机器人手术系统在妇科手术中的相关并发症及防治.pdf

实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .参 考 文 献 .():.():.():.:.():.:.():.():.():.():.().:.:().():.(收稿日期:)基金项目:河南省高等学校重点科研项目(编号:)通讯作者:纪 妹:.文章编号:()机器人手术系统在妇科手术中的相关并发症及防治刘亚芬李 悦纪 妹(郑州大学第一附属医院妇科微创中心河南 郑州)中图分类号:文献标志码:机器人手术系统应用于妇科手术以来因其三维立体的高清手术视野、可腕转的手术器械、滤过人手颤抖、术者手术舒适度增加等优势广受妇科手术医生的青睐目前已被应用于妇科各类手术中随着机器人手术量的增加临床应用过程中观察到了各种近远期并发症 笔者团队结合自身经验对机器人手术系统在妇科手术中的相关并发症及防治讨论如下 机器人手术系统特有的并发症机器人手术系统由医生操作控制台、机械臂系统和 视频成像系统组成任一环节出现故障可能导致严重的围手术期并发症 等分析了 例机器人手术发现机械故障率为 其中大多数与仪器问题有关可通过更换故障器械来解决仅 例故障手术被迫转变为开腹或腹腔镜手术 等回顾分析了 年美国食品药品监督管理局()数据库中的达芬奇机器人故障事件发现大部分机器人故障事件发生在术中多数通过重新启动机器可好转有 的患者需转为开腹手术或腹腔镜手术 笔者团队从 年行机器人妇科手术至今曾遇到以下故障:一是固定镜头的套管翼松动导致镜头脱落发现及时未对患者造成损伤二是器械臂动作不协调重新安装适配器后好转三是关节臂异常移动障碍按压“”按钮清除故障后好转 完善不良事件报告机制可能在未来减少故障相关事件的发生率 机器人手术系统缺乏触觉反馈器械臂可能过度用力导致不必要的组织损伤在进行缝合时由于张力过大导致缝线断裂 机器人高清放大的 手术视野为手术精细操作提供了条件但同时由于视野内局部解剖结构过大造成术者对整体解剖结构的误判进而导致意外损伤 由于主刀医生坐在远离手术台无菌区域外的机器人控制台前术中若手术台上一旦出现意外情况助手可能缺乏应变及处理能力故在手术过程中床旁助手需与手术医生时刻保持良好的沟通避免意外发生 针对机器人特点一方面应对机器人手术系统进行定期的检修维护另一方面手术医生应对机器人的特点有充分的认知在进行手术操作前应进行术前培训加强学习反复训练尽量避免并发症的发生 体位和气腹相关并发症妇科机器人手术常采用头低脚高的 体 位 过 低 的 体 位 和 二 氧 化碳()气腹的作用可能会引起一系列的并发症比如血流动力学的改变或通气困难、周围神经损伤、颅内压和眼内压升高、肺顺应性降低、面部水肿皮下瘀斑、眼眶疼痛、角膜擦伤、眶周水肿甚至视力丧失等 等的研究表明过低的 实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .体位可导致眼内压升高增加术后视力缺陷的可能性且眼内压增加和术后视力丧失风险的增加与患者 体位的时间长短密切相关 笔者团队虽未曾发生上述情况但不可否认的是上述并发症一旦出现会给患者带来严重的伤害 因此为了减少这种非生理性的体位和气腹带来的相关并发症在不影响手术操作的前提下术者应确定能够进行安全可行手术的最小倾斜角度以安全的方式尽可能地缩短手术时间加强团队培训减少术前准备及对接机器的时间避免患者长期处于过低的 体位 穿刺相关并发症机器人手术系统穿刺孔相关并发症主要包括穿刺出血、穿刺孔愈合不良、穿刺孔疝及穿刺孔其他组织种植等 穿刺孔出血最常见于穿刺套管拔出后的切口出血多为小范围的渗血若存在活动性出血可电凝止血或缝扎止血避免皮下血肿的发生 腹壁大血管损伤及腹膜后大血管损伤所致的出血相对少见多为镜孔穿刺损伤出血多较凶猛笔者团队曾遇到过 例合并肝硬化门静脉高压镜孔穿刺时腹壁血管损伤出血汹涌迅速致血压下降的病例紧急中转开腹查看该患者血管变异腹壁静脉极度迂曲怒张行腹壁血管缝扎止血 预防穿刺大出血发生的关键是熟悉腹壁血管的走形穿刺时善用腹壁透光试验避开血管所在区域特殊患者应提前做好预判 穿刺孔愈合不良多与切口感染、脂肪液化等相关手术过程要严格遵守无菌操作穿刺尽可能一次成功避免反复穿刺 对于肥胖的患者要警惕脂肪液化的发生 妇科手术穿刺孔疝多发生于 的切口处若未完整缝合筋膜及术后各种原因导致的腹压升高易发生穿刺孔疝 建议对于切口直径 的穿刺孔在腔镜直视下进行腹膜的关闭 因此对于合并慢性支气管炎、长期咳嗽、营养不良的老年患者应积极处理原发病术后做好宣教注意预防便秘、过早体力劳动和负重等可引起腹内压升高的因素穿刺孔肿瘤种植转移是腔镜手术的并发症之一可能与高 气腹和肿瘤细胞脱落相关据报道该并发症在机器人手术中发生率小于 在卵巢癌手术中发生率最高 术中减少对瘤体的破坏性操作严格遵循无瘤原则缩短气腹时间可以降低穿刺孔肿瘤种植转移的发生率 血管损伤血管损伤是机器人手术常见的并发症之一有研究报道机器人妇科手术中血管损伤发生率为 笔者团队中血管损伤发生率约为 与文献报道类似 血管损伤是机器人手术围术期致死的主要原因之一 笔者团队中血管损伤多发生在淋巴结切除过程中静脉损伤多于动脉损伤静脉损伤发生率约为 动脉损伤发生率约为 血管损伤也可为机械系损伤本研究中 例静脉血管损伤为助手用力不当举宫杆芯穿透子宫壁致使髂血管发生撕裂性损伤 一旦发生血管损伤沉着冷静是关键要及时明确出血点不可盲目在血泊中钳夹和电凝 根据血管损伤的类型以及部位采用恰当的止血方式 若发生大静脉出血可先局部压迫止血找到出血点后进行血管修补术 若为大动脉出血应先阻断血流充分暴露损伤的血管再行缝合修补若破口过大不可勉强缝补必要时请血管外科术中会诊行血管断端吻合术或网片修补术 在进行淋巴结切除术时应尽可能地将血管裸化保证器械周围的手术视野清晰强调所有的操作均应在视野范围内进行由于机器人手术系统缺乏力反馈所有的操作幅度不宜过大避免拉扯确保单极电剪的保护套完好无损以免意外产生热损伤 术中操作应精准仔细术者需对毗邻血管解剖做到心中有数具备良好的心理素质和娴熟的镜下缝合技巧必要时中转开腹缝合止血 邻近脏器损伤大部分器官损伤与术中未能准确识别解剖结构有关主要包括肠管损伤和泌尿系统损伤以泌尿系统损伤更多见多为分离粘连所致的直接损伤或热损伤 年美国的一项对因良性疾病行子宫切除术的患者的回顾性研究表明约有 的子宫切除术后的患者需要进行泌尿外科干预 笔者团队中据统计机器人手术中尿路损伤(膀胱损伤 输尿管损伤)发生的概率约为 泌尿系统损伤的风险因手术类型、手术入路和术者经验而有所不同 若患者存在解剖学位置的改变(如盆腔脏器脱垂)、解剖学异常(如输尿管重复畸形、盆腔异位肾等)、既往手术史、放疗史、盆腔感染病史等均会导致下尿路损伤风险增加 松解粘连时操作不当而致使的输尿管或膀胱损伤术中多可及时发现 膀胱损伤可镜下缝合修补术后酌情延长留置尿管时间多可痊愈 若术中对输尿管损伤存疑可考虑放置 管预防迟发性输尿管瘘的发生 手术操作时要时刻留意输尿管的走形若解剖不清晰应先恢复正常解剖结构避免在输尿管附近进行电灼减少热损伤的发生机器人妇科手术中肠管损伤的发生率为 最常发生于结肠和直肠 本团队中统计肠管损伤发生率约为 低于文献报道 肠管损伤是中转开腹的常见原因也是继严重血管损伤和麻醉意外致实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .腔镜死亡的第 大原因 肠管损伤多发生在腔镜入口处或是松解粘连过程发生的直接损伤和热损伤笔者团队中 例肠管损伤因举宫杯置入时操纵杆穿透子宫壁而发生直肠穿孔术中请结直肠外科会诊后行修补术 这也警示应在镜头直视下进行举宫器的放置不可暴力操作 肠管损伤的预防首要应术前做好充分的肠道准备对多次腹部手术史患者在进行腹腔穿刺打孔时需尤其警惕 对于肥胖患者必要时可增加助手辅助孔确保术野的充分暴露 在处理道格拉斯陷窝时应尽可能地抬高子宫尽量减少对直肠 乙状结肠热损伤的风险 机械性损伤术中多可及时识别并处理热损伤常发生在术后表现为腹痛、发热、盆腔积液等应根据情况积极处理机器人妇科手术多采用可腕转的单双极等电器械进行手术操作由于机器人手术系统专用的超声刀价格昂贵且不具备可腕转的特点目前较少应用于妇科手术中 手术操作时电器械若使用不当常通过直接热损伤和热辐射导致迟发性损伤两种方式造成组织器官功能障碍 直接热损伤术中往往可及时发现机器人电剪绝缘保护套破裂易产生火花或主刀操作不当功能状态下的单极接触到其他金属器械易发生电流短路引起邻近组织损伤 热辐射所致迟发性损伤多发生于术后 周后 正确使用电器械熟悉电器械工作原理凝切配合是减少周围脏器损伤的关键 神经损伤除了患者体位固定不当导致的神经损伤外在行根治性子宫/子宫颈切除和淋巴结切除术中也可发生神经损伤其中闭孔神经损伤最易发生其次为髂腹股沟神经和生殖股神经 盆腔自主神经受损会导致膀胱、肠道和性功能障碍 笔者团队中闭孔神经损伤发生率约为 均为反射性单极触碰所致术后未残留神经功能障碍 闭孔神经损伤会导致大腿内侧感觉丧失腹股沟内侧疼痛以及术后同侧内收肌无力 文献报道术中修复闭孔神经损伤预后良好大多数患者常在术后 个月完全恢复 闭孔神经损伤是一种可预防的并发症在行妇科恶性肿瘤盆腔淋巴结切除术时需要正确识别解剖结构和高危区域 由于单极利用高频电流经中性电极与人体组织构成回路产生电流刺激闭孔神经引起频繁的神经反射因此机器人单极电剪在闭孔神经附近的使用要尤为慎重拨开神经时尽可能地避免电灼伤 在解剖盆腔淋巴结时手术过程中电刺激引起神经反射需引起我们的高度重视 术中损伤及时识别并进行修复可为患者提供最佳的康复机会并且减少后遗症的发生综上所述机器人手术系统有其独特的并发症也有和传统腹腔镜类似的术中并发症 规范培训用尤为重要在进行机器人手术时应严格掌握手术适应证术前对患者进行充分地评估和沟通术中精细操作认真辨认邻近重要脏器解剖结构正确使用能量器械识别术中并发症及时进行干预和处理同时要拥有默契配合的手术团队参 考 文 献 .:.():.:.():.:.():.():.:.:.():.戴春阳韩 璐.妇科恶性肿瘤腹腔镜术后穿刺孔转移的研究进展.国际妇产科学杂志():.():.:.:.:.():.:.():.(收稿日期:)