继发性高血压.pptx

顽固性高血压病顽固性高血压病-肾动脉狭窄一例肾动脉狭窄一例河南大学第一附属医院河南大学第一附属医院心内科心内科巩巩贵贵宏宏 病例简介病例简介1.老年女性，老年女性，62岁。因岁。因“间断头晕间断头晕4年，再发年，再发1天天”收入我院。收入我院。2.患者于患者于2010年年11月因头晕就诊于当地医院，当时测达月因头晕就诊于当地医院，当时测达200/120mmHg，曾，曾服用拜新同与倍他乐克联合治疗，血压控制在服用拜新同与倍他乐克联合治疗，血压控制在160-180/90-100mmHg之间。之间。患者头晕症状明显改善，未予以重视。患者头晕症状明显改善，未予以重视。1天前患者再次突发头晕，自测血压天前患者再次突发头晕，自测血压190/110mmHg，遂紧急来我院就诊。，遂紧急来我院就诊。3.否认家族高血压病病史。否认家族高血压病病史。入院查体入院查体1.一般状态良好，神清。一般状态良好，神清。2.左上肢左上肢172/108mmHg、右上肢、右上肢176/102mmHg；左下肢；左下肢210/112mmHg、右、右下肢下肢214/110mmHg。3.双侧颈动脉未闻及血管性杂音；双肺呼吸音清；心界不大，节律规整，各双侧颈动脉未闻及血管性杂音；双肺呼吸音清；心界不大，节律规整，各瓣膜区未闻及杂音；双肾区无叩痛，腹部未闻及血管性杂音；四肢动脉搏动正瓣膜区未闻及杂音；双肾区无叩痛，腹部未闻及血管性杂音；四肢动脉搏动正常。常。入院降压方案入院降压方案氨氯地平氨氯地平 5mgqd培哚普利培哚普利 8mgqd特拉唑嗪特拉唑嗪 2mgqn氢氯噻嗪氢氯噻嗪 12.5mgqd辅助检查辅助检查肾脏彩超：右肾大小肾脏彩超：右肾大小101mmX51mm，左肾大小，左肾大小115mmX57mm。肾血管彩超：双侧肾动脉主干显示不清，右侧肾动脉肾血管彩超：双侧肾动脉主干显示不清，右侧肾动脉RI0.75，左侧肾动脉，左侧肾动脉RI0.68。双肾上腺双肾上腺CT：双侧肾上腺未见明确异常。：双侧肾上腺未见明确异常。进一步肾动脉CTA右肾动脉起始部混合斑块，管腔中右肾动脉起始部混合斑块，管腔中-重度狭窄；左肾动脉起始部钙化斑块，管重度狭窄；左肾动脉起始部钙化斑块，管腔无明显狭窄。腔无明显狭窄。肾动脉造影+支架术术前术后术后治疗方案氨氯地平片氨氯地平片 5mgqd，氢氯噻嗪片，氢氯噻嗪片 12.5mgqd。用药：术后血压测量时间点血压(mmHg)109876543210020406080100120140160SBPDBP9.46am12pm6pm9.56am12pm6pm9.66am12am6pm9.76am血压水平：讨 论u顽固性高血压顽固性高血压u肾实质性高血压肾实质性高血压u肾血管性高血压肾血管性高血压讨论1.顽固性高血压定义：在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量定义：在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量3 3种降压药物种降压药物（包括利尿剂）治疗（包括利尿剂）治疗1 1月血压仍未达标，或服用月血压仍未达标，或服用4 4种降压药物血压才能种降压药物血压才能有效控制，成为顽固性高血压或者难治性高血压。有效控制，成为顽固性高血压或者难治性高血压。常见原因常见原因u血压测量方法不正确：血压测量方法不正确：袖带大小、松紧不合适，体位不合适袖带大小、松紧不合适，体位不合适u治疗依从性：患者是否持续按医嘱服药治疗依从性：患者是否持续按医嘱服药u是否服用影响血压的药物是否服用影响血压的药物：如甘草、非甾体类抗炎药物如甘草、非甾体类抗炎药物、口服避孕药物口服避孕药物等等u生活方式因素生活方式因素：是否存在高盐摄入，过度焦虑，大量吸烟等：是否存在高盐摄入，过度焦虑，大量吸烟等u否存在高血压药物治疗不充分否存在高血压药物治疗不充分：药物用量不足或未使用利尿剂或联合方案不正确药物用量不足或未使用利尿剂或联合方案不正确u寻找继发性高血压的线索寻找继发性高血压的线索诊治流程引自“难治性高血压诊断治疗中国专家共识.中华高血压杂志,2013,04:321-326”讨论2.肾实质性高血压讨论3.肾血管性高血压各种原因引起的肾动脉或其主要分支的狭窄或闭塞性疾病，引起肾各种原因引起的肾动脉或其主要分支的狭窄或闭塞性疾病，引起肾血流量减少或缺血所致的高血压。血流量减少或缺血所致的高血压。高血压若伴以下表现时应高度考虑肾血管性高血压可能：高血压若伴以下表现时应高度考虑肾血管性高血压可能：u50岁发生的高血压，特别是年轻而严重的高血压岁发生的高血压，特别是年轻而严重的高血压u 恶性高血压，伴有严重的眼底改变恶性高血压，伴有严重的眼底改变u 高血压突然发生或血压突然升高，而无明显的家族史高血压突然发生或血压突然升高，而无明显的家族史u 进行性或药物难以控制进行性或药物难以控制 的的 高高 血血 压压u 高血压患者经血管紧张素转换酶抑制剂治疗后肾功能恶化高血压患者经血管紧张素转换酶抑制剂治疗后肾功能恶化u 有吸烟史，伴有冠状动脉、颈动脉、脑动脉和周围动脉的粥样硬化病变有吸烟史，伴有冠状动脉、颈动脉、脑动脉和周围动脉的粥样硬化病变u 严重高血压伴有低钾血症，血浆肾素明显升高，继发醛固酮升高严重高血压伴有低钾血症，血浆肾素明显升高，继发醛固酮升高u 反复发作性肺水肿反复发作性肺水肿u 上腹部和腰部有连续性收缩期或舒张期杂音上腹部和腰部有连续性收缩期或舒张期杂音u 影像学检查肾脏，影像学检查肾脏，双肾大小不等双肾大小不等。诊治流程诊治流程总总 结结总之，继发性高血压的排查需要紧密结合患者的病史、体格检查、家族史、个人史，总之，继发性高血压的排查需要紧密结合患者的病史、体格检查、家族史、个人史，细心分析和判断，应通过病史、体格检查和尿常规、血浆电解质、肾功能、双肾超等细心分析和判断，应通过病史、体格检查和尿常规、血浆电解质、肾功能、双肾超等一般性的实验室检查，初步排查继发性高血压的线索，对有继发性高血压线索的患者有一般性的实验室检查，初步排查继发性高血压的线索，对有继发性高血压线索的患者有的放矢地进一步进行专科检查，以明确继发性高血压的病因；针对病因的治疗可以有力的放矢地进一步进行专科检查，以明确继发性高血压的病因；针对病因的治疗可以有力地提高高血压的治愈率和控制率，避免靶器官损害，改善生活质量。地提高高血压的治愈率和控制率，避免靶器官损害，改善生活质量。谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！