螺阳镇卫生院管理制度汇编(2012.8.11)).doc

螺阳镇卫生院内部运行管理制度 4
一、行政管理制度 4
二、人力资源管理制度 4
三、公共卫生服务健康管理团队制度 5
四、财务管理制度 6
五、固定资产管理制度 6
六、物价与计量管理制度 7
七、药品管理制度 8
八、突发公共事件管理制度 8
九、医疗质量管理制度 9
十、医疗质量责任追究制度 10
十一、医疗安全管理制度 11
十二、医疗服务质量控制预案 11
十三、医疗风险防范预案 12
十四、医疗风险应急预案 13
十五、医疗事故防范处理程序规范 14
十六、医院医源性感染管理制度 18
十七、消毒管理制度 18
十八、医疗废物管理制度 19
十九、污水处理制度 20
二十、信息管理制度 20
二十一、档案管理制度 21
二十二、后勤管理制度 21
二十三、医院物资管理制度 22
二十四、医德医风管理制度 22
二十五、社会民主监督制度 23
二十六、值班制度 24
二十七、岗前教育培训制度 24
二十八、安全保卫制度 25
二十九、电脑管理制度 25
三十、医院考勤管理制度 26
三十一、医院保密制度 27
三十二、医院清洁卫生制度 28
三十三、行政查房制度 28
螺阳镇卫生院业务管理制度 30
一、突发公共卫生事件应急处理制度 30
二、传染病管理制度 30
三、疫情报告制度 31
四、免疫规划管理制度 32
五、健康教育管理制度 32
六、慢性非传染性疾病管理制度 33
七、35岁以上患者首诊测血压工作制度 33
八、地方病管理制度 34
九、职业病管理制度 35
十、儿童保健工作制度 35
十一、妇女保健工作制度 36
十二、孕产妇保健工作制度 36
十三、计划生育技术指导工作制度 37
十四、精神卫生工作制度 37
十五、老年人保健工作制度 38
十六、双向转诊制度 38
十七、健康档案管理制度 39
十八、处方管理制度 40
十九、病案管理制度 40
二十、急诊急救工作制度 41
二十一、门诊医师工作制度 41
二十二、门诊留观制度 42
二十三、病房工作制度 43
二十四、护理工作制度 43
二十五、分级护理制度 44
二十六、护理查对制度 46
二十七、护理文书书写制度 47
二十八、护理差错上报管理制度 48
二十九、护理质量评价制度 49
三十、护理交接班制度 49
三十一、护理质量管理制度 51
三十二、护理差错高危因素防范要点 52
三十三、门诊咨询工作制度 53
三十四、中医工作制度 53
三十五、检验科工作制度 54
三十六、功能检查科工作制度 54
三十七、药房调剂工作制度 55
三十八、首诊负责制度 55
三十九、三级医师查房制度 56
四十、疑难、危重病历会诊讨论制度 58
四十一、死亡病例讨论制度 59
四十二、危重病人抢救制度 59
四十三、会诊制度 60
四十四、术前讨论制度 61
四十五、查对制度 62
四十六、病历书写规范与管理制度 65
四十七、病历书写制度 77
四十八、病历回收制度 79
四十九、病历借阅制度 80
五十、医师交接班制度 81
五十一、手术安全核查制度 82
五十二、检验科工作制度 83
五十三、检验科消毒隔离制度 84
五十四、彩超室工作制度 84
五十五、放射科工作制度 85
五十六、放射科消毒隔离制度 86
五十七、急诊抢救室工作制度 86
五十八、注射室工作制度 87
五十九、注射室消毒隔离制度 87
六十、治疗室工作制度 88
六十一、治疗室消毒隔离制度 88
六十二、换药室工作制度 89
六十三、病房消毒隔离制度 90
六十四、消毒隔离制度 90
六十五、谈话告知制度 91
六十六、收费处工作制度 93
六十七、手术分级管理制度 94
螺阳镇卫生院工作人员岗位职责 99
一、院长岗位职责 99
二、医师岗位职责 100
三、公共卫生医师岗位职责 101
四、护理人员岗位职责 102
五、药剂人员岗位职责 103
六、检验人员工作职责 103
七、超声、心电图室工作人员岗位职责 103
八、妇女保健医师岗位职责 104
九、儿童保健医师岗位职责 104
十、计划生育技术人员岗位职责 105
十一、健康教育工作人员岗位职责 106
十二、计划免疫工作人员岗位职责 107
十三、传染病管理人员岗位职责 107
十四、慢性非传染性疾病管理人员岗位职责 108
十五、医源性感染管理人员职责 109
十六、精神卫生管理人员职责 109
十七、信息资料管理人员岗位职责 109
十八、财务人员岗位职责 110
十九、收费人员工作职责 110
二十、司机工作职责 111
螺阳镇卫生院内部运行管理制度
一、行政管理制度
1 . 在地方政府和卫生行政部门领导下，为居民提供公共卫生和基本医疗服务，认真落实各项卫生工作指标。
2.接受卫生行政部门的监督管理及各专业防治、保健机构的业务指导。
3.每年第四季度完成本年度工作总结及制定下一年度工作计划，并报上级卫生行政部门。
4.建立和完善规章制度，每年至少检查一次执行情况，并提出可持续改进措施。
5.建立请示报告制度。遇各类重大事项及突发事件，及时向主管领导、上级卫生行政部门请示报告。
6.建立例会制度。每月至少召开一次院办公会、科主任会；及时传达上级有关部门的政策和精神，解决工作中存在的问题，部署具体工作。
7.建立总值班制度。机构每日设专人负责处理医疗、行政事宜，并及时传达上级指令、处理紧急情况等。
8.实行院务公开制度。向社会公开服务信息、服务规范、服务流程、服务价格；向职代会公开发展规划、年度工作计划、规章制度、岗位职责、人事任免、财务预、决算、领导干部廉洁自律情况等。
二、人力资源管理制度
1.按服务人口合理配置全科医生、护士、预防保健人员及一定比例的中医药人员，制定任职条件、岗位职责、工作任务及工作标准。
2.建立全员聘用聘任制度。通过公开招聘、竞聘上岗，实行择优聘用、合同管理，签定聘用聘任合同。有法定执业资格要求的岗位，受聘人员应具有相应的执业资格、岗位合格证书和职称证书。
3.建立健全岗位考核制度。岗位考核以专业水平、工作业绩和居民满意度为主要标准，实行月绩效考核和年终绩效考核相结合。考核结果作为续聘、解聘的依据。
4.对于考核不合格的聘用人员调整其岗位；对不同意调整岗位，或者虽然同意调整工作岗位，但到新岗位后考核仍不合格，与之解除聘用关系。
5.根据卫生服务发展、居民需求及机构内人员状况，制定5年人才培养、梯队建设规划及年度计划，并做好总结。
6.有计划地安排各级各类专业技术人员参加继续教育、岗位培训、全科医学规范化培训及到上级医院进修提高，每年底对实施情况进行自查。
三、公共卫生服务健康管理团队制度
1.由全科医生、护士、预防保健人员组成公共卫生服务健康管理团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。
2.积极开展辖区卫生诊断，确定辖区主要健康问题及影响因素，采取干预措施，并对干预效果进行评价。辖区卫生诊断至少每三年进行一次。
3.建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。
4.健康管理团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡、服务流程、服务要求、出诊装备统一。
5. 在所辖村委会向村民公示健康管理团队人员的姓名、服务项目、服务时间、联系方式等，接受监督，并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。
6.对健康管理团队工作进行定期考核，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。
四、财务管理制度
1.严格执行财务法律法规和财务会计准则，落实财务人员岗位责任制度。
2. 严格执行会计内控 制度和各项财会制度 。按要求编制年度财务预算和财务决算。做好财务分析和会计核算、成本核算、物资核算。
3.根据国家统一的医疗服务价格和药品价格合理收费，保证应收尽收。
4.规范支出范围、支出标准，减少浪费，降低成本，提高资金的使用效率。
5.严格现金管理。收费处、住院处等必须每日结账交款，所有业务收入的现金，一律于当日送交银行。
6.严格执行支票领取、使用相关规定及程序。遗失支票，应立即报告。
7.财会账目做到日清月结。记载清晰，数字准确，及时清理债权、债务。妥善保管各种账册、凭证、报表等。
8 . 加强各级财政及有关部门下拨资金的管理，各级财政下达的社区公共卫生补助资金和其他补助资金要做到专款专用，转帐管理，不得擅自挪用或变更使用性质。
五、固定资产管理制度
1.设专人负责固定资产管理，建立健全固定资产三账一卡。定期对固定资产进行清点、核实，作到账账、账卡、账物相符。保管人员变动时，应办理移交手续。
2.固定资产的购置严格执行逐级审批制度，大型设备应根据机构的规模、任务、现状、发展规划和经费情况添置和更新。
3.设备操作人员须培训合格后方能上岗，并掌握设备安全使用程序，规范操作。
4.定期做好设备保养、维护，保证设备正常运行，提高设备使用率。
5.固定资产的报废、转让、变价处理，严格执行有关报废的程序和规定并及时上报相关主管部门。
6.加强国有资产管理，严防国有资产流失。
六、物价与计量管理制度
1.应在显著位置公布常用药品价格及检查治疗项目收费标准。价格变动时，应及时调整、公布。
2.严格价格管理，不得多收、乱收、漏收。开展新服务项目时必须办理相关申报手续，审批后方可开展。
3.设专兼职物价员定期检查收费标准，发现问题及时纠正。
4.建立计量器具档案，由计量管理员统一管理。使用的计量器具必须经计量检定并具有合格证，对无证的计量器具，使用人员有权拒绝使用。发现不合格的器具要及时修理，不可修复的器具应及时报残、更新。
5.强制检定和非强制检定的计量器具应按照国家计量局发布的计量器具明细目录、周期检定。
6.严格按照操作规程使用计量器具，注意定期保养、维护。
七、药品管理制度
1.购进药品应严格按照卫生行政部门规定的渠道采购，验明药品相关合格证书，并对药品进行进货检查验收，保证药品质量。
2.根据基本用药目录和用药需求，做好常用和急救药物的储备。
3.设专人管理药库药品。根据药品特性（如避光、低温）分别保管，注意药品的失效期，避免变质、损失和浪费。
4.每半年对机构内的药品进行盘点，做到账物相符，盘点登记表及处方应妥善保管。
5.在指定的配送企业采购，按统一药品价格销售，不得以任何方式加价销售。
6.按照政府采购品种目录确定的产品和成交价格，向统一配送企业采购，不得从其他渠道购进同通用名的其他规格的药品。
7. 零差率药品的目录范围等信息应通过电子屏幕、药品价格明码标价表或价格手册等形式向社区公布，接受患者查询和社会监督。
8 .毒麻药品和一类精神药品应有安全贮存设施，实行专库、专柜、双人、双锁管理。
9.临床使用新药需提出申请，经药事管理委员会讨论通过后方可购入。使用新药时，要注意临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息，并及时上报主管部门。
八、突发公共事件管理制度
1.遵循“预防为主，常备不懈”的方针，建立健全各类突发公共事件应急处理预案，明确组织机构、部门职责、工作流程、应急措施。
2.定期对全体人员进行突发公共事件的应急管理教育、技能培训、并组织应急预案模拟演练。
3.做好相关物资储备，进行动态管理。
4.按规定及时向相关主管部门上报突发公共事件。
5.发生突发公共卫生事件时，应配合相关部门开展调查、控制、监测和医疗救治工作。
6.发生火灾.地震 等其它 各类突发公共事件时，统一领导、听从指挥，做好 报警、人员疏散及现场抢险等各项工作。
7.根据突发事件的变化和实施中发现的问题，及时进行应急预案的修订和补充。

九、医疗质量管理制度
1、各科必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中，注重环节管理，运用科学的组织、计划、控制等方式来提高医疗质量。
2、各科室要加强对全体人员进行质量教育，组织全体人员参加质量管理活动。
3、医院每半年对临床各科进行一次医疗质量检查，检查各项医疗制度的执行情况。每半年对医技科室（检验科、病理科、放射科、药剂科、特诊科）进行一次医技质量检查，检查结果作好详细记录、并汇总。
4、每季召开医疗质量小组会议一次，将检查结果及时汇总分析、及时反馈给科室，各科室要提出针对性整改意见及具体实施方法并及时书面上报医务科。
5、每半年对各临床科室现病历3份、急诊病历3份及每季对存档病历5份和各种检查申请单、报告单、处方若干份、门诊日志，进行检查、评分。对检查中存在的问题进行分析、反馈，及时提出整改意见。
6、质量检查结果与评优、奖惩相结合，具体操作按医院有关规定进行奖罚。

十、医疗质量责任追究制度
为落实《医疗事故处理条例》,规范我院诊疗行为,提高医疗质量,确保医疗安全,特制定本制度。
1、 医务人员在诊疗过程中严格遵守医德规范，恪守职业道德。
2、 严格遵守诊疗护理常规，要具备高度工作责任心。
3、 严格按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》中规定来规范执业行为。
4、  各科室要及时完成病人的诊疗，做倒合理检查，合理用药。
5、  严格按卫生部新的《病例书写规范》要求，及时、规范的完成病历书写并归档。
6、  尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权利，在实施手术，特殊检查，特殊治疗时履行告之义务。
7、  严格按卫生部《医疗机构病历管理规定》做好病历保存工作。
8、  严格按要求认真做好消毒管理工作，减少院内感染发生。
9、  做好一次性用品的使用、购进管理及消毒、毁形回收工作。
10、按照新《药品管理法》要求，做好药品、药械的进购、验收及管理工作。
11、各科室要做好大型、精密仪器的保养和维护工作。
12、按照收支两条线管理要求，做好财务管理。
13、健全三级质控网络。医疗安全、质控、院感等领导小组，要认真履行职责，做好医疗质量管理工作，并定期进行督查考评。
14、院长作为医疗质量等一责任人，各科室负责人作为主要责任人。
15 、医务人员如违反诊疗、护理常规及岗位责任制，玩忽职守，造成医疗差错事故和大型仪器损坏的，按照《医疗事故处理条例》及《医院奖罚制度》的有关规定追究当事人责任。
十一、医疗安全管理制度
1.围绕持续改进医疗质量，建立健全医疗质量管理组织，制定医疗风险防范预案。
2.建立定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作的例会制度。
3. 按照质量控制标准，定期监控公共卫生和基本医疗工作，对监控结果提出整改意见并督促改正。
4.严格执行各项规章制度、诊疗护理技术规范和操作常规。加强“三基三严”和岗位技能培训。
5.制定医患纠纷管理规定，完善接待程序，发生纠纷，即时上报，妥善解决。
6.对医患纠纷进行统计分析，定期通报，制定整改措施，并对整改情况进行监督检查。
十二、医疗服务质量控制预案
1 . 医院医务人员以《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、《民法通则》及卫生部等部委制定的相关配套文件为行为准则，严格依法行医。中心（站）应将行医行为、医德医风做为每位工作人员年度考核的主要内容。
2 . 中心应设立质量管理委员会：严格中心质量管理，定期（每月）对中心各科室（站）的医疗、护理、行政、后勤进行综合评比，发现问题及时处理。严格按中心奖惩条例办事并向中心主任例会报告。
3 . 中心应设立医疗质量管理委员会：严格管理医疗、护理、医技等工作，严格医疗准入制度，依法行医，按照国家有关的法律、法规、规章制度办事，建立健全中心各科室（站）的诊疗规范，落实《临床诊疗指南》、《医疗护理操作常规》，完善、落实法规要求的相关文字记录，签字备案等工作，确保医疗工作中的安全性与有效性。
4 . 中心应设立药事管理委员会：严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《医疗机构药事管理暂行规定》，监督中心各有关科室（站）严格执行药品招投标集中采购制度，为临床提供合格药品。
5 . 中心应设立控制感染质量管理委员会：按卫生部颁布的《医院感染管理条例》、《消毒管理办法》制定中心与站的相关管理制度，监督中心各科室（站）制度落实.加强对重点科室（站）的考核。
6 . 中心应设立病案质量管理委员会：落实卫生部《医疗机构病案管理规定》、《病案书写规定》等病案管理制度，重点管理中心各科室（站）医疗护理、功能科室各种医疗文书、表格、报告的书写质量以及病案的规范管理。
十三、医疗风险防范预案
1 .对全体工作人员定期进行医德医风教育，以《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、《民法通则》及卫生部等相关部委制定的相关配套文件为行为准则，严格依法行医。把以法行医、以德行医作为每位工作人员年度考核的内容之一。
2 . 医务人员要严格执行诊疗常规，院长和相关管理人员经常深入科室检查工作，发现问题及时纠正。
3 . 院长和相关管理人员对容易发生医疗纠纷和安全问题的科室进行重点管理。
4 . 医院有专人对处方、病历等医疗护理文书进行质量控制，对一般问题及时要求责任人立即改正；发现典型问题，通过质量讲评会进行分析、讨论、使全体人员共同提高。
5 .密切关注各科室（站），尤其重点科室的医疗行为和工作质量，要求医务人员充分理解和尊重病人的知情同意权，要求主管医师在实施检查治疗方案前，将诊疗计划如实地告诉患者，取得患者和家属的理解、认可和配合。
6 .设立专（兼）职人员负责医疗质量管理，对门诊每天的处方和病历进行质量检查，对站的处方进行定期抽查。凡发现病历、处方存在质量问题，要求责任人立即改正。
7 .设立医疗质量管理委员会对医疗质量实行定期监控，对因质量问题引起的投诉，一律分析原因，寻找事故隐患，制定防范措施；如确系医务人员的医疗行为过失，除追究当事人的责任外，还应采取整改措施，防止隐患酿成大错。
8 . 医疗质量管理委员会严格管理，定期对各职能部门、医疗护理、行政后勤工作进行综合评比，发现问题及时处理。对违规违法行为严格按相关规定提出处理意见并向中心主任例会报告。
9 .定期组织全体工作人员进行技术练兵、业务考核，努力提高医疗质量。
十四、医疗风险应急预案
1 . 认真贯彻执行有关法律.行政法规和部门规章，保证各项规章制度落到实处。严格遵守诊疗护理规范、常规，避免违法违规操作。
2 . 工作人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、安全事故，可能引起医疗事故、安全事故的医疗过失及其他过失行为或者发生事故争议的，应立即向所在科室负责人报告。
3 . 科室负责人接到报告后，立即组织进行调查、核实，并将调查结果如实向院长报告。
4 . 对有医疗行为争议的，负责向患者或家属通报情况，进行解释，并告知相关政策、法律法规，按照规定或法律程序妥善解决医疗纠纷，同时报告上级卫生行政部门。
5 . 对有医疗事故争议的，应向患者或家属告知相关政策、法律法规，根据患者或家属要求，在医患双方在场的情况下，共同复印和封存相关病历资料，由医院负责保管。
6 . 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。 尸检应当经死者近亲属同意并签字，由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。
7 . 发生或发现医疗过失行为，所在科室应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损失，防止损害扩大。
8 . 疑似输液、注射、药物等不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由卫生院保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。
9 . 对要求做医疗事故鉴定的患者或家属，应按程序到所在区（县）医学会提请医疗事故鉴定。
十五、医疗事故防范处理程序规范
为有效预防和准确处置医疗纠纷，保护患者、医疗机构及其医务人员的合法权益，保障医疗安全，维护医疗秩序，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗事故技术鉴定暂行办法》等法律、法规，结合我院实际，现就进一步建立健全医疗纠纷处置机制规范如下：
一、医疗纠纷处置的总体原则
（一）处理医疗纠纷必须遵循预防为主、依法处置、公平公正、及时便民的原则。
（二）按照有关法律、法规和规章规定，加强自身管理，提高医疗服务质量和服务水平，确保医疗安全。
（三）按国家和本县有关规定参加医疗责任保险。
（四）要维护和尊重患方的生命健康权、知情权等权利。患方必须尊重医务人员，依法维护自身权益、依法解决医疗纠纷，维持医疗机构正常的医疗秩序。
二、医疗纠纷的预防
（一）医务人员应提高医疗服务质量，保障医疗安全，维护患者利益。
（二）建立健全医务人员违法违规行为公示和责任追究制度、医疗质量监控和评价制度、医患沟通制度、安全责任制度。
（三）制定医疗纠纷处置预案，设立患方接待场所，接受患方咨询和投诉，处置预案报所在地卫生行政部门备案。
（四）医务人员必须遵守下列规定，预防医疗纠纷的发生：
1、遵守卫生法律、法规、规章和技术操作规范；
2、树立敬业精神，遵守职业道德，增强责任心，关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；
3、努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；
4、在避免对患者产生不利后果的前提下，如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险及医疗费用等情况，并及时解答其咨询；
5、按照国务院卫生行政部门的规定书写病历资料，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。
三、医疗纠纷的报告
（一）建立健全医疗纠纷报告制度，规范医疗纠纷报告工作。并按规定报告医疗纠纷，不得隐瞒、缓报、谎报。
（二）医务人员对发生的医疗纠纷或发现患方有扰乱医疗秩序行为的，必须按照《医疗事故处理条例》的规定报告，接到报告的人员在按规定向上级报告的同时，还必须立即采取措施，防止事态扩大，并按规定进行调查核实。
（三）有下列情形之一的，立即向所在地公安机关报警：
1、停尸闹丧，或聚众占据医疗机构诊疗、办公场所的；
2、故意损坏或窃取医疗机构财产、设备和病历、档案等重要资料的；
3、阻碍医师依法执业，侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员或者侵犯医务人员人身自由、干扰医务人员正常生活的；
4、有其他严重影响医疗秩序的行为，经劝说无效的。
四、医疗纠纷的处置
（一）发生医疗纠纷后，启动医疗纠纷处置预案，并按下列程序处置：
1、根据预案规定的职责要求，采取控制措施，防止事态扩大，及时将医院专家会诊意见告知患方；要告知患方有关医疗纠纷处置的办法和程序，答复患方的咨询和疑问，引导患方依法解决纠纷。重大医疗事故按规定报卫生行政部门。
2、在医患双方共同在场的情况下，按《医疗事故处理条例》的规定封存现场实物及相关病历资料。
3、患者在医疗机构内死亡的，按规定将尸体移放殡仪馆。患方拒绝将尸体移放太平间或殡仪馆，劝说无效的，可以向民警请求现场依法移放尸体。医患双方不能确定死因或对死因有异议的，按《医疗事故处理条例》规定进行尸检。
4、医患双方协商解决医疗纠纷的，必须在专用接待场所进行。患方来院人数在5人以上的，必须推举代表进行协商，代表人数不得超过5名。
5、处置完毕后，向卫生行政部门提交医疗纠纷处置报告，如实反映医疗纠纷的发生经过及调查、处理情况。
五、处罚
（一）工作人员、医务人员违反本规范，按《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律、法规处罚。
（二）医务人员违反本办法规定，有下列行为之一的，由卫生行政部门依法给予处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任：
1、违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；
2、由于不负责任延误危急患者的抢救和治疗，造成严重后果的；
3、隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的。
（三）患方有下列行为之一的，必须申请公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
1、聚众占据医疗机构诊疗或办公场所，寻衅滋事的；
2、拒不将尸体移放太平间，或在医疗机构拉横幅、设灵堂或张贴大字报，劝说无效的；
3、阻碍医师依法执业，侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员或者侵犯医务人员人身自由、干扰医务人员正常生活的；
4、破坏医疗机构的设备、财产和病历、档案等重要资料的；
5、其他扰乱医疗秩序的行为，情节严重的。
（四）有关人员在处置医疗纠纷过程中，玩忽职守，不履行法定义务的，依法给予行政处分；情节严重、构成犯罪的，依法追究刑事责任。

十六、医院医源性感染管理制度
1.建立医源性感染管理工作部门或设专兼职管理人员，落实岗位责任。
2.建立会议制度，定期研究和解决有关医源性感染方面的问题。
3.制订医源性感染的工作规范，对重点部门、重点环节、重点流程、危险因素采取干预措施。
4.加强对抗菌药物临床使用和耐药菌的监测管理。
5.对发生医源性感染的病例，组织流行病学分析及讨论，提出控制措施，防范医源性感染的爆发、流行，并及时上报。
6.加强全员的医源性感染相关法律法规、工作规范和标准、专业技术知识的培训，提高控制医源性感染的能力。
7.根据预防医源性感染和卫生学要求，对机构的建筑设计、科室布局进行功能划分，避免医源性交叉感染。
十七、消毒管理制度
1.设专兼职人员负责消毒工作，制定规范，开展消毒灭菌效果的监测
2.一次性医疗、卫生用品用后必须消毒后毁形，进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
3.运送传染病人及其污染品、车辆、工具必须随时进行消毒处理。
4.使用过的医疗器材和用品应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌，其中感染症病人用过的医疗器材和用品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。
5.手部皮肤的清洁和消毒，要有专用洗手设备，按手的清洗方法和消毒指征，正确操作。
6.地面应及时清扫，保持清洁，有血迹、粪便、体液等污染时，应及时用含氯消毒剂拖洗消毒。
7.使用消毒灭菌药械应掌握使用范围、方法、注意事项；消毒灭菌液的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素。
8.开展全员消毒知识和技能培训，掌握消毒知识，严格执行消毒规范。
十八、医疗废物管理制度
1 . 建立医疗废物管理责任制，设专兼职人员负责管理。
2.医疗废物的暂存场所要合理选址，有明显的警示标识和防鼠、防蚊蝇、防盗等安全措施，定期消毒，保持环境整洁。
3.产生医疗废物的科室，要有专人负责登记、分类收集、暂存、密闭运送。
4.医务人员出诊治疗后，应将医疗废物带回，不得留在出诊地点与生活垃圾混放。
5.医疗废物按类别分置于专用的包装物或密闭的容器内，进行交接登记。登记内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签字等，登记资料至少保存三年。
6.收集医疗废物的容器或收集袋要有统一标识，锐利废物和高度污染的医疗废物按规定分别放入密闭、防刺、防渗容器或收集袋内。
7.使用专用运送工具，将分类分装的医疗废物按规定时间、路线，运送到指定的暂存场所，不得渗漏、遗撒、污染环境。医疗废物暂存时间不超过2天。
8.医疗废物管理人员应进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。
十九、污水处理制度
1、污水处理由医务科指定专人负责。严格按“三废”处理要求进行工作，保证被污染的废水不直接流入公共下水道。
2、工作人员要加强污水的设施维修保养，保证正常运转、按时开机抽污水，保证污水不外溢。
3、严格按照加氯池内污水容量，计算加氯量，保证氯、水充分接触一定时间后方能排放，使处理后的污水经防疫站化验合格，符合国家规定标准。
4、每月测定水质、水量，并做好记录。
5、服从环保、防疫部门管理指导，协助采样检验。
二十、信息管理制度
1.及时准确收集、整理、统计、分析管理公共卫生、基本医疗、科研及培训信息。
2.建立健全各种登记、统计制度，健全统计台账，做好统计汇编，遵守各种信息资料的保密制度。
3.按要求上报卫生行政部门和相关部门各种统计数据和信息，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改。
4.根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问题、改进工作。
5.逐步健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。
6.严格执行计算机操作规范，定期对计算机进行保养、维护及数据备份。
二十一、档案管理制度
1.加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。
2.做好各类文件 资料、医疗文书、人事、科研、财务等档案的 分类管理，件件有登记，卷上有编号。
3.建立专人、专室、专柜保存档案，档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保档案安全。
4.借阅档案需经主管领导批准，并做好登记，阅后及时返还。
5. 坚持以防为主，切实做好档案“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。
6.达到保管期限的档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止擅自销毁。
二十二、后勤管理制度
1.建立健全房屋建筑设施的使用、维修和新建、扩建、改建等基础档案。
2.严格操作流程、保证供水、供电、供气、供氧、电梯等设施的使用、维修和安全管理。
3.严格医疗救护、办公用车的使用登记，做好车辆的保养和年检，保证车辆状态良好和安全行驶。
4.加强防火、防盗、防爆、防中毒等防范措施，确保重点部门的安全，杜绝灾害事故和其他重大意外事故的发生。
5.办好食堂，保证病人的营养餐、治疗餐和职工的膳食。工作人员做好个人卫生，定期进行健康体检。
6.认真做好环境卫生和绿化、美化工作，为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施。
二十三、医院物资管理制度
为了加强医院的财产物资管理，防止财产流失，充分发挥其效益，贯彻“统一领导，归口管理，层层负责和计划，采购、管、用、修相结合”的原则，实行三级管理，特制定本制度：
     1、 财会部门设置物资总帐和明细分类帐，反映金额和数量情况。
     2、 物资管理部门设置物资总帐、明细帐（卡），反映数量、金额、分布情况。
     3、 仓库按分类名称设立帐目，反映入库、出库情况。
     4、 各科室设置数量帐，反映使用情况。
     5、 财会、仓库、科室互相配合，定期盘点，做到帐帐、帐卡、帐物相符。

二十四、医德医风管理制度
1.认真学习贯彻卫生部发布的医务人员医德规范，每年至少对医务人员开展一次医德教育，加强医德医风建设。
2.将医德教育和医德医风建设纳入目标管理的重要内容，作为衡量和评价科室工作的重要标准。
3.制定医务人员医德医风考核办法，建立医德医风档案，每年底进行考核评价。
4.机构新成员必须进行医德医风岗前教育，未参加培训不得上岗。
5.建立医德医风自我评价、社会评价、科室考核和上级考核制度。经常听取患者和社会各界意见，接受社区群众监督。
6.医务人员医德考核结果，应作为应聘.晋升评优的重要条件。
附：医务人员医德规范
(1)救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。
(2)尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。
(3)文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。
(4)廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。
(5)为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。
(6)互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。
(7)严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。

二十五、社会民主监督制度
1.建立和完善社会民主监督组织、制定评议管理办法。
2.设置意见箱、意见簿、监督电话、开展满意度调查等多种形式，加强社会民主监督。
3.至少每半年召开一次社会民主监督员会议，通报工作情况，听取工作建议。
4.对各项意见建议及时登记、汇总、分析，并进行调查处理、督促改正。
5.监督结果与工作人员绩效考核挂钩。
6.定期公示社会民主监督情况。
二十六、值班制度
1、院总值班负责处理非办公时间内全院行政和其它方面例行和突发事宜。及时处理上级的指示和紧急通知，如遇特殊及重大问题必须请示当天值班的院领导解决。
2、各科室的业务问题应由各科值班人员或科主任解决，若出现跨科问题而需及时处理的，由总值班进行协调或裁决。
3、值班时间内接待和处理的问题，都需认真做好记录（包括值班者和值班领导签字），上班后将情况及时向有关科室进行交班。
4、凡中层以上管理人员均参加总值班。
5、因出差或休假不能值班者，应由所在科室安排人员代班。
6、值班人员必须坚守岗位，不得坐在各自的办公室内，不得擅自离开。
7、必须按时交接班，搞好室内卫生，防止物品丢失。

二十七、岗前教育培训制度
一、医院要对每年新分到岗的职工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于20个课时。
二、岗前职业教育主要内容：
(一)政治思想教育。
(二)医疗卫生事业的方针政策教育。
(三)医德规范教育。
(四)医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责。
(五)当地医疗卫生工作概况及本院情况。
(六)现代医院管理和发展的有关内容。
三、岗前教育要由院方考核，合格者方可上岗。
四、未参加集中教育的新上岗职工，要依照本制度进行自学和考核。
五、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。
二十八、安全保卫制度
一、重要科室及库房要按照公安部门的有关规定安装“防撬锁、防护棂”。无关人员不得进入库房。库房内不准吸烟，不准生火取暖。仓库要配备灭火器，定期检查消防器材危险品要妥善放置，并定期检查。做到防火，防爆。
二、财务部门现金要按规定及时存入银行，不得超过规定数额，现金、有价票证一律放入保险柜。
三、住院病员和陪护人员携带物品出院时凭出院证。发现可疑问题，要及时通知总值班人员协同处理。
四、夜间值班人员对重点科室、库房要经常巡视。
五、各科室必须按要求安全用电，发现隐患及时处理。
二十九、电脑管理制度
计算机的使用主要用于各科室日常办公、业务资料录入接收、处理、传输；应用软件开发应用、上网查阅工作所需资料；文件及有关工作资料打印；学习计算机知识等，不得挪作它用。
1、各科室每台计算机都要有专人负责管理。其他人要使用该计算机，需征得负责管理人员的同意。
2、开机应先开显示器、打印机等外围辅助设备，再打开主机。关机时，为避免硬盘损坏或丢失数据，应先退出电脑中所有运行的应用程序，等屏幕提示可以安全关机时，方可关闭主机电源，然后关闭外围辅助设备。每次关机后，至少等1分钟才可重新关机。
3、上班时间不得玩电脑游戏、聊天。
4、电脑使用中出现的非人为故障（如主板或硬盘损坏）需电脑公司派人修理时，应提前报办公室备案，经请示批准后方可维修。如私自修（处）理造成主机及其它部件损坏，由当事人按实际损值的2倍赔偿罚款，并做出相应的行政处分。
5、对电脑内重要数据要做好备份工作，可将它备份光盘或其他不上网的计算机上。对业务重要资料要进行保密处理，任何个人不得私自拷贝、打印。
6、对杀毒盘、随机光盘、各类设备驱动程序要妥善保管，不得丢失。
三十、医院考勤管理制度
1、卫生院工作人员要自觉遵守作息时间。按时上下班，不无故迟到、早退、缺勤（旷工），工作时间内要坚守岗位。
2、每天上、下班实行签到制度。并做好考勤记载。每月的考勤结果统一汇总。
3、根据考勤情况给予处