企业安全生产标准化自评报告表格(大全).doc

企业安全生产生产标准化自评/评审报告表格（大全）
1、三级安全生产标准化评审单位登记表

　　　　　2、安全生产标准化评审单位评审人员汇总表

　　　　　3、安全生产标准化评审员登记表

　　　　　4、安全生产标准化评审专家登记表

　　　　　5、企业安全生产标准化自评报告

　　　　　6、企业安全标准化评审申请表

　　　　　7、企业安全标准化考核评级审批表

　　　　　8、企业安全标准化评审报告

附件1
三级安全生产标准化评审单位登记表
单位名称

资格证书
编 号

资质有效期
年 月 日
至
年 月 日
公布文号

批准日期

评审范围

评审员数量
名
评审专家数量
名
注册地址

办公地址

邮政编码

电 话

传真

电子邮箱

法定代表人

电话

移动电话

机构负责人

电话

移动电话

机构联系人

电话

移动电话

市级安监

部门意见

（公章）
年 月 日    
省级安监部

门备案意见

（公章）
年 月 日
填表说明：①此表由考核确定三级安全标准化评审单位的市级安监部门填写并打印；② “单位名称”栏要填写单位全称；③ “资格证书编号”栏根据安全标准评审单位资格证书填写，格式为：“ABPS- ”+各市名称（如西安市填写“西安”）+“3-”+顺序号；④此表一式三份，省安全监管局相关业务处室、政策法规处和市（区）安全监管局各一份。
附件2
安全生产标准化评审单位评审人员汇总表
评审单位（公章）：
评审员（共 名，其中专职 名，兼职 名）
序号
姓 名
职称
培训证书编号
所学专业
注安/评价师
是否专职
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

聘任的评审专家（共 名）
序号
姓 名
职称
培训证书编号
文化程度
特长专业
是否签订聘用协议
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

填表说明：①此表由评审员所在评审单位填写并打印；②评审员“培训证书编号”栏填写经国家安全监管总局指定机构培训考核发放的安全标准化培训合格证书编号；聘任评审专家“培训证书编号”栏填写经省安监局指定的机构培训考核，由局政策法规处发放的安全标准化培训合格证书编号，未经培训的不填写；③ “是否专职”栏，评审员与评审单位签订劳动合同，并缴纳基本养老、基本医疗、失业、工伤保险（事业单位的评审员有住房公积证明）的为专职，其他为兼职；④此表一式三份，评审单位所在地市（区）安全监管局、省安全监管局相关业务处室和政策法规处各一份。
附件3
安全生产标准化评审员登记表
姓 名

性 别

出生日期

照片
（一寸）
工作单位

职 务

通讯地址

邮政编码

E-mail

身份证号

联系电话

移动电话

毕业学校

学 历

所学专业

技术职称

培训单位

培训证书
编 号

安全资格
注册安全工程师 □
安 全 评 价 师 □
是否专职
是□ 否□
工作
简历
及主
要成
就

申请人
承 诺
本人保证以上所填各项内容的真实性。在评审工作中，将自觉遵守有关规定。
本人签名：
年 月 日
评审
单位
意见

（盖章）
年 月 日
填表说明：①此表由评审员所在评审单位填写并打印；② “培训证书编号”栏填写经国家安全监管总局指定机构培训考核发放的安全标准化培训合格证书编号，未经培训的不填写；③ “是否专职”栏，评审员与评审单位签订劳动合同，并缴纳基本养老、基本医疗、失业、工伤保险（事业单位的评审员有住房公积证明）的为专职，其他为兼职；④此表一式三份，评审单位所在地市（区）安全监管局、省安全监管局相关业务处室和政策法规处各一份。
附件4
安全生产标准化评审专家登记表
姓 名

性 别

出生日期

照片
（一寸）
工作单位

职 务

技术职称

通讯地址

邮政编码

E-mail

身份证号

联系电话

移动电话

毕业学校

学 历

特长专业

是否签订聘用协议
是□ 否□
培训单位

培训证书编号

工
作
简
历
及
主
要
成
就

申
请
人
承
诺
本人保证以上所填各项内容的真实性。在评审工作中，将自觉遵守有关规定。

本人签名：
年 月 日
评审
单位
意见

（盖章）
年 月 日
填表说明：①此表由聘任评审专家所在评审单位填写并打印；② “培训证书编号”栏填写经省安监局指定的机构培训，局政策法规处考核发放的安全标准化培训合格证书编号；③此表一式三份，评审单位所在地市（区）安监部门、省安监局相关业务处室和政策法规处各一份。
附件5

企业安全生产标准化
自评报告

企业名称：

年 月 日

自评组
姓 名
培训证书编号
签 字
组长

成员

外聘
评审
专家
或评
审员

20

企业名称：
企业地址：
电话： 传真： 邮编：
自评日期： 年 月 日 至 年 月 日
自评目的：
自评范围：
自评准则：
企业主要参加人员：
企业的基本情况：

文件自评综述：

法律法规符合性综述：

现场自评综述（与评审标准的符合情况、有效性、安全责任制体系、安全文化、风险管理、安全生产条件、直接作业环节管理等）：

自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论：

自评结论：

自评组长（签字）： 审批人（签字）：
自评单位（盖章） 年 月 日
填表说明：①此表由申请企业填写并打印；② “培训证书编号”栏填写企业自评员或外聘评审专家经省安监局指定的机构培训，局政策法规处考核发放的安全标准化培训合格证书编号或评审员培训合格证书编号；③此表一式二份，评审组织单位、申请企业各一份。
附件6

企业安全生产标准化
评审申请表

企业名称：

年 月 日
一、企业信息
单位名称

地 址

性 质
□国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它
法人代表

电 话

邮 编

联 系 人

电 话

传 真

手 机

电子信箱

是否倒班
□ 是 □ 否
倒班人数及方式

员工总数

厂 休 日

可否占用

1．本次申请的评审为： □一级企业 □二级企业 □三级企业
2．如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称：

3．安全生产标准化牵头部门：
4．计划在什么时间评审?
5．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务

6．申请企业主要产品名称、用途、数量：（可另附页）
名 称
用 途
数量（Kg）
属 性

7．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容
名 称
地 址
联系人
员工数
电话/传真
主要业务活动描述

二、有关情况说明
1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况：

2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：

3．安全、职业健康主要业绩：

4．有无特殊危险区域或限制的情况：

三、其他信息、文件资料
1．是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？□是 □否
2. 在提交申请时,请同时提交以下文件：
1）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）；
2）厂区平面示意图；
3）安全生产规章制度（电子文档）；
4）组织机构图；
5）重大危险源清单；
6）关键装置和重点部位清单；
7）自评报告。

企业自评得分：

法定代表人签名： （申请企业盖章）
日期： 年 月 日

附件7
企业安全标准化考核评级
审 批 表
企业名称

申请考评等级
□ 一级企业
□ 二级企业
□ 三级企业
（单位盖章）
年 月 日
所在县
（市、区）
安全监管局
意 见

（单位盖章）
年 月 日
设区市
安全监管局
意 见

（单位盖章）
年 月 日
省安全监管局意 见

（单位盖章）
年 月 日
附件8

企业安全生产标准化

评审报告

评审单位：

年 月 日

评审组
姓 名
培训证书编号
专业
签 字
组长

专职评审人员

兼职评审人员

聘任评审专家

企业名称：
企业地址：
电话： 传真： 邮编：
评审日期： 年 月 日 至 年 月 日
评审目的：
评审范围：
评审准则：
保密承诺：
企业主要参加人员：
企业的基本情况：

文件评审综述：

法律法规符合性综述:

现场评审综述（与《评审标准》的符合情况、有效性、安全责任制体系、安全文化、风险管理、安全生产条件、直接作业环节管理等）：
评审发现的主要问题概述及纠正要求：

评审结论及等级推荐意见：

评审组长（签字）： 审批人（签字）：
评审单位盖 章 年 月 日
建议：

填表说明：①此表由评审单位填写并打印；② “培训证书编号”栏填写经国家安全监管总局指定的机构培训考核发放的安全标准化培训合格证书编号；或经省安监局指定的机构培训，由局政策法规处为评审单位聘任的评审专家考核发放的安全标准化培训合格证书编号；③此表一式三份，评审组织单位、评审单位、申请企业各一份。

其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落