006，为尿崩症的典型，为尿崩症的典型表现。表现。2021/3/29 星期一48 渗量指溶液中具有渗透活性的各种溶质微粒的总渗量指溶液中具有渗透活性的各种溶质微粒的总浓度。尿渗量和比重都与尿液的溶质总浓度相关，反映浓度。尿渗量和比重都与尿液的溶质总浓度相关，反映肾小管的浓缩稀释功能，然而尿渗量不像比重那样受肾小管的浓缩稀释功能，然而尿渗量不像比重那样受尿内大分子物质（葡萄糖和蛋白质）的显著影响，故能尿内大分子物质（葡萄糖和蛋白质）的显著影响，故能更准确地反映肾小管的浓缩稀释功能。更准确地反映肾小管的浓缩稀释功能。2、尿液及血浆渗量测定、尿液及血浆渗量测定2021/3/29 星期一49【方法】禁饮尿渗量测定：禁饮尿渗量测定：禁水禁水8h8h，次晨空腹收集尿液，并，次晨空腹收集尿液，并采静脉血，肝素抗凝，用冰点测定尿液和血浆渗量。采静脉血，肝素抗凝，用冰点测定尿液和血浆渗量。少尿时的一次性尿渗量测定少尿时的一次性尿渗量测定：少尿情况下，只需取：少尿情况下，只需取一次尿样检测就有意义一次尿样检测就有意义2021/3/29 星期一50【参考值】尿液尿液6006001000 mOsm/kgH1000 mOsm/kgH2 2O O（800800）血浆渗量：血浆渗量：275275305 mOsm/kgH305 mOsm/kgH2 2O O（300300）尿渗量与血渗量之比尿渗量与血渗量之比3 34.54.5：1 12021/3/29 星期一51判断肾浓缩功能判断肾浓缩功能禁饮尿渗量在禁饮尿渗量在300 mOsm/kgH300 mOsm/kgH2 2O O 左右时，与正常渗量相等，左右时，与正常渗量相等，称为等渗尿称为等渗尿若若 300 mOsm/kgH300 mOsm/kgH2 2O O，称低渗尿，称低渗尿正常人禁水正常人禁水8 8小时后尿渗量小时后尿渗量600 mOsm/kgH600 mOsm/kgH2 2O O，尿，尿/血浆渗量血浆渗量比值等于或小于比值等于或小于1 1，表示肾浓缩功能障碍，见于慢性肾炎、肾，表示肾浓缩功能障碍，见于慢性肾炎、肾盂肾炎、多囊肾等，这些疾病可出现肾间质损害，累及远曲盂肾炎、多囊肾等，这些疾病可出现肾间质损害，累及远曲肾小管，浓缩功能障碍，尿渗量降低，尿渗量肾小管，浓缩功能障碍，尿渗量降低，尿渗量/血浆渗量比值血浆渗量比值显著降低。显著降低。【临床意义】2021/3/29 星期一52 一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性、肾性少尿：一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性、肾性少尿：肾前性少尿时，肾小管浓缩功能完好，尿渗量较高，肾前性少尿时，肾小管浓缩功能完好，尿渗量较高，常大于常大于450 mOsm/kgH450 mOsm/kgH2 2O O 肾小管坏死致肾性少尿时，尿渗量较低，常小于肾小管坏死致肾性少尿时，尿渗量较低，常小于350 350 mOsm/kgHmOsm/kgH2 2O O 2021/3/29 星期一53尿酸（尿酸（uric acid UAuric acid UA）：为嘌呤的代谢产物，来自体内）：为嘌呤的代谢产物，来自体内(约占约占80%)80%)或食物中嘌呤或食物中嘌呤(约占约占20%)20%)的分解代谢。的分解代谢。嘌呤核苷和嘌呤核苷和嘌呤经过水解、脱氨和氧化作用生成尿酸嘌呤经过水解、脱氨和氧化作用生成尿酸,血清尿酸一部分与血清尿酸一部分与清蛋白结合清蛋白结合,其余部分以游离形式存在。其余部分以游离形式存在。第三节第三节 血清尿酸测定血清尿酸测定【原理原理】肝脏中生成，由肾小球滤过，肾小管肝脏中生成，由肾小球滤过，肾小管90%90%重吸收。重吸收。反应肾小球滤过和肾小管重吸收功能反应肾小球滤过和肾小管重吸收功能血尿酸过多见于血尿酸过多见于:尿酸代谢酶缺陷尿酸代谢酶缺陷,肾小管转运障碍肾小管转运障碍;富含嘌呤的食物摄入过多。富含嘌呤的食物摄入过多。2021/3/29 星期一54【参考值参考值】男性男性150-416umol/L 150-416umol/L 女性女性8989357umol/L357umol/L2021/3/29 星期一55血中尿酸增高见于血中尿酸增高见于:1.1.原发性高尿酸血症原发性高尿酸血症 主要见于原发性痛风主要见于原发性痛风 ,由先天由先天性酶缺乏或功能失调引起。性酶缺乏或功能失调引起。2.2.继发性高尿酸血症继发性高尿酸血症 慢性肾脏疾病及肾衰竭慢性肾脏疾病及肾衰竭:在在GFRGFR正常时即可出现正常时即可出现,肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期,血尿酸随血肌血尿酸随血肌酐的升高而升高酐的升高而升高,两者呈正相关；尿毒症期肌酐清除率两者呈正相关；尿毒症期肌酐清除率15ml/min15%,提提示示近近端小管性酸中毒。端小管性酸中毒。2021/3/29 星期一60第五节第五节 肾功能检测项目的选择和应用肾功能检测项目的选择和应用健康查体健康查体尿尿RTRT全身性疾病全身性疾病尿微量清蛋白、尿微量清蛋白、2-MG2-MG、1-MG1-MG肾小球滤过功能内生肌酐清除率、尿素氮、肾小球滤过功能内生肌酐清除率、尿素氮、肌酐、血肌酐、血2-MG2-MG。其中内生肌酐清除率、血其中内生肌酐清除率、血2-MG2-MG肾功能损害早期肾功能损害早期 指标；指标；其中尿素氮、肌酐其中尿素氮、肌酐肾功能损害晚期指标肾功能损害晚期指标近曲肾小管功能尿近曲肾小管功能尿2-MG2-MG、1-MG1-MG远曲肾小管功能浓缩稀释试验、尿渗量远曲肾小管功能浓缩稀释试验、尿渗量2021/3/29 星期一61 思考题思考题近曲小管损伤的指标有哪些？近曲小管损伤的指标有哪些？远曲小管损伤的指标有哪些？远曲小管损伤的指标有哪些？各种物质在肾脏排泄有几种方式？各种物质在肾脏排泄有几种方式？肾前性氮质血症与器质性肾功衰竭的区别。肾前性氮质血症与器质性肾功衰竭的区别。反映肾损伤的早期指标有哪些？反映肾损伤的早期指标有哪些？尿浓缩稀释试验的临床意义？尿浓缩稀释试验的临床意义？反映肾损伤的晚期指标有哪些？反映肾损伤的晚期指标有哪些？2021/3/29 星期一62 患儿，男性，患儿，男性，9 9岁，两月来有咽部不适，无用药史，既往曾患岁，两月来有咽部不适，无用药史，既往曾患“气管炎、咽炎气管炎、咽炎”。1010天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。尿量进行性减少，每日尿量进行性减少，每日130-150ml130-150ml。体格检查：体温体格检查：体温36.9C36.9C，脉搏，脉搏9090次次/分，血压分，血压145/80 mmHg145/80 mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染，咽稍充血，扁桃体稍苍白，巩膜无黄染，咽稍充血，扁桃体I-III-II肿大，未肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。肝脾不大。双见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。肝脾不大。双下肢可凹性水肿。化验：下肢可凹性水肿。化验：Hb83g/LHb83g/L，RBC2.810RBC2.8109 9/L/L，WBCWBC：11.31011.3109 9/L/L，分叶，分叶0.820.82，淋巴，淋巴0.160.16，单核，单核0.020.02，PLT20710PLT207109 9/L/L，ESR,70mm/hESR,70mm/h，尿蛋白（，尿蛋白（+），），RBC10-12RBC10-12个个/HP/HP，WBC1-4WBC1-4个个/HP/HP，比重，比重1.010,241.010,24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量2.2g2.2g。血。血生化：生化：BUN36.7mmol/LBUN36.7mmol/L，肌酐，肌酐546.60umol/L546.60umol/L，总蛋白，总蛋白60.9g/L60.9g/L ，清蛋白，清蛋白35.4g/L35.4g/L，补体，补体C3 0.48g/LC3 0.48g/L，ASO 800IU/LASO 800IU/L。患者可诊断为什么疾病？诊断依据是什么？患者可诊断为什么疾病？诊断依据是什么？2021/3/29 星期一632021/3/29 星期一642021/3/29 星期一65