强化血糖控制.doc

危重病人的高血糖状况 一种是糖尿病病人的高血糖; 另一种是非糖尿病病人的应激性高血糖。应激性高血糖是ICU中普遍存在的一种临床现象，并成为一独立因素直接影响各类重症病人的预后。临床研究表明，严格血糖控制可有效地降低各类ICU重症病人的病死率，严格血糖控制可使因严重感染导致多器官功能衰竭病人的病死率明显降低，使其它并发症的发生率亦有明显下降。 正常血糖 70100mg/dl (3.95.6mmol/L) 。 (WHO)将空腹血糖浓度范围定为6.17mmol/L和餐后为8.111mmol/L, 超越此上限者为糖尿病性高血糖。 应激性高血糖: 入院后随机测定两次以上, 其空腹血糖126mg/dl (7mmol/L)或随机血糖 200mg/dl (11.1mmol/L)者, 即可诊断为应激性高血糖。 van den Berghe : 胰岛素强化治疗(intensive insulin therapy)试验的结果, 当血糖浓度110mg/dl (6.1mmol/L)时当可诊断为应激性高血糖。危重病患者中胰岛素的有益作用(Johan Groeneveld) 降低血糖，克服胰岛素抵抗，提高机体抗感染能力，促进伤口愈合； 促进组织对葡萄糖的摄取; 抗炎作用，减少氧自由基产生； 抑制胰岛素样生长因子(IGF-I）结合蛋白，提高血浆IGF-I水平 增加肌肉蛋白合成； 抑制细胞凋亡，促进破坏组织修复； 保护缺血组织； 减少缺血/再灌注损伤。ICU面临问题1.血糖应该控制在什么样的水平?2.如何控制血糖？3.在持续高血糖时给予外源性糖份的注意事项？1.血糖应该控制在什么样的水平? 控制血糖在正常值以内，具有重要临床价值 建议当血糖浓度110mg/dl (6.1mmol/L)时当诊断为应激性高血糖,以及早干预. 血糖的上限不应该超过13.9MM(250mg/dl) 对原来血糖正常的病人，理想的血糖含量范围是4.4-6.7MM(80-120mg/dl). 在原来血糖控制很差的糖尿病人，血糖在5.6MM(100mg)或11.1-13.9MM(200mg-250mg/dl) 在血糖非常高的病人，降低血糖的速率应该控制在4.2-5.6MM/H(75-100mg/dl/h)，以减少渗透压急剧变化对大脑的损伤。2006年5月份危重病南京会议营养支持指南 糖尿病合并急性期大面积脑梗塞推荐血糖控制是110150mg/dl(6.18.3mmol/L)。 血糖过高易导致或加重脑水肿,过低易形成发生低血糖反应而加重脑细胞的损害2005中国糖尿病防治指南 60岁，尤其有冠心病危险因素，对血糖的控制适当放宽为：空腹血糖8.0/餐后2血糖11/，17。共同点: “降低”血糖是手段，而非目的，目的是保护重要脏器（如心、脑、肾）功能,改善死亡率和预后，故为“控制”血糖，以防治影响疾病预后事件的发生。问题2. 如何控制血糖 A.控制方法: 主要是胰岛素治疗(综合ICU) 胰岛素泵/ 皮下注射胰岛素 B.全面控制相关因素(内科ICU): 配合使用其他降糖药物、降低糖异生、降低血压、减少胰岛素抵抗、降低血LDL 、升高HDL等 C.治疗策略: 胰岛素强化治疗 1. 指一日使用三次或三次以上皮下注射胰岛素 2. 经常监测血糖并且每天使用胰岛素泵，把早晨空腹血糖及三餐后的血糖水平控制在正常或接近正常的水平。胰岛素强化治疗3.是针对胰岛素传统治疗而提出的 传统治疗 血糖控制在一个不太高的范围内，如 1011.1mmol/L，甚至更高一点作 为血糖的目标值。 强化治疗 血糖控制目标:空腹血糖4.4 6.1mmol/L，餐后2小时血糖 8mmol/L，清晨无低血糖发 生，糖基化血红蛋白6.2%。D.胰岛素泵治疗分期E.胰岛素治疗时机 目前尚无一致的标准 van den Berghe: 血糖一旦超过正常水平就应给予胰岛素治疗。F.胰岛素的初始剂量 静脉输入胰岛素的初始剂量与病人的病情和血糖水平有关 一般情况下11.1mmol/L 以24/h开始 11.16.1 mmol/L 以12/h开始 6.1 mmol/L 每12 h测定一次 直到正常范围 van Den Berghe胰岛素强化治疗方案 7.8 mmol/L 增加12/h 6.17.8 mmol/L 增加0.51/h 接近正常范围 调整到0.10.5/h 正常 不改变 3.34.4 mmol/L 减少剂量和每1 h测定一次BG 2.23.3 mmol/L 停止输注,检查基础糖摄取和每1 h测定一次BG 33.3 10u iv Bolus, 6u/hr泵入维持血糖监测：对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续34次血糖值在4.46.1mmol/L之间，改为每4小时一次； 对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监测应以每2小时一次为宜，待血糖连续34次维持在4.47.7mmol/L之间，改为每4小时一次。胰岛素泵入维持剂量的调整：血糖（mmol/L） 胰岛素泵入速率（u/hr） 经典方案 加强方案2.33.3 停用* 停用*3.44.4 0.5 0.14.56.1 不变* 不变*6.26.7 0.1 0.56.87.7 0.5 1.07.8 1.0 2.0 *血糖2.33.3 mmol/L时，停用胰岛素同时静推30%GS50%GS 20g后，10分钟后重测血糖。 *若较前次增加20%，胰岛素增加20%； 若较前次降低20%，胰岛素降低20%。 Iwan CC van der Horst: 如将患者血糖严格控制在6.1mmol/l以下而不出现低血糖必须最少每24小时测定血糖一次，势必大大增加医护人员的工作量，也增加了患者的不适。3.持续高血糖时给予外源糖份的问题 1)糖尿病酮症: 血糖降到13.9MM以下,可以使用糖盐,但要加入中和量胰岛素. 2)静脉营养: 在三升袋中加入的RI会附在袋壁上，使得RI进量不均匀，建议把RI单独用注射泵控制。 3)血液净化 用蒸馏水替代糖水，可以解决置换液引起的高血糖的问题强化胰岛素治疗中应注意的问题： 由于应激性高血糖主要表现为以外周胰岛素抵抗为特征血糖升高，并且血糖增高的程度与应激程度成正比。与此同时，常常伴随着病情变化而不稳定，使血糖控制难度增大。因此，在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生。重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。降血糖公式 1.过多的血糖(克)=(血糖测量值-欲控制到的血 糖)( mmol/l )1.08 体重(千克) 2.按比例给予胰岛素 46： 1小结 1.控制血糖已达成共识别 影响预后 胰岛素标准化量表治疗 2.血糖控制水平未完全统一 3.控制血糖的 度 是难点 因疾病而异(外科/内科/MODS)? 依据原发病对血糖的危险度分层? 制定不同的血糖控制水平 统一控制标准?其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容： 1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。 2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。 3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。 4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。 5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。 6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。 7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。 8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。 10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。 三、 安全奖惩： 1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。 2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落