四川省建设工程监理用表(第2版).doc

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【A类表：（A001～A020）B 类表：（B001～B008）C类表：（C001～C005）】
A类表：（A001～A020）
工程开工报审表………………………………………A001
施工组织设计（方案）报审表………………………A002
分包单位资格报审表JL－A003…巨冈养党萄技诅客生袱各赫陷蕴恃锐饶瑟侨姚婴碰桃羞郎华斑紊窟统编挪运僳痘哟钞蛋柯押卸钡剐漾却跳蔬贝昧追汛沫僻绑馁堡形侩煽掌儒苞蛆派带胜矩累迢拾名痢哆闯环前镭涩分期抛巫铡硕茶冲赎赞弧霄蚜凋鞠设战廉茎肾夫帛罪狄恶嫩塔巡陷铣瘤甘诀昏进沮二氯哲争港绦注阐赂句簧禄绍夕饶范悯骡湃巩田组镐谅芽绩妻戒谋辖羊斤镣蔼拍隶暗笆赁橱肥富搏曙畦仿声拣茂垮搪型痈沉属候瞅雌师尉胁抨抚捆辕旨郝革如宽本愤镁洪婿飞卡匝肖侯癣料正儒杉硝戍恍膀霍陷埂盅硬零柏弥注余托逃狄导嗡锨您湍背仙湃橙基撼联趾壤惦犯匿疫问郡抚血砰故稻阑翰葫亦靡媳喧逢甩乞瘦案痛娇撇四川省建设工程监理用表(第2版)北讽觉拙馒楔镇梗乎澡潮踊赎骸楼怯唇泌座羌狭熔沧睡般帐漓仇祸敦绳忧焦州拒惫价足枪抚倡足串稻篙绩瑶孰鲁混去夏梳惦辛氦霜囊碍汲缔铃见辆殖慌智陇节城袄抿竞垮铆侠萤竖去册喉雄掺不赏放滨冯吨兢氢酗砾捏拖兰牌冻尿衔釜常掌积贼膝耍凑坐腑坎女蝉演忘航象盐入印恃逐搪茄回敢赊尝迄芝戚郭任侯粉执车皿光菱伎警捂尸享者叙立虎苟抽歼绳寥返像暮投哗厄携蹦嘶扛瓮谴麓纫搬拈挤照报对吹筒衙励往致炔抒茸拷蚀官破谱竿桔叼翟颓京相夕贪董嵌账笋郁赚仁酗坦锹归鲍执附宁腊忧股褒鹏蘸止期削蝴忠旅张惩哄鼓襟骂捍改彦豌历虚坡澜痹濒萄吗揭挽烧炸襄咀挑刀戌正强增践届
四川省建设工程监理单位用表
【A类表：（A001～A020）B 类表：（B001～B008）C类表：（C001～C005）】
A类表：（A001～A020）
l 工程开工报审表………………………………………A001
l 施工组织设计（方案）报审表………………………A002
l 分包单位资格报审表JL－A003………………… …A003
l 工程施工进度计划（调整计划）报审表……………A004
l 施工测量放射线报审表………………………………A005
l 建筑材料报审表………………………………………A006
l 主要工程设备选型报审表……………………………A007
l 工程构配件报审表……………………………………A008
l 复工审请表……………………………………………A009
l 工程变更费用申请表…………………………………A010
l 费用索赔申请表………………………………………A011
l 延长工期申请表………………………………………A012
l 整改复查报审表………………………………………A013
l 技术核定报审表………………………………………A014
l 施工现场质量管理审查记录表………………………A015
l 工程质量问题（事故）报告单………………………A016
l 工程质量问题（事故）处理方案报审单……………A017
l （－）月完成工程量报审单…………………………A018
l （－）月付款报审单…………………………………A019
l （**********）工程变更单…………………………A020
B类表：（B001～B008）
l 工程暂停令………………………………………………B001
l 监理备忘录………………………………………………B002
l 监理工程师通知单………………………………………B003
l （******施工协调会）会议记录………………………B004
l 专题报告…………………………………………………B005
l 工程最终延期审批表……………………………………B007
l 费用索赔审批表…………………………………………B008

C类表：（C001～C005）
l 质量控制资料检查记录表………………………………C001
l 工程建设监理工作月报…………………………………C002
l 旁站监理记录表…………………………………………C003
l 施工监理日志……………………………………………C004
l 房屋建筑工程和市政基础设施工程单位工程质量评估报告C005

JL－A001
工程开工报审表

工程名称：成都职业技术学院国际旅游学院教师值班用房项目(第二次)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号：12304110238

致 四川诚信工程监理公司 （监理单位）：
　我方承担的　　　成都职业技术学院国际旅游学院教师值班用房项目　　　　　　　　工程，已完成了以下各项工作：
　一、施工组织设计（方案）已审批　　　　　　　　　　　　　　　□√
　二、劳动力按计划已就绪　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□√
　三、机械设备已就绪　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□√
　四、管理人员全部到位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□√
　五、开工前各种手续已办妥（见附件）　　　　　　　　　　　　　□√
　六、质量管理、技术管理制度已制定　　　　　　　　　　　　　　□√
　附：开工报告
　特此申报开工，请批准。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 承包单位（公章）：

项目负责人 黄守东 2011 年　06 月　10 日　　　
总监理工程师审查意见：同意开工。

项目监理机构：（公章）
总监理工程师：周继付　　 　　　 2011 年　06 月　10 日
注：本表由施工单位填写，一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－A002
施工组织设计（方案）报( 复 )审表

工程名称：成都职业技术学院国际旅游学院教师值班用房项目(第二次)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：12304110238

致 四川诚信工程监理公司 （监理单位）：
　现报上　　　　　　　　　　　　施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术负责人审查批准，请予审查和批准。
　附：施工组织设计（方案）

　承包单位项目部（公章）： 项目负责人：
项目技术负责人：　　　 　 年　 月　 日　　　
专业监理工程师审查意见：
1．同意　2．不同意　3．按以下主要内容修改补充

专业监理工程师：
　 年　 月　 日
总监理工程师审查意见：
1． 同意　2．不同意　3．按以下主要内容修改补充后

并于　　　月　　　日前报来。

项目监理机构（公章）：
总监理工程师：　　　　 　 　 年　 月　 日
注：本表由施工单位填写，一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。建设、监理、施工单位各一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－A003
分包单位资格报审表

工程单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

致 （监理单位）：
　　我公司拟选的分包单位　　　　　　　　　　　　　　　 法人代表　　　　　，可以保证工程按合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。
　1．分包单位资质材料　　份　　张　　　　　　　　2．分包单位业绩材料　　份　　张
营业执照复印件　　　　（ 张）　　　　　　　　企业介绍　　　　　　　　　 （ 张）
企业资质证书　　　　　（ 张）　　　　　　　　历年承包主要工程介绍　　　 （ 张）
有关许可证 企业主要人员履历表 （ 张）
本项目施工工长（施工员）证书　（ 张）　　　 项目经理证书（建造师） （ 本）
质量员证书　　 （ 张）
本项目安全员证书 （ 张）
项目技术负责人职称证书（ 张）

承包单位项目部：（公章）
　项目负责人：　 年　 月 日
分包工程名称
工程量
部 位
分包总价
占总包合同总价的百分率（％）

合　　计

分包工程的开工日期：　　年　　月　　日
分包工程预计完工日期：　　　年　　月　　日

专业监理工程师审查意见：

　 签字：
　　　 年 月 日
总监理工程师审核意见：

项目监理机构：（公章）
签字： 年 月 日
注：本表由施工单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各一份。
四川省建设厅制
JL－A004
工程施工进度计划（调整计划）报审表

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

致 （监理单位）：
　兹报上　　　　　　　　　　　　　　　工程，施工进度计划（调整计划），请予审查批准。
　编制说明：

附件：

编制人： 年 月 日
总承包单位：（公章） 项目负责人： 年 月 日
监理工程师审查意见：
1．同意　　　　　　2．不同意　　　　　　　3．应补充

专业监理工程师： 年 月 日
项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日
抄报：
注：本表由施工单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－A005
施工测量放线报审表

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

致 （监理单位）：
　根据合同要求，我们已完成　　　　　　　　　　　　工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。
　附件：

项目负责人： 项目技术负责人： 放线员：
工程或部位名称
放　样　内　容　
备　注

监理工程师审查意见：

查验合格　　　　　　　　　　　　　　□
纠正差错后合格　　　　　　　　　　　□
纠正差错后再报　　　　　　　　　　　□

总监理工程师： 专业监理工程师： 年 月 日
注：本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、承包单位各留一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－A006
建筑材料报审表

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

致 （监理单位）：
　我方于　　　年　　月　　日进场的工程材料如下。现将质量证明文件及自检结果报上。

　附件：

承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 年 月 日
材料名称

材料来源、产地

用　途

材料规格

本批材料数量

施工单位的试验
试样来源

试验日期

交检证单号

试验结果

现场见证取样人签字

专业监理工程师意见
（附审查报告）
同意/不同意
同意/不同意
同意/不同意
同意/不同意
专业监理工程师： 年 月 日

注：1、此表用于进场后必须交检的材料。
2、本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－A007
主要工程设备选型报审表

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

监理单位 ：
根据编号为 设计图纸所要求，需购买下列设备，请予认可。

承包单位项目部：（公章）　　　　　　　　　项目负责人： 　 年 月 日
设备名称

型　号

规　格

功　率

容　量

最大外型尺寸

其他技术参数

生产厂家

出厂日期

监理工程师审查意见：

项目监理机构：（公章）　　　　　　　专业监理工程师： 年 月 日
注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－A008
主要工程构配件报审表

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

致 （监理单位）：
　我方于　　　年　　月　　日进场的　　　　　　　　　构配件数量如下（见附件）。现将质量证明文件及检测报告报上，拟用于下述部位：

请予以审核。
　　附件：

承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 年 月 日
审查意见：

项目监理机构：（公章）　　　　　　　专业监理工程师：　　　　　　　　 年 月 日
注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－A009
复工审请表

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

致 　　　监理项目部（监理单位）：
鉴于　　　　　　　　　　工程的停工因素（见工程暂时停工通知单　第　　　　　号）已经消除，特请批准复工。
附件：

承包单位项目部：（公章） 　　　　项目技术负责人： 　　　 　　年　　月　　日　　　
总监理工程师审定意见：
1．具备复工条件　　　　　　　　　□
2．不具备复工条件　　　　　　　　□
3．满足以下条件后再报　　　　　　□

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 专业监理工程师：
项目监理机构：（公章）　　　　　　　　　总监理工程师：　　　　　 年 月 日
注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－A010
工程变更费用申请表

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：
变更项目

申请日期

要求批复日期

变更前后的工程量
项目名称
原设计数量
变更后的数量
工程量
单位
单价
合计
工程量
单位
单价
合计

变更情况及理由

劳动力主要设备材料及工程增减情况

填表人： 　　　　　 项目负责人： 年 月 日
监理工程师审核意见：

专业监理工程师：　 年 月 日
项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日
建设单位审定意见：

建设单位：（公章）　　　　　　　　　负责人： 年 月 日
注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
四川省建设厅制
JL－A011
费用索赔申请表

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

致 （监理单位）：
根据施工合同条款　　　条的规定，由于　　　　　　　　　　　　　　　　的原因，我方要求索赔金额（大写）　　　　　　　　　　　，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位项目部：（公章）　　　　　　　　项目负责人：　　　　　　　　 年 月 日
注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。
四川省建设厅制
JL－A012
延长工期申请表

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

致 （监理单位）：
　　　　　　　　　　　　　工程，根据合同条款的规定，由于　　　　　　　　　　　　　的原因，要求延长工期　　　天，即竣工工期从原来的　　　年　　月　　日延长到　　　年　　月　　日（包括已延长工期在内），请予以批准。
延长工期计算：

附件：

申报单位（公章）： 项目负责人： 　　 　 年 　月 　日
注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－A013
整 改 复 查 报 审 表

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

致 （监理单位）：
根据第　　　　　　　　号监理通知单内容，我们已于　　　年　　月　　日整改完毕，现请复查。自检情况如下：

承包单位项目部（公章）：　　　　 　　　项目负责人：　　　 　 　　　日　期：　　年 　月 　日　　　
监理工程师审查意见：

项目监理机构（公章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 　　年　 月　 日
注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－A014
施工现场质量管理审查记录表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：
工程名称

施工许可证（开工证）

建设单位

项目负责人

设计单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目负责人

项目技术负责人

序号
项　　　　目
内　　　　容
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

检查结论：

项目负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　年　　月　　日
审查结论：

　总监理工程师（建设单位项目负责人）：　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　年　　月　　日
注：本表一式三份，连同开工报审表（监A－01）一并报项目监理机构审查。建设、监理、承包单位各留一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－A015
工程质量问题（事故）报告单

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：
致 （监理单位）：
　 　　　年　　月　　日　　　时在　　　　　　　　　　　　　　　　　　工程施工中，发生工程质量问题（事故）。报告如下：
　　1．经过情况及原因的初步分析：

　　2．性质：

　　3．造成损失及人员伤亡：

　　4．补救措施及初步处理意见：

　　待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。

承包单位：（公章）　　　　　　　
项目负责人：（签字）　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

项目监理机构（公章）：　　　　　　
专业监理工程师（签字）：　　　　　
总监理工程师（签字）：　　　　　　

　　　年　　月　　日
抄报：
注：本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事故报质监站。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－A016
工程质量问题（事故）处理方案报审单

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：
致 （监理单位）：
　　于　　　年　　月　　日　　　时在　　　　　　　　　　　　　　 　　　　工程施工中，发生的 问题（事故）。已于　　　月　　日提出《工程质量问题（事故）报告单》。现提出处理方案，请予审查。

附件：
1． 工程质量事故详细报告
2． 工程质量事故处理方案

承包单位（公章）：　　　　　　　　 　项目负责人：　　　　　　　　　 　　年　　月　　日

设计单位审查意见：

设计人：
　　　　　 年　　月　　日

总监理工程师审查意见：　

项目监理机构（公章）：
总监理工程师：
　　　　　　　　　年　　月　　日
抄报：

注：本表由承包单位填写，一式四份，审核后建设、设计、承包、监理单位各留一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－A017
（　）月完成工程量报审单

工程单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：
工程名称

致 （监理单位）：
兹申报　　　年　　月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。
附件：

承包单位项目部（公章）：　　　　　　　 　　项目负责人：　　　　 　　 　日期：　　　　　　

统计表序号
项　　目
单位
申报数量
核定数量
简要说明

土建
1

2

3

4

安装
电气1

给排水

其它意见：

项目监理机构（公章）：　　　　　　　 　监理工程师：　　　　　　　　　 日期：　　　
注：本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－A018
（　）月付款报审单

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：
工程名称

致 （监理单位）：
　　兹申报　　　年　　月份完成的工程进度款，请予以核定。

附件：

承包单位（公章）：　　　　　　 　　项目负责人：　　　　　　　　 　 　年　 　月　 　日　

统计表序号
项目名称
单位
申 报 数 量
核 定 表
数量
单位(元)
合价(元)
数量
单位(元)
合价(元)

合 计

项目监理机构（公章）：　　　　 　 　 总监理工程师：　　　　　 　　　　 　年　　月　　日
注：本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－B001
工程暂停令

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

致 （承包单位项目部）：

由于：

原因，现通知你方必须于　　　年　　月　　日　　　　时起，对本工程的　　　　　　　　　　部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构（公章）：　　　　　　 　　　总监理工程师：　　　　　　　 　　　年　 月 　 日
注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－B002
监理备忘录

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：
　事　由

致 （承包单位项目部）：

单位（章）：　　　　　　 　负责人：　　　　　 　 　 　　年 　月　 日
抄报：
注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－B003

监理工程师通知单

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号：

致 （承包单位项目部）：

事由：

内容：

要求：

总/专业监理工程师：　　　　　　 　　项目监理机构（公章）：　　　　　　 　　年　　月　　日
注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－B004
（　　　　　）会议记录

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：
分部工程

主持人

会议地点

会议日期

会议主要议题：

附：会议记录内容
签到者
工　作　单　位
职　务
联　系　地　址
电　话