高血压四项的临床意义.ppt

高血压四项检测注意事项与临床意义分析放免室/2011.12高血压诊断标准与流行病学高血压诊断标准与流行病学高血压的分类及主要病因高血压的分类及主要病因继发性高血压的主要检查手段继发性高血压的主要检查手段高血压四项的内容及针对人群高血压四项的内容及针对人群高血压四项临床意义分析高血压四项临床意义分析2021/3/29 星期一2高血压诊断标准 收缩压收缩压收缩压收缩压140mmHg 140mmHg 和和和和/或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压 90mmHg90mmHg 2003 2003 年年年年WHO/ISH WHO/ISH 高血压处理指南高血压处理指南高血压处理指南高血压处理指南 高血压患者血压控制目标：高血压患者血压控制目标：高血压患者血压控制目标：高血压患者血压控制目标：对于一般高血压患者降压目标应是对于一般高血压患者降压目标应是对于一般高血压患者降压目标应是对于一般高血压患者降压目标应是140/90mmHg 140/90mmHg 以下以下以下以下;对于合并糖尿病或肾病等高危病人，血压应降至对于合并糖尿病或肾病等高危病人，血压应降至对于合并糖尿病或肾病等高危病人，血压应降至对于合并糖尿病或肾病等高危病人，血压应降至 130/80mmHg 130/80mmHg 以下。以下。以下。以下。2021/3/29 星期一3流行病学目前，我国每目前，我国每目前，我国每目前，我国每15 15 秒钟就有一人死于心脑血管疾病，心脑秒钟就有一人死于心脑血管疾病，心脑秒钟就有一人死于心脑血管疾病，心脑秒钟就有一人死于心脑血管疾病，心脑血管疾病的总发病率和死亡率已接近发达国家的水平。血管疾病的总发病率和死亡率已接近发达国家的水平。血管疾病的总发病率和死亡率已接近发达国家的水平。血管疾病的总发病率和死亡率已接近发达国家的水平。2004 2004 年卫生部统计资料表明，我国城市人口心脑血管疾年卫生部统计资料表明，我国城市人口心脑血管疾年卫生部统计资料表明，我国城市人口心脑血管疾年卫生部统计资料表明，我国城市人口心脑血管疾病死亡率为病死亡率为病死亡率为病死亡率为200/10 200/10 万人，农村为万人，农村为万人，农村为万人，农村为142/10 142/10 万人，分别占死万人，分别占死万人，分别占死万人，分别占死亡构成的亡构成的亡构成的亡构成的37%37%和和和和28%28%；居死亡原因首位；居死亡原因首位；居死亡原因首位；居死亡原因首位高血压是造成心脑血管疾病的主要原因之一高血压是造成心脑血管疾病的主要原因之一2021/3/29 星期一4我国高血压的地区、人群及时间分布二、人群分布三、时间分布1959年、1979年和1991年三次大规模高血压抽样调查显示：高血压的患病率分别为5.11%、7.73%、11.88%，1980 1991年高血压患病率升高了54%。一、地区分布地区差异明显：北高南低，华北和东北属于高发区，沿海高于内地，城市高于农村。02年调查显示，我国18岁以上成人高血压患病率达到18%，全国患病人数约1.6亿，男、女性高血压患病率差别不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性，高血压的知晓率、治疗率、控制率仅30.2%、24.7%、6.1%。2021/3/29 星期一5血压升高可导致血血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素因素血压升高是冠心病发病的独立危险因素。血压血压升高是冠心病发病的独立危险因素。血压急剧升高可诱发急性心肌梗死。急剧升高可诱发急性心肌梗死。高血压是引起心力衰竭的主要病高血压是引起心力衰竭的主要病因之一因之一 2021/3/29 星期一6高血压患者的心血管风险分层依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层高血压(mm/Hg)其它风险因素，其它风险因素，OD或疾病或疾病正常正常SBP 120-129或或DBP 80-84正常高值正常高值SBP 130-139或或DBP 85-891度高血压度高血压SBP 140-149或或DBP 90-992度高血压度高血压SBP 160-170或或DBP100-1093度高血压度高血压SBP180或或DBP 110无其它风险因素无其它风险因素平均风险平均风险平均风险平均风险低危低危中危中危高危高危1-2个风险因素个风险因素低危低危低危低危中危中危中危中危极高危极高危3个或更多的风险因素，个或更多的风险因素，MS，OD或疾病或疾病中危中危高危高危高危高危高危高危极高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害2021/3/29 星期一7血压调节机制：长期精神不良刺激长期精神不良刺激 （包括遗传易感）（包括遗传易感）大脑皮层功能紊乱大脑皮层功能紊乱 垂体垂体ATCH 血管舒缩中枢形成固定收缩兴奋灶血管舒缩中枢形成固定收缩兴奋灶 肾上腺皮质分泌肾上腺皮质分泌 （盐素（盐素保钠排钾）保钠排钾）交感、肾上腺髓质系统兴奋交感、肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺分泌增高儿茶酚胺分泌增高 全身细小动脉痉挛、硬化全身细小动脉痉挛、硬化 肾缺血肾缺血 血压升高血压升高 血容量血容量 水钠潴留水钠潴留 摄钠过多及遗传摄钠过多及遗传 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素II 醛固酮醛固酮 钠敏感钠敏感2021/3/29 星期一8高血压的分类原发性高血压：原发性高血压：以高血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心以高血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。血管危险因素的综合征。原发性高血压目前尚无可根治方法。原发性高血压目前尚无可根治方法。继发性高血压：继发性高血压：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。可通过手术得到根治或改善可通过手术得到根治或改善，因此，及早明确诊，因此，及早明确诊 断能明显提高治愈率或阻止病情进展。断能明显提高治愈率或阻止病情进展。2021/3/29 星期一9继发性高血压主要疾病和病因：肾实质性高血压（最常见）肾实质性高血压（最常见）肾血管性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤皮质醇增多症（皮质醇增多症（CCushingushing综合征）综合征）主动脉缩窄主动脉缩窄2021/3/29 星期一10继发性高血压检查手段继发性高血压检查手段血浆肾素活性血浆肾素活性血及尿醛固酮血及尿醛固酮血及尿儿茶酚胺，血及尿儿茶酚胺，尿尿17羟皮质类固醇羟皮质类固醇 动脉造影动脉造影肾和肾上腺超声肾和肾上腺超声CT CT 或或MRIMRI2021/3/29 星期一11 高血压四项内容及应用肾素一血管紧张素一醛固酮系统肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)是调节血管功能，维持血是调节血管功能，维持血压的重要的内分泌控制系统。它的生理作用很复杂，涉及的器官广压的重要的内分泌控制系统。它的生理作用很复杂，涉及的器官广泛，几乎全身各系统都有它作用的踪迹。它是人体内环境稳定不可泛，几乎全身各系统都有它作用的踪迹。它是人体内环境稳定不可缺少的调控系统。缺少的调控系统。高血压四项：高血压四项：肾素活性（肾素活性（PRAPRA），醛固酮），醛固酮(ALD)(ALD)高血压四项应用：高血压四项应用：目前检测血浆中肾素活性（目前检测血浆中肾素活性（PRAPRA）和醛固酮（）和醛固酮（ALDALD）已）已成为成为原发性和继发性高血压分型诊断、治疗及研究的重原发性和继发性高血压分型诊断、治疗及研究的重要指标要指标。对一些有关肾脏疾病的诊断、治疗以及发病机。对一些有关肾脏疾病的诊断、治疗以及发病机理的探讨有着重要意义。理的探讨有着重要意义。2021/3/29 星期一12高血压四项针对人群(1)(1)中、重度血压升高的年轻患者；中、重度血压升高的年轻患者；(2)(2)症状、体征或者实验室检查有怀疑线索（如肢体脉动搏症状、体征或者实验室检查有怀疑线索（如肢体脉动搏动不对称性减弱或者缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，近动不对称性减弱或者缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，近期明显怕热期明显怕热/多汗多汗/消瘦消瘦/血尿血尿/明显蛋白尿等）；明显蛋白尿等）；(3)(3)降压药联合治疗效果很差或者治疗过程中血压曾经控制降压药联合治疗效果很差或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高；良好但近期内又明显升高；(4)(4)急进性高血压和恶性高血压患者。急进性高血压和恶性高血压患者。2021/3/29 星期一13临床意义分析 血浆血浆醛固酮升高醛固酮升高 醛固酮降低（或正常）醛固酮降低（或正常）肾素增高（或正肾素增高（或正常）常）继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症（肝硬化、肾病、心功能（肝硬化、肾病、心功能不全、妊娠中毒症、失钠不全、妊娠中毒症、失钠性肾炎、肾血管性高血压性肾炎、肾血管性高血压病、神经性厌食、病、神经性厌食、Bartter综合征）综合征）原发性肾上腺机能不全原发性肾上腺机能不全（阿狄森病）（阿狄森病）肾素减低肾素减低 原发性醛固酮增多症、原发性醛固酮增多症、ACTH依赖性醛固酮增多依赖性醛固酮增多症症 17-羟化酶缺乏症，羟化酶缺乏症，地塞米松依赖性高血压、地塞米松依赖性高血压、DOC增多症、增多症、一部分原发性高血压一部分原发性高血压 肾素活性、醛固酮对某些疾病的鉴别诊断肾素活性、醛固酮对某些疾病的鉴别诊断2021/3/29 星期一14临床意义分析1、肾实质性高血压：存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化2、肾血管性高血压：存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化 3、原发性醛固酮增多症（肾上腺皮质）4、嗜铬细胞瘤（肾上腺髓质）2021/3/29 星期一15原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是1954年由Conn JW首次报道的一种以高血压、低血钾、低血浆肾素及高血浆醛固酮水平为主要特征的临床综合征，又称Conn综合征，它是一种继发性高血压，其发病年龄高峰为3050岁，女性病人多于男性。原醛症是由于肾上腺皮质肿瘤或增生，分泌过多的醛固酮所致，但以腺瘤为多见，故经手术切除肾上腺腺瘤后，原醛症可得到治愈，但是如不能早期诊断和及时治疗，则长期高血压可导致严重的心、脑、肾血管损害。2021/3/29 星期一16原发性醛固酮增多症近年研究认为原醛症已成为继发性高血压中最常见的形式，以前报告原醛症在高血压人群中的患病率为0.5 2%，但随着检查诊断手段的改进和提高，诊断为原醛症的病例数逐渐增多，如1994年Gordon等报告在199例正常血钾的高血压病人中，原醛症病人占8.5%；而在美国Mayo门诊，原醛症病人的年患病率在过去五年内已增加了十倍以上；其他学者报告原醛症在高血压病人中的患病率也高达14.4-16.6%。2021/3/29 星期一17原发性醛固酮增多症当血浆醛固酮水平及尿醛固酮排量明显增加，同时血浆肾素活性及血管紧张素水平受到严重抑制时，有助于原醛症的确诊。使用以下三项指标同时监测，不论有无低血钾，其诊断符合率为94%1、高醛固酮：醛固酮分泌增多，且不被高钠负荷产生的高血容量所抑制；2、低肾素：肾素分泌受抑制，且不因立位及低钠刺激而增高；3、正常皮质醇：尿17羟皮质类固醇或皮质醇水平正常。2021/3/29 星期一18原发性醛固酮增多症 血浆肾素活性(PRA)：低PRA水平且不因低钠、脱水或站立体位等刺激而增高，为诊断原醛症的标准之一，但有一定局限性，因约35%的原醛症病人在上述刺激时PRA水平可升高,而40%的原发性高血压病人的PRA也可被抑制。血浆醛固酮水平：原醛症病人的血浆醛固酮水平升高，但部分原醛症和原发性高血压病人的血浆醛固酮浓度(PAC)有重叠。为了提高PAC和PRA测定的诊断符合率，目前大多数学者提出用PAC与PRA的比值(PAC/PRA)来鉴别原醛症或原发性高血压，如PAC(ng/dl)/PRA(ng/ml/h)25，高度提示原醛症的可能，而PAC/PRA350，则可基本确诊原醛症。如果同时运用下述标准:PAC/PRA30,PAC20ng/dl,其诊断原醛症的灵敏性为90%，特异性为91%。但是腺瘤也和正常人一样，其醛固酮分泌可有波动，因此计算PAC/PRA比值时，最好用立位2h测定值，其诊断符合率较卧位值高。2021/3/29 星期一19原发性醛固酮增多症定位诊断1、肾上腺CT扫描2、肾上腺核磁共振显象(MRI)3、肾上腺静脉血浆醛固酮水平测定 肾上腺腺瘤(APA)与增生(IHA)的鉴别 1）症状与体征；2）体位变化；3）血浆18-羟皮质酮(18-OH-B)或18-羟皮质醇(18-OH-F)；4）地塞米松抑制试验；5）肾上腺影象学检查 2021/3/29 星期一202021/3/29 星期一21