2013.5.5科室院感管理手册2.doc

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阳城县人民医院

医 院 感 染 管 理 手 册

科 室：

年 度：

填 表 说 明

1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量控制与持续改进的考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、对医院感染管理质量考核自查（每月四次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。
6、科室组织的相关学习，要有讲义，培训要有针对性，具体内容可另附页备查。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
8、医院感染管理会议、培训及考试每月至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。
9、重点部位医院感染情况统计数据，为神经外科填写项目。手术部位切口感染情况统计数据，为手术科室填写项目。

阳城县人民医院感染三级网络管理流程
医院感染管理委员会
决策、组织、协调
医院感染管理科
计划—监督—监测—培训—指导—检查
抗生素的管理
重 点
科 室
医 院
感 染
管 理
制 度
的 建
设
医院感染知识培训

消 毒
药 械
（剂）
及 一
次 性
医 疗
用 品
管 理
医疗废物管理
医 务
人 员
手卫生
职 业
暴 露
防 护
院感病例监测
感染控制小组
监督、自查
复查、总结、评估
持续改进—降低医院感染率

科室医院感染管理小组成员名单
成 员
姓 名
职 称
职 务
备 注
组 长

副组长

监控医生

监控护士

医院感染管理小组职责
一、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据医院感染管理方面的法律法规及本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。
二、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例及可能存在感染的环节进行监测，及时采取有效防治措施，降低本科室医院感染发病率。
三、对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相关规定及时上报医院感染管理科。
四、严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
五、监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用，做到合理使用抗感染药物。
六、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。
七、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。
八、做好卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
九、对于本科室的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械及灭菌效果等监测，做好登记，不合格应分析原因，立即整改，并重新监测。
医院感染管理监控医师职责
一、在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。
二、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。
三、熟练掌握医院感染诊断标准，负责组织对本科室医院感染病例进行讨论，记录完整。
四、及时反馈和上报有关医院感染信息。发现有医院感染暴发和流行趋势时，立即向科主任和医院感染管理科汇报，积极采取有效措施，控制医院感染的暴发和流行。
五、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，认真执行手卫生规范。
六、监督检查本科室医生合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。
医院感染管理监控护士职责
一、在科主任、护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。
二、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，并协助和督促医生及时报告医院感染病例，降低漏报率，预防和控制感染。
三、指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒药械，指导护士抗菌药物的正确配制。
四、监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况和一次性医疗用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况，完善各种登记记录。
五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作。
六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作，并组织科内护理人员参加医院感染管理和自我防护知识培训。
医务人员在医院感染管理中的职责
一、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程。
二、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用。
三、掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并及时填报医院感染报告卡于24小时内上报至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定报告预防保健科。
四、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。
五、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤与血液污染。
六、严格执行医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。
医院感染管理质量考核自查评分标准

项目
检 查 标 准
考 核 细 则
得分
扣分原因
组
织
管
理
10分
（1）医院感染管理小组职责明确，并认真履行。
（2）科室医院感染管理制度健全并不断完善。
（3）建立完善的科室院感管理文档：妥善保管医院相关部门发布的与院感相关的文件、资料
（4)定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。参加院感知识培训人数＞2/3.
（5）消毒效果检测报告整洁、齐全
（6）各种运行资料按时完成，及时上报相关资料

查看资料
1、组织、制度、职责不健全每项扣1分，
2、未建文档本扣2分，
3、文件、报告等资料不全扣3分，缺1项扣1分；培训少1人次扣1分，

无
菌
技
术
20分
（1）治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；治疗车、换药车上层为清洁区、下层为污染区；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期
（2）无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间及责任人，消毒液现用现配
（3）正确使用无菌持物钳，干平镊每4小时更换一次，注明开启时间
（4）药物现用现配，已开启的无菌输注药液在2小时内使用；无菌液体开启24小时内使用，注明开启时间。
（5）酒精、碘酒（碘伏）缸每周灭菌2次。
.（6）进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽，操作前洗手，进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套，不得跨越无菌区
（7）一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一采购，科室不得自行购入
（8）操作前后必须洗手，如：洗手－查房、换药一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）
实地查看
一项不合要求扣2.5分

消
毒
隔
离
30分
（1）治疗室、换药室、监护室等重点区域每日湿式清扫，并消毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用75%-80%酒精擦拭并记录。
（2）各消毒液浓度符合要求，定期监测有记录
（3）治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手
（4）氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器、螺纹管等必须一人一用一消毒，连续使用呼吸机时，湿化液必须使用无菌水并每日更换，其螺纹管、湿化槽等每日更换、消毒
（5）呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存备用
（6）可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌，科室使用后必须进行初步去污与保湿
（7）冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品
（8）晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹
（9）按要求进行床单元终末消毒；不在病房走廊清点污染被服
（10）拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁
（11）收治具有传染性疾病病人时，隔离标识清楚，分别在病床床位和病历牌上悬挂与粘贴
实地查看，查看记录
一项不合要求扣3分

标准防护
10分
（1） 工作人员掌握标准防护的主要内容
（2） 工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
（3） 工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法
（3）规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
（4）工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
（5）发生职业暴露48小时内填表上报，HIV感染2小时内上报
每项不合格楼1分

抗菌药物
使用
10分
（1）执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率住院部控制在60%以下、门诊20%以下
（2）严格执行围手术期用药：术前0.5－2小时用药、手术时间超过3小时或术中出血大于1500ml追加一剂，1类切口术后24小时停药，特殊情况一般不超过48小时。
（3）感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药，送检率大于30%
（4）发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物

查看病例，一项不合要求扣2.5分

感染
监测
10分
（1）感染病例监测：建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责；散发医院感染病例24小时内填卡报院感科，暴发病例及时报告，
（2）消毒灭菌监测：各项检测达标： 空气检测、物体表面检测
、医务人员手检测、使用中消毒剂检测，灭菌设备的生物监测，保管好原始记录并登记在册
（3）指标完成情况：医院感染发病率≤ 8 %、无菌手术切口感染率≤0.5%、医院感染漏报率≤20%、消毒灭菌合格率100%
每项不合格扣1分

医疗废物
10分
（1）分类收集，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用
（2）传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
（3）包装、封口、贴标识、交接、存放、运送等环节规范
（4）登记本记录及时准确、规范，无漏项、代签字等，每月一小结，每年一总结
（5）各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒
（6）生活垃圾不得混入医疗废物
查看记录，实地查看
一项不合要求扣2分

科室医院感染管理年度工作计划

科主任：
年 月 日

一月

二月

三月

四月

五月

六月

七月

八月

九月

十月

十一月

十二月

每月科室医院感染管理质量控制重点
月份第 周科室医院感染管理质量控制与持续改进自查记录
检查日期

检查人员

主要检查内容

存在问题

原因分析

改进措施

效果评价

科主任签字： 护士长签字：
月份科室医院感染管理质量控制与持续改进总结
检查日期

检查人员

主要检查内容

存在问题

原因分析

改进措施

效果评价

科主任签字： 护士长签字：
月份环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录
监测对象
监测类别
结果
评价
不合格原因分析

月份科室医院感染病例讨论记录
时 间: 地点:
主持人： 记录者：
参加人员：
感染病例简介:

感染原因分析：

控制措施：

月份科室医院感染管理小组会议记录
时 间： 地点： 主持人：
参加人员： 记 录 者：
会议内容：
.

月份科室医院感染知识学习记录

时 间： 记录者： 主讲人：
参加人员：

会议内容：
.

学习考试成绩登记表
年 月 日
姓 名
成绩
姓 名
成绩
姓 名
成绩
姓 名
成绩

新上岗人员院感考试成绩登记表
年 月 日
姓 名
成绩
姓 名
成绩
姓 名
成绩
姓 名
成绩

月份医院感染管理监测情况统计表
医院感染发病率统计
出院
人数
感染
人数
感染率
无菌手术数
无菌手术感染人数
无菌手术感染率
感染病例细菌培养数
感染病例细菌培养率