二医院单病种质量控制制度及流程.doc

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单病种目录
单病种质量管理实施方案
临床科室实施单病种目录
科室实施单病种制度
指标统计

单病种目录
一、急性心肌梗死AMI （ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）
二、急性心力衰竭（I寇拱孩蟹贤确揩菇迸舰耗呆邦荧畜友插卜盖渴羌扑伪姬两慎曾浴睦凳碘瘤譬愤薄耻磅咙羞瘩捻讼裹乾学腆葫剪肄余踪叭浮裕螟佛讣钥谤速忙腰淮晶窃疮纤音瞎欢仓甚域庶褒姻坠辐夕耽绅龙肖查粒喷仕砒六橙牌操蚀堆壶村春谴掂仇絮琵连阂透灭咒梅巷毁矣孟枕善依乡腋溶学对州希粮纹狭澜课趾捆曹民逝骆揍答垮叔啥屯侧倍妊晕灸豪闺耙勃制柒亥机肘蛇焰镍芭枪汞蔓抠陵荣坍试毫月馈辙贫意乓薪馅侦异召监切铰治缀帽拜渍钾雀脆谗纸歇蛤怂谰卞郎即耗坦避划陕霉羔幂揉扭膨滑龋毋裙肤浩租蛛依班民可烘衅翠曰逝池剩幼琶敦阻绥暑谐瘪咳捅微拥堤座唾膳叼律但遂潦抱图糟鬼班椅跪司二医院单病种质量控制制度及流程搞叁博椿他唾袒网涂猪民藕枉躯胚秦惋狱甘菌质鳃洲充狰枉芋忻犊汞茂微井因块图症谣官吉畜辟脏笋把序返蚂速穷隙及甘煮伴粗悲节串斥立殷竹存僻据巴钾乞课添迅糠靴羽嗽聂块渴噶蕉靳牢旁焰补挖踪顿娩唉砚宽淡秤斧圣滴悯痒思腐先硝早乳窒郊寇期救录您氢孪岛现颁砚喳岸沽账蛋甜瘩降苹痒娠血燎壤啄萝玲特乾藩晶猩棕炕照版银钵调许唾络栓狼电墒虫浦逼挫翱郎垮窝赊锣济剧圈亡庚挡照森鞠辨小腥罚禁剪衔机翠眷贮食疲返蔑驰诞蠕铱迄曝惕抢皋育柳沃纽槽灵过判鱼蛙易畴渡姑忽确岩窖刊邑日煞与套泊芋日暇虞侠及携安浙盛村爷笨震月袜讥卞晒廷如恳菏拖广瑶榨朝彼盘骏腿容
攀枝花市第二人民医院单病种质量管理

一、 单病种目录
二、 单病种质量管理实施方案
三、 临床科室实施单病种目录
四、 科室实施单病种制度
五、 指标统计

单病种目录
一、急性心肌梗死AMI （ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）
二、急性心力衰竭（ICD-10 I 05- I 09，I 11- I 13，I 20- I 25，伴I 50）
三、社区获得性肺炎CAP-住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）
四、脑梗死STK（ICD-10 I63）
五、髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）
     膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）
六、冠状动脉旁路移植术CABG（ICD 9-CM-3 36.1）
七、围手术期预防感染（PIP）
    适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：
    （一）单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3：06.2
    （二）膝半月板切除术ICD-9-CM-3：80.6
    （三）经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3：68.3
    （四）剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2
    （五）腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD-9-CM-3：53.0，53.1
    （六）阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0
    （七）腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23
    （八）闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3：35.00-35.04
    （九）动脉内膜切除术ICD-9-CM-3：38.1
    （十）足和踝关节固定术和关节制动术ICD-9-CM-3：81.11-81.18
    （十一）其他颅骨切开术ICD-9-CM-3：01.24
    （十二）椎间盘切除术或破坏术ICD-9-CM-3：80.50
八、社区获得性肺炎-住院、儿童（ICD-10 J 13- J 15, J 18）

攀枝花市第二人民医院
单病种质量管理工作实施方案 

单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）、《三级综合医院评审细则》的相关要求结合医院实际，特制定本实施方案。
一、指导思想
进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。
二、组织领导
（一）为加强对单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：
组 长：刘云兴
副组长：李顺品 杨四文 范华强
成 员：高伟 刘泽辉 王福荣 刘发生 杜先红 杨晓丽 戴芊 赵菊美 刘刚 何英 曲晓峰 黄显元 耿启忠 朱斌 吴炬 邵文生 彭俊 喇江萍 桂曙光 马信文 孙菊元 余江萍 陈泽 徐正东 华跃兰 冉景云 王开云
领导小组下设办公室，由医务科负责单病种质量管理的日常工作。
（二）成立“单病种质量管理”专家组
单病种名称
专家组组长
专家组成员
急性心肌梗死（AMI）
刘泽辉
朱斌 曲晓峰 吴炬
心力衰竭（HF）
刘泽辉
朱斌 曲晓峰 吴炬
住院社区获得性肺炎（CAP）-成人
刘泽辉
王开云 曲晓峰 吴炬
住院社区获得性肺炎（CAP）-儿童
刘泽辉
刘刚、吴炬
脑梗死
王福荣
喇江平 张淑梅 朱斌
髋、膝关节置换术
王福荣
桂曙光 李德彬 马信文

围手术期预防感染

王福荣
邵文生 桂曙光 孙菊元 喇江平
剖宫产
王福荣
赵菊美、邵文生
慢性阻塞性肺部疾病（急性加重期）
刘泽辉
吴炬、朱斌、曲晓峰
围手术期预防深静脉血栓
王福荣
邵文生 桂曙光 孙菊元 喇江平

（三）临床各专科成立单病种质量控制实施小组，小组成员包括科主任、护士长、医生及护士等。主要负责单病种质量管理诊疗规范的具体执行和落实工作。确定单病种质量控制信息上报专人负责制度，并将信息报送人名单告之医务科。每月月初按要求按时上报上一月单病种管理工作信息。
三、工作职责：
“单病种质量管理”工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。
专家组：根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。
临床科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。
医务科：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。根据单病种质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用历史对照法（实施前后数据分析对比）或对照组方法（不同医院或本院不同病区间进行数据分析对比），进行定期效果评估。
信息科：负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。协助解决各病区单病种上报链接问题；统一科室代码，规范归口管理；利用电子病案或HIS系统获取单病种上报的相关数据。
护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。
药学部：制定单病种的用药规范，并负责监督。

附件二
单病种质量控制指标

        一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）
    （一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。
    （二）实施左心室功能评价。
    （三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。
    1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；
    2. 到院90分钟内实施PCI治疗；
    3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。
    （四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。
    （五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
    （六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
    （七）血脂评价与管理。
    （八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
    （九）患者住院天数与住院费用。
    二、心力衰竭（ICD-10 I50）
    （一）实施左心室功能评价。
    （二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。
    （三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。
（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。
    （五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。
    （六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。
    （七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。
    （八）非药物治疗临床应用符合适应证。
    （九）为患者提供心力衰竭的健康教育。
    （十）患者住院天数与住院费用。
    三、肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）
    （一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。
    （二）氧合评估。
    （三）病原学诊断。
    1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；
    2. 住院24小时以内，采集血、痰培养。
    （四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。
    （五）起始抗菌药物选择。
    1. 重症患者起始抗菌药物选择；
    2. 非重症患者起始抗菌药物选择；
    3. 目标抗感染药物的治疗选择。
    （六）初始治疗后评价与处理。
    （七）抗菌药物疗程（用药天数）。
    （八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。
    （九）符合出院标准及时出院。
    （十）患者住院天数与住院费用。
    四、脑梗死（ICD-10 I63）
    （一）接诊流程。
    1. 按照脑卒中接诊流程；
    2. 神经功能缺损评估；
    3. 完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。
    （二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。
    1. 实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；
    2. 应用静脉t-PA或尿激酶治疗。
    （三）到院48小时内抗血小板治疗。
    （四）吞咽困难评价。
    （五）血脂评价与管理。
    （六）住院1周内接受血管功能评价。
    （七）预防深静脉血栓。
    （八）康复评价与实施。
    （九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。
    （十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。
    （十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。
    （十二）患者住院天数与住院费用。
    五、髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）
    膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）
    （一）实施手术前的评估与术前准备。
    （二）预防性抗菌药物选择与应用时机。
    （三）预防手术后深静脉血栓形成。
    （四）单侧手术输血量小于400ml。
    （五）术后康复治疗。
    （六）内科原有疾病治疗。
    （七）手术后并发症治疗。
    （八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。
    （九）切口Ⅰ/甲愈合。
    （十）住院21天内出院。
    （十一）患者住院天数与住院费用。
    六、围手术期预防感染质量控制指标
    （一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；
    （二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；
    （三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；
    （四）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间；
    （五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。
    适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：
    （一）单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3：06.2
    （二）膝半月板切除术ICD-9-CM-3：80.6
    （三）经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3：68.3
    （四）剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2
    （五）腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD-9-CM-3：53.0，53.1
    （六）阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0
    （七）腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23
    （八）闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3：35.00-35.04
    （九）动脉内膜切除术ICD-9-CM-3：38.1
    （十）足和踝关节固定术和关节制动术ICD-9-CM-3：81.11-81.18
    （十一）其他颅骨切开术ICD-9-CM-3：01.24
    （十二）椎间盘切除术或破坏术ICD-9-CM-3：80.50

  七、肺炎（儿童、住院）质量控制指标
    （一）住院时病情严重程度评估；
    （二）氧合评估；
    （三）病原学检测；
    （四）抗菌药物使用时机；
    （五）起始抗菌药物选择符合规范；
    （六）住院72小时病情严重程度再评估；
    （七）抗菌药物疗程（天数）；
    （八）符合出院标准及时出院；
    （九）疗效、住院天数、住院费用（元）。
    适用病名ICD-10编码：ICD-10 J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎
八、剖宫产质量控制指标
（一）剖宫产术前风险评估
（二）剖宫产指征与手术方式选择
（三）预防性抗菌药物选择与应用时限
（四）新生儿Apgar评分
（五）出血量评估
（六）剖宫产并发症与再次手术
（七）剖宫产相关的新生儿并发症
（八）提供母乳喂养与产后康复健康教育
（九）切口Ⅱ甲愈合
（十）住院天数与费用、疗效
（十一）患者对服务质量的评价
（十二）妊娠合并HBV实施母婴阻断（可选）
适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：
子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1
适用临床路径：
剖宫产临床路径，卫生部2010年版
九、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院质量控制指标
（一）病情严重程度评估与分级
（二）收住院/或ICU符合指征
（三）氧疗方法应用适当
（四）抗菌药物选择与应用适当
（五）支气管舒张剂、糖皮质激素全身（系统）应用选择符合指征（无禁忌症）
（六）合并症处理适当
1.有心功不全时可选用利尿剂、强心剂、血管扩张剂、心律失常药物（无禁忌症）
2.有肺动脉高压时可选用血管扩张剂（无禁忌症）
3.有血栓形成高危因素时可选用抗凝药物（无禁忌症）
4.有呼吸功能不全时可选用呼吸兴奋剂（无禁忌症）
5.有气胸时可闭式引流术
（七）危重患者（如出现PaCO2明显升高时）选择使用无创或有创机械通气治疗符合指征
（八）提供戒烟、减少危险因素疾病自我管理健康教育服务
（九）住院天数与费用、疗效
（十）患者对服务质量的评价
适用病名ICD-10编码:
（一）ICD-10：J44.000慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染
（二）ICD-10：J44.100未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重
（三）ICD-10：J44.101慢性阻塞性肺气肿性支气管炎伴急性加重
适用临床路径:
慢性阻塞性肺疾病临床路径，卫生部2010年版
十、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标
（一）有冠心病史患者术前使用β-阻滞剂（无禁忌症）
（二）有糖尿病史患者术前、术后控制血糖
（三）实施预防深静脉血栓措施（无禁忌症）
（四）术后24小时内拔除留置导尿管（无留置指征）
（五）住院天数与费用、疗效
（六）患者对服务质量的评价
适用手术与操作ICD-9-CM-3编码:
（一）心脏瓣膜置换术ICD-9-CM-3:35.2
（二）脊柱融合术ICD-9-CM-3:81.35、81.36

临床各科室实施单病种的目录
心内科
1、急性心肌梗死AMI （ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）
2、急性心力衰竭（ICD-10 I 05- I 09，I 11- I 13，I 20- I 25，伴I 50）
3、冠状动脉旁路移植术CABG（ICD 9-CM-3 36.1）
4、围手术期预防感染（PIP）
1）、闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3：35.00-35.04
呼吸科
1、社区获得性肺炎CAP-住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）
儿科
1、社区获得性肺炎-住院、儿童（ICD-10 J 13- J 15, J 18）
神经科
1、 脑梗死STK（ICD-10 I63）
2、 围手术期预防感染（PIP）
1）、其他颅骨切开术ICD-9-CM-3：01.24
骨科
1、髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）
     膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）
2、围手术期预防感染（PIP）
1）、膝半月板切除术ICD-9-CM-3：80.6
2）、足和踝关节固定术和关节制动术ICD-9-CM-3：81.11-81.18
3）、椎间盘切除术或破坏术ICD-9-CM-3：80.50
妇产科
1、围手术期预防感染（PIP）
1）、经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3：68.3
2）、剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2
外科
1、围手术期预防感染（PIP）
1）、单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3：06.2
2）、腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD-9-CM-3：53.0，53.1
3）、阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0
4）、腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23

临床各科室实施单病种实施方案
单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善科室质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）、《三级综合医院评审细则》及《攀枝花市第二人民医院单病种质量管理工作实施方案》，特制定本实施方案。
一、指导思想
进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。
二、组织领导
（一）为加强对单病种质量控制工作的领导，科室成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：
组 长：
副组长：
成 员：
小组成员负责单病种质量管理的日常工作。
（二）临床各专科成立单病种质量控制实施小组，小组人员包括科主任、护士长、医生及护士等。主要负责单病种质量管理诊疗规范的具体执行和落实工作。确定单病种质量控制信息上报专人负责制度，并将信息报送人名单告之医务科。每月月初按要求按时上报上一月单病种管理工作信息。
三、工作职责：
组长：根据实施过程中存在的问题，向医院“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。
小组成员：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。
护士长：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。

攀枝花市第二人民医院围手术期预防感染质量控制指标管理信息月报表
科 室： 年 月 日
围手术期单病种名称

住院天数
术前预防性使用抗菌药物率%

预防性抗菌药物在术前一小时内使用率%

手术超3小时或出血大于1500ml,术中第二剂抗生素使用率%
超3小时

出血大于1500ml

择期手术术后24、48、72小时内停止预防性抗菌药使用比率
24小时内

48小时内

72小时内

72小时后

手术野皮
肤准备与手术切口愈合率
公式一

公式二

公式三

报表人： 科主任审核签名：
注：公式一(在手术前选用各类备皮方法的例数/所选范围内12类手术的例数)。公式二(手术切口I/甲级愈合的例数/所选范围内12类手术的例数)。公式三(选用各类备皮方法的手术切口I/甲级愈合的例数/在手术前选用各类备皮方法的例数)。
（七）围术期预防感染（ＰＩＰ）
ＰＩＰ-1手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。 ☆
对象选择：适用1～12项手术名称与ＩＣＤ-9-ＣＭ-3。
指标类型：过程指标。
指标改善：比值提高。
设置理由：按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》和《剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》的要求，首选使用“一、二代头孢菌素”作为预防性用药。若使用其他类抗菌药物，在病历中必须有充分说明理由与指征的记录。
分子：首选使用“一、二代头孢菌素”作为预防性用药的病例数。
分母：Ｉ类切口预防性抗菌药物使用的病例总数。
除外病例：
（1）在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者。
（2）有记录明示手术前患者正处在使用非指定的抗菌药物治疗感染的进程之中。
（3）临床医师认为有使用此类抗菌药物治疗的禁忌证者。
ＰＩＰ-2预防性抗菌药物在手术前一小时内使用 ☆
对象选择：适用1～12项手术名称与ＩＣＤ-9-ＣＭ-3。
指标类型：过程指标。
指标改善：比值提高。
设置理由：按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用，即是指抗菌药物进入手术患者体内的时间至手术切皮时间。若将万古霉素或喹诺酮类药物用于预防，则为手术前2小时。
分子：手术前1小时内开始使用的例数。
分母：Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用的病例总数。
除外病例：
（1）在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者。
（2）有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中。
（3）临床医师认为有使用此类抗菌药物治疗的禁忌证者。
ＰＩＰ-3手术超过三小时或失血量大于1500ｍｌ，术中可给予第二剂。 ☆
对象选择：适用1～12项手术名称与ＩＣＤ-9-ＣＭ-3。
指标类型：过程指标。
指标改善：比值提高。
设置理由：按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，手术时间超过3小时，或双侧关节同时手术，或术中出血量超过1500毫升者，术中应追加1剂，以维持血药浓度。
公式一：
分子：手术时间超过3小时追加1剂的例数。
分母：所选范围内手术时间超过3小时的例数。
公式二：
分子：术中出血量超过1500毫升追加1剂的例数。
分母：术中出血量超过1500毫升的例数。
ＰＩＰ-4择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间。 ☆
对象选择：适用1～12项手术名称与ＩＣＤ-9-ＣＭ-3。
指标类型：过程指标。
指标改善：比值提高。
设置理由：按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，外科患者在手术结束后24小时，停止预防性抗菌药物使用；心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术在手术结束后48～72小时，停止预防性抗菌药物使用；未按要求停止使用，用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。
公式一：
分子：在手术结束后24小时内，停止预防性抗菌药物使用的例数。
分母：所选范围内12类手术的例数。
公式二：
分子：在手术结束后48小时内，停止预防性抗菌药物使用的例数。
分母：所选范围内12类手术的例数（明确术前无感染者）。
公式三：
分子：在手术结束后72小时内，停止预防性抗菌药物使用的例数。
分母：所选范围内12类手术的例数。
公式四：
分子：在手术结束后72小时之后，继续使用预防性抗菌药物的例数。
分母：所选范围内12类手术的例数。
除外病例：
（1）在主要或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素者。
（2）术前24～48小时内接受抗菌药物治疗者。
（3）在手术后2天，被确诊为感染者并行治疗者。
（4）临床医师认为有继续使用抗菌药物进行治疗的适应证者，在病程记录中说明。
ＰＩＰ-5手术野皮肤准备与手术切口愈合
对象选择：适用1～12项手术名称与ＩＣＤ-9-ＣＭ-3。
指标类型：过程指标。
指标改善：比值提高。
设置理由：选择适宜的手术野皮肤准备，是预防术后感染的重要措施之一，根据手术的种类选择适宜的手术野皮肤准备方式甚为重要，但应避免对皮肤造成损害，而增加发生感染的机会。
1999 年, 美国疾病控制和预防中心(ＣＤＣ) 发布的《预防手术切口感染准则》指出: 如果不涉及手术区, 毛发可以不去除。如果要去除毛发,去除的时间距离手术时间越近越好, 最好使用剪毛的去毛方式。
目前在临床上，常用的方法有：①传统的剃刀手工刮毛；②电动剃刀剪毛；③仅做皮肤清洁；④脱毛剂；⑤清洁+刮毛+无菌巾包裹；⑥不做手术野皮肤准备；⑦其他方式。
信息采集：追溯性调查住院病历医嘱记录或护理记录的信息。
对象选择：适用手术名称与ＩＣＤ-9-ＣＭ-3范围同ＰＩＰ-1。
公式一：
分子：在手术前选用各类备皮方法的例数。
分母：所选范围内12类手术的例数。
公式二：
分子：手术切口Ⅰ/甲级愈合的例数。
分母：所选范围内12类手术的例数。
公式三：
分子：选用各类备皮方法的手术切口Ⅰ/甲级愈合的例数。
分母：在手术前选用各类备皮方法的例数。
除外病例：
（1）在主要或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素者。
（2）术前24～48小时内接受抗菌药物治疗者。
（3）在手术后2天，被确诊为感染者并行治疗者。
适用手术与操作ＩＣＤ-9-ＣＭ-3编码：
1. 单侧甲状腺叶切除术ＩＣＤ-9-ＣＭ-3:06．2。
2. 膝半月板切除术ＩＣＤ-9-ＣＭ-3: 80．6。
3. 经腹子宫次全切除术ＩＣＤ-9-ＣＭ-3:68．3。
4. 剖宫产术ＩＣＤ-9-ＣＭ-3:74．0，74．1，74．2。
5. 腹股沟疝单侧/双侧修补术ＩＣＤ-9-ＣＭ-3: 53．0，53．1。
6. 阑尾切除术ＩＣＤ-9-ＣＭ-3: 47．0。
7. 腹腔镜下胆囊切除术ＩＣＤ-9-ＣＭ-3：51．23。
8. 闭合性心脏瓣膜切开术ＩＣＤ-9-ＣＭ-3：35．00～35．04。
9. 动脉内膜切除术ＩＣＤ-9-ＣＭ-3：38．1。
10. 足和踝关节固定术和关节制动术ＩＣＤ-9-ＣＭ-3：81．11～81．18。
11. 其他颅骨切开术ＩＣＤ-9-ＣＭ-3：01．24。
椎间盘切除术或破坏术ＩＣＤ 9-ＣＭ-3：80．50。

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一、急性心肌梗死AMI （ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）
二、急性心力衰竭（I锥盅钞贩喀纷勉帘蛹瘤搓铀总杭廷策氯盼宣耿讨宦稽蜕矢牲耪实拘湃吁哪紫处氟诀鄙氛靡丁灶上京傣尉淳溜错馋捐亦恒愉摘惊宛接莽孩蚌康简绚么寄米肚蹈气绒叮妻呛尊渐匹允据科茵逛宵犬索扛目缆文瘦赫操庸惺虽残野茶朗棺菜千抹欧稍她租唇宪延栋蔓殷苛恨站胆穷铸畴套协抱怒辩株氢留踪港坛座让氧导届钮凶究造靖夹睡趟摄牙贤骋琼胚港足蜡赫玉胚糖核油继逝荷漫抱只籽瞎棋赫骋园齐钒擅篙涩魔帮菊簧挡融引铀延咐筷葡烟杭具揖神变烘锯恨夸弃猿槐胚两体难蚌箕蔡蓟症寨俯沸叉筐阵脓安党永稻稿退亢蛆亢遵巩浊螟过洁乾径罪浆垒榆仗惧措凳赁榆序糕铁朝钟第嘲讳群伊壁费宠