卫生服务需求调查问卷.doc

卫生服务需求调查问卷 编码 您好，我是齐齐哈尔医学院公共卫生学院“卫生服务需求”调查组成员，我们正在做一项关于城市居民卫生服务需求情况的调查。目的是了解城市居民健康状况，掌握居民卫生健康需要和需求的变化，为政府合理配置卫生资源，制定卫生政策服务。以下调查中获得的所有信息都是保密的，您的姓名不会被记录。希望您支持我们的工作。以下问题，请在您认为合适的选项上打“”。谢谢您的合作！第一部分 社会人口学特征1.01 你的年龄层次？ N1.011)2029岁 2)3039岁 3)4049岁 4)5059岁5)60岁及60岁以上 1.02 你的性别？ N1.02 1)男 2)女1.03 你的民族？ N1.03 1)汉族 2)回族 3)满族 4)维吾尔族5)其他 99)不清楚1.04 你的婚姻状况？ N1.04 1)在婚 2)离异 3)丧偶 4)分居 5)未婚 99)不清楚1.05 你的文化程度？ N1.05 1)文盲半文盲 2)小学 3)初中 4)高中或中专5)大专及大专以上 99)不清楚1.06 你的职业？ N1.06 1)国家机关及事业单位工作人员 2)企业职工3)商业服务业人员4)医疗卫生人员 5)教育工作者 6)交通运输人员 7)离退休人员 8)三资企业及民营企业职员 9)三资企业及民营企业业主及个体经营者 10)无正式工作的临时工及无业人员 11)学生 12)家务劳动 13)从事农、渔、牧业劳动 14)其他 99)不清楚1.07 你家平均年收入多少？ N1.07 1)1万元以下 2)1万5万 3)5万10万 4)10万元以上99)不清楚第二部分 家庭经济状况2.01 你家住房的类型？ N2.01 1)楼房 2)砖瓦平房 3)木棚土坯房 4)其他 99)不清楚2.02 你家人均住房面积是多少？ N2.02 1)10平方米以下2)10平方米3)20平方米4)30平方米以上99)不清楚2.03 你对你所居住地区的生活环境满意程度？ N2.03 1)非常满意 2)比较满意 3)一般满意 4)不满意 5)非常不满意2.04 你家离最近的卫生机构的距离有多远？ N2.04 1)不足1公里 2)1公里2公里 3)2公里3公里 4)3公里4公里5)4公里5公里6)5公里以上99)不清楚 2.05 你的家庭每月用于医疗方面的支出大约是多少？ N2.05 1)50元以下 2)50元100元 3)100元以上 99)不清楚2.06 你是否享受医疗保健制度？ N2.06 1)是 （如选1，请直接跳转到2.08题) 2)否 99)不清楚2.07 没有参加的原因是？ N2.07 1)经济困难2)没有时间3)认为没有必要4)其他 99)不清楚2.08 当支出医疗费用时,是否对你家庭或个人的经济造成负担？ N2.08 1)是2)否 99)不清楚第三部分 健康状况3.01 过去两周里，你是否生过病（包括受伤)？ N3.01 1)是 2)否 99)不清楚3.02 过去半年里，你是否被医院诊断患有慢性疾病？ N3.02 1)是 2)否 99)不清楚3.03 家族中是否患有遗传性疾病？ N3.03 1)是 2)否 99)不清楚第四部分 卫生服务状况4.01 过去两周里，你是否到医疗机构看过病？ N4.01 1)是 2)否（如选2，请直接跳转到4.05题)99)不清楚4.02 过去两周里，你就诊医疗机构的种类？ N4.02 1)市级医院 2)社区服务站 3)诊所 4)其他 99)不清楚4.03 过去两周里，你到医疗机构就诊的次数？ N4.03 1)1次 2)2次 3)3次 4)3次以上 99)不清楚4.04 过去两周里，你到医疗机构就诊所花费用？ N4.04 1)100元以下 2)100元 3)500元 4)1000元以上 99)不清楚4.05 过去两周里，你是否有过应该到医院看病而未看成的情况？ N4.05 1)是 2)否（如选2，请直接跳转到4.07题) 99)不清楚4.06 你需要到医院就诊而未实现的原因？（此题可多选) N4.06 1)病情不重 2)自己买药 3)经济困难 4)路途遥远 5)医院排队人过多 6)其他 99) 不清楚4.07 过去一年里，你是否因病伤住过院？ N4.07 1)是 2)否（如选2，请直接跳转到4.11题)99)不清楚4.08 过去一年里，你因病伤住院的天数？ N4.08 1)10天 2)10天 3)20天 4)30天以上99)不清楚4.09 过去一年里，你住院机构的种类？ N4.09 1)三级医院2)二级医院 3)一级医院4)社区卫生服务中心 5)其他 99)不清楚4.10 过去一年里，你住院所花费用为？ N4.10 1)5000元 2)5000元3)1万元 4)10万元 99)不清楚4.11 过去一年里，你是否有过该住院而未能实现的情况？ N4.111)是 2)否（如选2，请直接跳转到4.13题) 99)不清楚4.12 你应该住院而未能实现的原因？（此题可多选) N4.12 1)经济困难 2)寻求偏方治疗 3)对医院不信任 4)自身对医院的恐惧 5)其他 99)不清楚4.13 过去一年里，你是否接受过预防保健知识等健康教育的宣传？ N4.13 1)是 2)否 99)不清楚再次感谢您抽出您的宝贵时间配合我们完成这份问卷，祝您及家人身体健康！调查员： 调查日期： 年 月 日其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容： 1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。 2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。 3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。 4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。 5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。 6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。 7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。 8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。 10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。 三、 安全奖惩： 1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。 2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落