单病种剖宫产质量控制表格.doc

单病种剖宫产质量控制表格*报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分患者信息*主要诊断ICD-10编码与名称请选择（除外病例见单病种质量管理手册） ICD-10 O82.0 经选择性剖宫产术的分娩 ICD-10 O82.1 经急症剖宫产术的分娩 ICD-10 O82.2 经剖宫产子宫切除术的分娩处 ICD-10 O82.8 经其他剖宫产术的单胎分娩 ICD-10 O82.9 经未特指的剖宫产术分娩ICD-9-CM-3编码与手术名称 ICD-9-CM-3 74.0 古典式剖宫产 ICD-9-CM-3 74.1 低位子宫下段剖宫产 ICD-9-CM-3 74.2 腹膜外剖宫产 ICD-9-CM-3 74.4 其他特指类型的剖宫产 ICD-9-CM-3 74.9 未特指类型的剖宫产*住院号： *出生日期： 年 月 日姓名： *费用支付方式城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗 贫困救助 商业保险 全公费 全自费 其他社会保险其他*入院途径 门诊 急诊其他医疗机构转入其他*入院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日诊疗时间*末次月经时间： 年 月 日到达急诊科时间： 年 月 日 时 分门诊时间： 年 月 日 时 分本院转科时间： 年 月 日 时 分过程质量CS-1：剖宫产术前风险评估CS-1：剖宫产术前风险评估1.1 剖宫产术前风险评估 请选择 全面的体格检查，必要的辅助检查，特殊病历的特殊检查。 胎儿检查如胎儿大小、成熟度、生物物理评分。胎盘位置。既往手术史及手术瘢痕情况 。 孕妇孕周、体重、腹壁脂肪 。 产后出血风险评估。 麻醉风险评估。1.2 头盆评分 请选择 是。 否。1.2.1 头盆评分值： 分1.3 伴有特殊感染疾病名称与编码 请选择 098.400 病毒性肝炎并发妊娠、分娩和产褥期 098.401 妊娠合并甲型肝炎 Z22.502 乙肝表面抗原携带者 Z22.503 乙肝肝炎大三阳 Z22.504 乙肝肝炎小三阳 098.403 妊娠合并丙型肝炎 098.404 妊娠合并戊型肝炎 098.405 妊娠合并肝炎CS-2：剖宫产指针与手术方式选择2.1符合医学指征（出院诊断中有相关名称与ICD-10编码） 请选择 骨盆及软产道异常 胎儿窘迫 胎儿因素 羊水过少 头盆不称 高龄初产妇 孕妇有严重疾病 其他2.2 孕妇及家属要求（住院病历有相当的记录） 请选择 是 否2.3 手术方式选择 请选择 急诊手术 择期手术2.4 麻醉方式选择 请选择A 01全身麻醉：0101吸入麻醉 0102 静脉麻醉 0103 静吸复合麻醉 0104 基础麻醉（直肠注入、肌肉注射）B 02区域麻醉 0201 椎管内麻醉 020101 蛛网膜下腔阻滞 020102 硬膜外间隙阻滞020103 蛛网膜下-硬膜外复合麻醉C 其他 2.5 预产期 年 月 日2.6 手术日期 2.7 手术起始时间 2.8 手术终止时间 2.9 手术时间 分CS-3：预防性抗菌药物选择与应用时限3.1 预防性抗菌药物选择 青霉素类 多西环素 大环内酯类 第一代或第二代头孢菌素喹诺酮类 内酰胺类 其他 未使用抗菌药物3.2 选择其他类抗菌药物的因素在病历中的主要诊断与次要诊断为感染有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中临床医师认为有使用上述抗菌药物治疗的禁忌症耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，选用去甲万古霉素预防感染其他3.3 预防性抗菌药物进入体内时间选择手术切皮前30分钟 手术切皮前1小时手术切皮前1.5分钟 手术切皮前2小时 胎儿娩出后即刻使用3.3.1预防性抗菌药物进入体内途径选择肌肉注射 静脉注射 静脉滴注 口服 3.4术中追加药物情况 术中追加用药 术中未追加用药3.4.1手术时间 3小时 3小时3.4.2术中出血量 1500ml 1500ml 3.5术后结束使用时间术后24小时内结束使用 术后48小时内结束使用 术后72小时内结束使用术后96小时内结束使用 术后120小时内结束使用 术后120小时之后继续使用3.6术后48小时之后继续使用的原因在主要或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素的患者术前24-48小时接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用在手术2天后，被确诊为感染并行治疗的患者临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗适应症的患者，并经上级医师认定3.7手术野皮肤准备方式手工削刀刮毛 电动削刀 清洁 脱毛剂 清洁+刮毛不做手术野皮肤的准备 其他方式3.8备皮距手术时间术前4小时 术前12小时 术前24小时 术前24小时CS-4：新生儿Apgar评分4.1婴儿出生1分钟后进行Apgar评分4.1.1评分结果 总分值 4.1.2小于4分者进行紧急抢救（有记录） 是 否4.2出生5分钟后再次进行Apgar评分（1分钟评分值小于7分者，需出生5分钟后再进行Apgar评分）4.2.1评分结果 总分值 4.2.2小于4分者进行紧急抢救（有记录） 是 否4.3出生10分钟后再次进行Apgar评分（5分钟评分值小于7分者，需出生10分钟后再进行Apgar评分） 4.3.1评分结果 总分值 4.3.2小于4分者进行紧急抢救（有记录） 是 否CS-5：出血量评估5.1术后24小时出血量 500ml 500ml5.2术后24小时输血量 400ml 400ml 术后未输血CS-6：剖宫产并发症与再次手术 6.1无剖宫产并发症与再次手术 是 否 6.2 剖宫产并发症与再次手术原因子宫收缩乏力致产后出血 胎盘因素致产后出血 凝血功能障碍所致产后出血子宫切口出血 盆腔脏器损伤及肠梗阻 其他CS-7：剖宫产相关的新生儿并发症7.1 新生儿相关并发症： 是 否7.2 新生儿相关并名称 CS-8：妊娠合并HBV实施母婴阻断8.1 孕妇体内乙肝病毒含量风险评估：高风险HBV-DNA1000000copies/ml 低风险HBV-DNA1000-10000copies/ml 极低风险HBV-DNA1000-10000copies/m8.2 核苷类抗病毒治疗 使用 未使用8.3产时减少传播的措施：避免和降低胎儿宫内窘迫的发生减少阴道操作，尽量避免困难的阴道助产，预防胎儿头皮损伤。.胎儿娩出后更换无菌手套或有另一人实施新生儿处理。吸粘液时动作轻柔，避免过度吸引造成黏膜损伤。断脐前用干净的纱布清除断脐部位的粘液和羊水。断脐带后用无菌纱布覆盖脐带断端。注射前彻底清洁局部皮肤的血液和羊水，无菌纱布覆盖注射针孔。8.4 生后阻断措施：24小时内注射乙肝免疫球蛋白 24小时内未注射乙肝免疫球蛋白CS-9：提供母乳喂养与产后康复健康教育9.1指导母乳喂养：实施母乳喂养 未实施母乳喂养母乳喂养禁忌症：母亲患有活动性传染病如结核病、肝炎母亲为HIV、CMV、梅毒螺旋体感染或携带者。乳房单纯性疱疹病毒感染（另一侧无感染乳房可继续喂养）。母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质下。母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗（直至完全清楚之前）。母亲正在吸毒、酗酒。怀疑或明确诊断为遗传代谢性疾病，如半乳糖血症、苯丙酮尿症等。在母亲患有感染性疾病期间，应接受适当控制感染性的治疗医师认定有不适宜母乳喂养的其他疾病CS-10：切口愈合情况甲级愈合 乙级愈合 丙级愈合 深部感染结果质量CS-11：住院日/住院费用7.1 住院费用： 总计住院费用： 元 药费： 元 手术费： 元7.2 住院天数 住院 天 7.3 诊疗结果 痊愈 好转 无效 死亡 7.4 出院时去向 请选择 转入外院继续康复治疗 转入社区医院继续康复治疗 转入康复机构治疗 转入护理院 回家休养 其他其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容： 1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。 2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。 3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。 4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。 5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。 6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。 7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。 8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。 10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。 三、 安全奖惩： 1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。 2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落