土地整治工程常用表格.doc

会理县2012年

烟田水利工程施工规范用表

说 明

本表格是根据国家烟草专卖局发布的《基本烟田水利设施建设工程质量评定与验收规程》YC/T337—2001及水利水电工程验收规程及规范制定本项目施工质量评定常用统一表格，在填报表格时应注意以下问题：
1、评定项目严格按表A1单元工程、工序工程划分表执行。
2、工序工程检查项目、检测项目按工序按工序质量检验项目及标准执行。
3、每个单元必须有报验单及工程质量联合签证单。

工程

竣
工
资
料

施工单位：
监理单位：
建设单位：
设计单位：
编制日期：

注：资料整理根据《小型农田水利工程质量验收标准》及《全国水利水电工程质量验收规范》

进 场 通 知
工程名称： 合同编号：
致： （承包人）
根据施工合同约定，现签发 工程进场通知。你方在接到该通知后，应及时调遣人员和施工设备、材料进场，完成各项施工准备。
该工程的开工日期为 年 月 日。
视施工合同双方的施工准备情况，监理机构另发工程开工令。

监理机构： （盖章）
总监理工程师： （签名）
日 期： 年 月 日

今已收到 （监理机构）签发的进场通知。

承包人： （盖章）
项目经理： （签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理单位填写，承包人、监理单位、发包人、设计代表各一份。
工 程 开 工 申 请 单
工程名称： 合同编号：

致： （监理单位）
签于本申请书申报之单位工程的施工组织设计已经完成，施工设备已经基本调集进场，人员以及施工组织已经到位，开工条件业已具备，特申请本单位工程开工，以便进一步做好施工准备，促使首批开工的分部工程项目早日开工。

施工单位： （盖章）
项目经理： （签字）
申报日期： 年 月 日

施工
单位
申报
记录
申请开工单位工程
名称和编码

计划工程

计划首批开工的单元工程
项目和编码

附件
目录

口 施工组织设计
口 控制性施工进度计划
口 施工设备表
口 施工组织及人员计划

监理
机构
签收
记录

开工指令于申报文件通过审议后专文发送。

监理工程师：

日 期： 年 月 日
说明：本表一式 3 份，承包人、监理机构、发包人1份。

单 位 工 程 开 工 报 告 单
工程名称： 合同编号：
致： （监理单位）
根据合同约定，项目法人已取得建设行政主管审批的施工许可证，我方已完成开工前的各项准备工作，计划于 年 月 日开工，请审批。
已完成报审的条件有：
1、组织机构（含主要管理人员和特殊工种资格证明）；
2、施工测量放线；
3、主要人员、材料、设备进场（包括准用证）；
4、施工现场道路、水电、通讯等已达到开工条；
5、其它

施工单位：（盖章） 项目经理： 日期： 年 月 日
审批意见：

监理机构： （盖章）
总监理工程师： （签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 3 份，承包人、监理机构、发包人1份。

合同项目开工令
合同名称： 合同编号：
致： （承包人）
你方于 年 月 日报送的 项目开工申请已经通过审核。你方可从即日起，按施工计划安排开工。

本开工令确定此合同实际开工日期为 年 月 日。

监理机构： （盖章）
总监理工程师： （签名）
日 期： 年 月 日
今已收到合同项目的开工令。

承包人： （盖章）
项目经理： （签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人1份。

施工组织技术设计方案申报表
工程名称： 合同编号：
致： 监理单位
我方已根据施工合同的约定完成了 施工组织技术设计方案的编制，并经我方技术负责人审查批准，现上报贵方，请审批。

附：□施工组织设计
1、 施工措施计划
2、 安全措施计划
3、 分部工程施工
4、 工程放样计划

承包人: （盖章）
项目经理： （签名）
日 期： 年 月 日
监理机构审批意见：

监理机构： （盖章）
总监理工程师： (签名）
日 期： 年 月 日

说明：本表一式 份，由承包人填写，盖公章交监理机构签收审核后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设计代表各一份。

现场组织机构及主要人员报审表
工程名称： 合同编号：
致： （监理单位）
现提交 工程的现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。

附件：1、组织机构图。
2、部门职责及主要人员数量及分工。
3、人员清单及其资格或岗位证书。

承包单位： （盖章）
项目经理： （签字）
日 期： 年 月 日
监理机构审批意见。

监理机构： （盖章）
总监理工程师： （签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，承包人、监理机构、发包人各一份。

施工进度计划申报表
工程名称： 合同编号：
致： （监理单位）
我方今提交 工程（名称及编码）的：

5、 工程总进度计划
6、 工程年度进度计划
7、 工程月进度计划
请贵方审查。
附件：1.施工进度计划
2.图表、说明书共 页。

承包人： （盖章）
项目经理： （签名）
日 期： 年 月 日
监理机构审批意见。

监理机构： （盖章）
总监理工程师： （签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，盖公章交监理机构签收审核后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设计代表各一份。

施工措施计划申报表
工程名称： 合同编号：
致： （监理单位）
我方今提交 工程（名称及编码）的施工措施计划。

请贵方审查。
附件：施工措施计划。

承包人： （盖章）
项目经理： （签名）
日 期： 年 月 日
监理机构审批意见：

监理机构： （盖章）
总监理工程师： （签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，盖公章交监理机构签收审核后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设计代表各一份。

施 工 放 样 报 验 单
工程名称： 合同编号：

致： （监理单位）：
根据施工合同要求，我们已完成 工程的施工放样工作，请贵方核验。
附件：原始记录
序号或位置
工程或部位名称
放样内容
备注

（自检结果）

承包单位： （盖章）
技术负责人： （签名）
项目经理： （签字）
日 期： 年 月 日
（审核意见）

监理机构： （盖章）
监理工程师： （签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各一份

施 工 设 备 进 场 报 验 单
工程名称： 合同编号：

致： （监理单位）

我方于 年 月 日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位：
1、
2、
3、
经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。

附件：
序号
设备
名称
规格型号
数量
进场日期
计划
完好状况
拟用工程项目
设备权属
生产能力
备注
1

2

3

4

5

6

附件：
承包单位： （全称及盖章）
技术负责人： （签名）
项目经理： （签字）
日 期： 年 月 日
（监理机构审批意见）

监理机构： （全称及盖章）
监理工程师： （签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各一份
施 工 测 量 成 果 报 验 单
工程名称： 合同编号：

致： （监理单位）

我方测量成果经审查合格，特此申报，请贵方核验。

单位工程名称及编码

分部工程名称及编码

单元工程名称及编码

施测部位

施工测量内容
施工测量说明

承包单位复查记录
复查人： （签名）

日 期： 年 月 日
报送附件目录
1、
2、
3、
4、
附件：

承包单位： （全称及盖章）
技术负责人： （签名）
项目经理： （签字）
日 期： 年 月 日
监理机构审批意见：

监理机构： （全称及盖章）
监理工程师： （签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各一份

进 场 工 程 材 料 报 验 单
工程名称： 合同编号：
申报使用
工程部位

施工时段

致： （监理单位）
清单所列工程建筑材料经自检试验，符合合同及技术规范工艺，现报请查验，准予进场使用。
施工单位：（章） 项目经理： 日期： 年 月 日
名称、规格
本批数量
生产日期
生产厂家或产地
复试检验单编号

附件：
1、出厂合格证 份； 2、复试验报告 份；
工程监理单位审核记录

监理机构审核意见
1、合格材料为：
2、不合格材料为：
合格材料准予进场使用，不合格材料立即退场。
监理机构： （全称及盖章）
监理工程师： （签名）
日期： 年 月 日
说明：一式三份，审核后反回施工单位两份。

施工用图计划报告
（承包[ ]图计 号）
合同名称： 合同编号：

致： （监理机构）
我方今提交 工程（名称及编码）的：
□（总）供图计划
□时段供图计划

请审查。

附件：1 施工进度计划。
2 图表说明。

承包人： （全称及盖章）
项目经理： （签名）
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审核意见。

监理机构： （全称及盖章）
签收人： （签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审核意见承包人、监理机构、发包人、 设计代表各1份。

工程变更申请报告单
工程名称： 合同编号：
单位工程名称及编码

变更工程名称及编码

变更工程部位

变更理由

工程变更记录
变更
项目
变更项目原设计工程量
变更工程量
变更项目价格

施工单位
报送记录
本申报经审核无误，报送审批。
申报单位：
项目经理： 日 期： 年 月 日
监理机构

审查意见：
监理机构：
总监理工程师： 日 期： 年 月 日
建设单位
现场代表意见：
现场代表： 日 期： 年 月 日
项目法人

审批意见：
项目法人： 日 期： 年 月 日
设计单位
设计单位意见：
签署人： 日 期： 年 月 日
说明：本表一式四份监理站、审批后项目法人、设计单位、监理站、施工单位各一份。

工程变更申报审批单
工程名称： 合同编号：
变更工程名称

分部工程名称

分项工程名称

变更提出方
□ 投资方变更（烟草行业） □设计方变更 □施工方变更
□ 监理方变更 □受益方变更
变更原因：

负责人签字： 单位（盖章） 时间： 年 月 日
工程变更情况
变更项目
原设计工程量
变更后工程量
原中标单价
变更后单价

合计

说明：“变更项目”指所变更工程《工程量清单》中所列出的相应分项目。
施工单位意见

项目经理(签字)： 施工单位（盖章）： 年 月 日
项目组（受益方）审查意见

负责人(签字)： 项目组（盖章）： 年 月 日
设计单位
审查意见

设计负责人 (签字)： 设计单位（盖章）： 年 月 日
监理单位
审查意见

监理工程师(签字)： 监理单位（盖章）： 年 月 日
投资方
审查意见

业主负责人(签字)： 业主单位（盖章）： 年 月 日
备注：本表应附《申报工程变更现场签证》、设计图纸、预算及变更项目图片。

工程变更签证确认单
工程名称： 合同编号：
变更工程名称

报审日期

施工单位

合同编号

签证内容：

附简图
施工单位： （全称及盖章）
项目经理： （签字）
日 期： 年 月 日
变更签证实施结果评定：
监
理
单
位
审查意见：
监理单位： (全称及盖章)
总监理工程师： （签字）
日 期： 年 月 日
建
设
单
位
审查意见：

建设单位： （全称及盖章）
甲方代表：
分管领导：
负责人：
日 期： 年 月 日
设计单位
审查意见：

设计人员： （签字）
设计单位（盖章） 日 期： 年 月 日
混凝土浇筑令
工程名称： 合同编号：
单位工程名称

单元工程名称

工序工程名称

工序工程编码

申

报

意

见

具备情况
1、人、料、机准备情况

2、技术交底、安全交底情况

3、混凝土配合比报告情况

4、安全防护措施情况

混凝土浇筑准备就绪，请审批。

承包人： （全称及盖章）
负责人： （签名）
日 期： 年 月 日
监理机构意见
□ 同意浇筑 □ 不同意浇筑，应整改。
附：存在问题：

监理机构： （全称及盖章）
监理工程师： （签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
施工质量缺陷处理措施报审表
工程名称： 合同编号：
单位工程名称

单元工程名称

工序工程名称

工序工程编码

工程量缺陷工程部位

工程量缺陷情况简要说明

采用的处理措施简述

附件目录
□ 处理措施报告
□ 修复图纸
□
计划施工时段
年 年 月 日至
年 年 月 日

现提交 工程质量的缺陷处理措施，请审批。

承承包人： （全称及盖章）
项项目经理： （签名）
日日 期： 年 月 日
□按报送措施计划执行
□修改后重新报送
□

监理机构： （全称及盖章）

总监理工程师/监理工程师： （签名）

日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包方填写，监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
事故报告单
工程名称： 合同编号：
致： （监理机构）
年 月 日时，在 发生
的 事故，现将事故发生情况报告如下，待调查结果出来后，再另行作详情报告。

事故简述

初步处
理意见

已采取的
应急措施

承

承包人： （全称及盖章）

项目经理： （签名）

日 期： 年 月 日

监理机构： （全称及盖章）
签收人： （签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，承包人、监理机构、发包人各1份。。
暂停施工申请
工程名称： 合同编号：

致： （监理机构）
由于发生本申请所列原因造成工程无法正常施工，依据有关合同约定，我方申请对所列工程项目暂停施工。
暂停施工
工程项目

暂停施工原因

引用合同条款

附 注

承包人： （全称及盖章）
项目经理： （签名）
日 期： 年 月 日
监理机构审批意见：

监理机构： （全称及盖章）
签收人： （签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审批后，随同审批意见承包人、监理机构、发包人各1份。
复工申请表
工程名称： 合同编号：
致： （监理机构）
工程项目，接到监理[ ] 停工 号暂停施工通知后，已于 年 月 日 时暂停施工。鉴于 工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请批准于 年 月 日 时复工。

附件：具备复工条件的情况说明。

承包人： （全称及盖章）
项目经理： （签名）
日 期： 年 月 日

监理机构审批意见：

监理机构： （全称及盖章）
签收人： （签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，报送监理机构审批后，随同审批意见承包人、监理机构、发包人各1份。

现场（隐蔽）工程量收方凭证单
工程名称： 合同编号：
单位工程名称

单元工程名称部位

工序工程名称

日 期
年 月 日
几 何
尺 寸
实测值

简图：
工程量计算式：

施工单位签字：

年 月 日
现场监理签字：

年 月 日
业主代表签字：

年 月 日
现场工程量签证单
工程名称： 合同编号：
单位工程名称

单元工程量

单元工程名称

施工单位

部 位

日 期
年 月 日
简图：

工程量计算式：

施工单位签字：

年 月 日
现场监理签字：

年 月 日
业主代表签字：

年 月 日
地 基 验 槽 记 录
工程名称： 合同编号：
单元工程名称

施 工 单 位

验收部位

验收日期

基础土层分部走向 （附简图说明）

工程量计算式

施工单位
监理单位
建设单位
（项目负责人签字）

年 月 日
（项目监理工程师签字）

年 月 日
（现场代表签字）

年 月 日
延长工期申报表
工程名称： 合同编号：
致： （监理机构）
根据施工合同约定及相关规定，由于本申报表附件所列原因，我方要求对所申报的 工程项目工期延长 天，合同项目工期顺延 天，完工日期从 年 月 日延至 年