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肺部疾病胸心外科2021/10/101肺位于胸腔，坐落肺位于胸腔，坐落于膈肌上方、纵隔于膈肌上方、纵隔的两侧。的两侧。正常肺呈浅红色，正常肺呈浅红色，质柔软呈海绵状，质柔软呈海绵状，富有弹性。富有弹性。概述第26章 肺部疾病2021/10/102成成人人肺肺的的重重量量约约等等于于自自己己体体重重的的150，男男性性平平均均为为10001300g，女性平均为女性平均为8001000g。健健康康男男性性成成人人两两肺肺的的空空气气容容量量约约为为50006500ml，女性的小于男性。女性的小于男性。第26章 肺部疾病2021/10/103肺的形态 两肺外形不同，两肺外形不同，右肺宽而短，左右肺宽而短，左肺狭而长。肺狭而长。第26章 肺部疾病2021/10/104肺呈圆锥形，分一尖、一底、三面、肺呈圆锥形，分一尖、一底、三面、三缘。三缘。第26章 肺部疾病2021/10/105肺尖钝圆，经胸廓上口伸入颈肺尖钝圆，经胸廓上口伸入颈根部。根部。第26章 肺部疾病2021/10/106肺底在膈肌顶部上方，膈肌压迫使肺肺底在膈肌顶部上方，膈肌压迫使肺底呈半月形凹陷。底呈半月形凹陷。第26章 肺部疾病2021/10/107肋面肋面 与胸廓的外侧壁和前、后壁相邻。与胸廓的外侧壁和前、后壁相邻。第26章 肺部疾病2021/10/108纵隔面纵隔面 中央有椭圆形凹陷，称肺门中央有椭圆形凹陷，称肺门。其内有支气管、血管、神经、淋巴其内有支气管、血管、神经、淋巴管的出入并为结缔组织包裹，称肺管的出入并为结缔组织包裹，称肺根根。肺根内的结构排列自前向后为：上肺根内的结构排列自前向后为：上肺静脉、肺动脉、主支气管。肺静脉、肺动脉、主支气管。第26章 肺部疾病2021/10/109肺动脉肺动脉 肺动脉干起自右心肺动脉干起自右心室，在左主支气管室，在左主支气管前方向左后上行，前方向左后上行，至主动脉弓下方，至主动脉弓下方，平第平第4胸椎高度分胸椎高度分为左、右肺动脉，为左、右肺动脉，经肺门入肺。经肺门入肺。2021/10/1010第一节 肺 癌第26章 肺部疾病 肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌。在欧美某些国家和因此也称支气管肺癌。在欧美某些国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤的首位，女性发病率也有迅速增长。种肿瘤的首位，女性发病率也有迅速增长。2021/10/1011肺癌与下列因素有关：肺癌与下列因素有关：吸烟：是肺癌的重要危险因素，纸烟中含有各种吸烟：是肺癌的重要危险因素，纸烟中含有各种 致癌物质，如苯并芘为致癌的主要物质。致癌物质，如苯并芘为致癌的主要物质。职业致癌因子：如长期接触石棉、铬、镍、铜等。职业致癌因子：如长期接触石棉、铬、镍、铜等。空气污染空气污染电离辐射电离辐射癌基因癌基因 抑癌基因的改变抑癌基因的改变第26章 肺部疾病2021/10/1012临床按部位分类临床按部位分类中心型中心型起源于主支气管、起源于主支气管、肺叶支气管肺叶支气管，靠近，靠近肺门，占肺门，占3/43/4周围型周围型起源于肺段支气管起源于肺段支气管以下，以下，占占1/41/4第26章 肺部疾病2021/10/1013中心型肺癌中心型肺癌周围型肺癌周围型肺癌第26章 肺部疾病2021/10/1014临床常见临床常见组织学分类组织学分类鳞状细胞癌鳞状细胞癌小细胞癌小细胞癌腺癌腺癌细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌 大细胞癌大细胞癌第26章 肺部疾病2021/10/1015第26章 肺部疾病临床表现临床表现 发生发展发生发展 表现表现 肺癌形成肺癌形成 无症状无症状 累及小支气管累及小支气管 咳嗽咳嗽 累及粘膜微血管累及粘膜微血管 血痰血痰 侵及胸膜胸壁侵及胸膜胸壁 胸闷胸痛胸闷胸痛 阻塞支气管阻塞支气管 气促发热气促发热 胸膜播散胸膜播散 胸水胸水非特异性症状：非特异性症状：食欲不振，体重下降食欲不振，体重下降2021/10/1016肺癌的转移和扩散肺癌的转移和扩散直接扩散直接扩散直接扩散癌肿可沿支气管壁向腔内生长，并癌肿可沿支气管壁向腔内生长，并可侵入邻近肺组织及胸膜、胸壁可侵入邻近肺组织及胸膜、胸壁淋巴转移淋巴转移淋巴转移淋巴转移淋巴转移淋巴转移肺癌常见的扩散途径。小细胞癌较肺癌常见的扩散途径。小细胞癌较早阶段即可经淋巴转移早阶段即可经淋巴转移血行转移血行转移血行转移血行转移血行转移血行转移肺癌的晚期表现。癌细胞直接侵入肺癌的晚期表现。癌细胞直接侵入肺静脉，随大循环转移至全身各处肺静脉，随大循环转移至全身各处第26章 肺部疾病2021/10/1017肺癌诊断：肺癌诊断：肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期诊断。对肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期诊断。对4040岁以上男岁以上男性，长期重度吸烟有下列情况者应可疑肺癌：性，长期重度吸烟有下列情况者应可疑肺癌：1.1.无明显诱因的刺激性咳嗽无明显诱因的刺激性咳嗽,持续治疗无效持续治疗无效 ;或原有或原有 慢性肺疾病，咳嗽性质改变者。慢性肺疾病，咳嗽性质改变者。2.2.持续痰中带血而无其他原因可解释者。持续痰中带血而无其他原因可解释者。3.3.反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。4.4.原因不明的肺脓肿原因不明的肺脓肿,无中毒症状，无大量脓痰，无无中毒症状，无大量脓痰，无 异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者。异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者。第26章 肺部疾病2021/10/1018 5.5.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾）。趾）。6.X6.X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张 ;孤孤 立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者。立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者。7.7.原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发 生改变者。生改变者。8.8.无中毒症状的胸腔积液无中毒症状的胸腔积液,血性、量大、增长快血性、量大、增长快,抗结核试验治疗无效。抗结核试验治疗无效。第26章 肺部疾病2021/10/1019辅助检查辅助检查1.X1.X线检查线检查右中叶中心型肺癌右中叶中心型肺癌左上叶周围型肺癌左上叶周围型肺癌第26章 肺部疾病2021/10/10202.2.电子计算机体层扫描电子计算机体层扫描（CTCT）CTCT的优点在于能够显示的优点在于能够显示一些普通一些普通X X线检查所不能线检查所不能发现的病变，包括小病发现的病变，包括小病灶和位于心脏后、脊柱灶和位于心脏后、脊柱旁、肺尖、近膈面及肋旁、肺尖、近膈面及肋骨头部位的病灶。还可骨头部位的病灶。还可显示早期肺门和纵隔淋显示早期肺门和纵隔淋巴结肿大。巴结肿大。左上叶周围型肺癌左上叶周围型肺癌第26章 肺部疾病2021/10/10213.3.纤维支气管镜检纤维支气管镜检查查对中心型肺癌的阳性对中心型肺癌的阳性率较高，可在支气管率较高，可在支气管腔内直接看到肿瘤，腔内直接看到肿瘤，并可采取小块组织作并可采取小块组织作病理切片检查。病理切片检查。第26章 肺部疾病2021/10/10224.4.痰细胞学检查痰细胞学检查痰液中找到癌细胞可明确诊断，准确率为痰液中找到癌细胞可明确诊断，准确率为80%80%以上，以上，临床上对肺癌可能性大者，应连续数日重复送痰液临床上对肺癌可能性大者，应连续数日重复送痰液进行检查。进行检查。5.5.肿瘤标记物检查肿瘤标记物检查肿标对肺癌的辅助诊断、估计预后、评价疗效、靶肿标对肺癌的辅助诊断、估计预后、评价疗效、靶向治疗等均具有重要指导意义。目前常用的有癌胚向治疗等均具有重要指导意义。目前常用的有癌胚抗原（抗原（CEACEA）、神经元特性烯醇化酶）、神经元特性烯醇化酶(NSE)(NSE)、细胞角、细胞角蛋白蛋白1919片段片段(CYFRA21-1)(CYFRA21-1)、肺癌相关抗原、肺癌相关抗原(LTA)(LTA)等。等。第26章 肺部疾病2021/10/10236.6.经胸壁细针穿刺活检经胸壁细针穿刺活检对周围型阳性率较高，但可能产生气胸、癌细胞对周围型阳性率较高，但可能产生气胸、癌细胞针道播散等并发症，应严格掌握适应症。针道播散等并发症，应严格掌握适应症。7.7.纵隔镜检查纵隔镜检查中心型阳性率较高，检查阳性者，说明病变范围中心型阳性率较高，检查阳性者，说明病变范围大，不宜手术治疗。大，不宜手术治疗。8.8.胸腔镜检查胸腔镜检查9.9.开胸肺活检开胸肺活检第26章 肺部疾病2021/10/1024治治疗疗方方法法手术治疗手术治疗1放射治疗放射治疗2化学药物治疗化学药物治疗3中医中药治疗中医中药治疗4免疫治疗免疫治疗5第26章 肺部疾病2021/10/1025治疗原则治疗原则手术为肺癌综合治疗的首选方法。手术为肺癌综合治疗的首选方法。分类型治疗、分期治疗分类型治疗、分期治疗 SCLC SCLC（小细胞肺癌）：小细胞肺癌）：期：化疗、手术期：化疗、手术 期以上：化疗、放疗期以上：化疗、放疗 NSCLCNSCLC（非小细胞肺癌）非小细胞肺癌）:-A A期：以手术为主综合治疗期：以手术为主综合治疗 BB期：以放疗为主的综合治疗期：以放疗为主的综合治疗 期：化疗期：化疗+放疗放疗第26章 肺部疾病2021/10/10261.手术治疗手术治疗肺癌的姑息性切除和根治性切除的含义肺癌的姑息性切除和根治性切除的含义 姑息性切除姑息性切除 凡手术切除时胸腔内仍有残存癌，或手术时凡手术切除时胸腔内仍有残存癌，或手术时认为切除彻底认为切除彻底,支气管残端虽肉眼观察正常支气管残端虽肉眼观察正常,但显但显微镜下仍见有残存癌细胞者微镜下仍见有残存癌细胞者,则称为姑息性切除则称为姑息性切除,癌组织残存处术中标记癌组织残存处术中标记,术后补加放疗。术后补加放疗。第26章 肺部疾病2021/10/1027根治性切除根治性切除 将原发病灶及其转移淋巴结完全切除干净。将原发病灶及其转移淋巴结完全切除干净。根治性切除是理想的外科治疗手段。只要条件允许根治性切除是理想的外科治疗手段。只要条件允许尽力争取根治切除，以便为更多肺癌患者创造长期尽力争取根治切除，以便为更多肺癌患者创造长期生存机会。肺癌根治术不仅要求术者肉眼判定达到生存机会。肺癌根治术不仅要求术者肉眼判定达到根治，更重要的是清除的淋巴结和切断的支气管残根治，更重要的是清除的淋巴结和切断的支气管残端在镜下无癌细胞残留。端在镜下无癌细胞残留。第26章 肺部疾病2021/10/1028常见手术方式常见手术方式1.1.常规肺叶切除常规肺叶切除 肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结廓清术是肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结廓清术是当前肺癌外科最常用的术式，约占肺切除总当前肺癌外科最常用的术式，约占肺切除总数的数的60%-70%60%-70%。第26章 肺部疾病2021/10/10292.2.全肺切除全肺切除 由于由于期肺癌和中心型肺癌在临床上仍占期肺癌和中心型肺癌在临床上仍占较大比例，目前全肺切除术还是肺癌外科治疗的较大比例，目前全肺切除术还是肺癌外科治疗的主要方式。占肺切除总数的，居第主要方式。占肺切除总数的，居第二位。在绝大多数情况下，全肺切除术必须能达二位。在绝大多数情况下，全肺切除术必须能达到彻底根治时才进行，否则尽量避免。到彻底根治时才进行，否则尽量避免。第26章 肺部疾病2021/10/10303.3.支气管袖式成型肺叶切除支气管袖式成型肺叶切除 袖式成型肺叶切除治疗肺癌的术式袖式成型肺叶切除治疗肺癌的术式19561956年最早年最早报道以来报道以来,目前已在肺外科领域被广泛应用目前已在肺外科领域被广泛应用,取得取得了满意的临床效果。了满意的临床效果。第26章 肺部疾病2021/10/1031其优点是：其优点是：使不能接受全肺切除且心肺功能损害的肺癌患使不能接受全肺切除且心肺功能损害的肺癌患者，或肺功不良的高龄患者得以手术治疗，从而者，或肺功不良的高龄患者得以手术治疗，从而扩大了手术适应证，提高了手术安全性，降低了扩大了手术适应证，提高了手术安全性，降低了手术死亡率；手术死亡率；部分中心型肺癌病例获得与全肺切除同等的部分中心型肺癌病例获得与全肺切除同等的肿瘤切除彻底性，并能最大限度地保留同侧正常肿瘤切除彻底性，并能最大限度地保留同侧正常肺组织，肺组织，5 5年生存率明显优于全肺切除术；年生存率明显优于全肺切除术；第26章 肺部疾病2021/10/1032 为近年来发病率逐年上升的第二原发性肺为近年来发病率逐年上升的第二原发性肺癌、双侧肺癌和肺转移癌的患者提供了再次手术癌、双侧肺癌和肺转移癌的患者提供了再次手术的机会。的机会。另：手术时支气管残端病理检查应列为常规，另：手术时支气管残端病理检查应列为常规，以确保肿瘤切除彻底和预防术后吻合口复发。必以确保肿瘤切除彻底和预防术后吻合口复发。必要时增加支气管切除长度，行肺段支气管成型或要时增加支气管切除长度，行肺段支气管成型或隆突成型术。隆突成型术。第26章 肺部疾病2021/10/10334.4.肺部分切除（楔型肺部分切除（楔型肺切除术）肺切除术）只限于早期周围型只限于早期周围型肺癌，或因心肺功能不肺癌，或因心肺功能不全难以耐受常规肺叶切全难以耐受常规肺叶切除的病例，手术应严格除的病例，手术应严格遵循无癌操作原则，术遵循无癌操作原则，术中应常规行胸腔淋巴结中应常规行胸腔淋巴结廓清术。廓清术。第26章 肺部疾病2021/10/1034 对于早期周围型肺癌病例，此术式能否替代常对于早期周围型肺癌病例，此术式能否替代常规肺叶切除术，大家看法不一，国外已有研究机规肺叶切除术，大家看法不一，国外已有研究机构进行前瞻性研究。局限性肺切除术只适于高选构进行前瞻性研究。局限性肺切除术只适于高选择性的病例，选择得当可预防局部复发，并获得择性的病例，选择得当可预防局部复发，并获得良好效果而又几乎无损于原有肺功，近年来胸腔良好效果而又几乎无损于原有肺功，近年来胸腔镜手术（镜手术（VASTVAST）治疗肺癌的报道日渐增多。）治疗肺癌的报道日渐增多。第26章 肺部疾病2021/10/1035手手术术禁禁忌忌症症1胸外转移（锁骨上淋巴结、腋部淋巴结）胸外转移（锁骨上淋巴结、腋部淋巴结）2远处转移（脑、骨、肝等器官）远处转移（脑、骨、肝等器官）3胸膜转移（侵及胸壁及肋骨）胸膜转移（侵及胸壁及肋骨）4广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除者广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除者5心、肝、肾等脏器功能不全，全身情况差心、肝、肾等脏器功能不全，全身情况差第26章 肺部疾病2021/10/10362.2.放射治疗放射治疗单独放疗单独放疗3 3年生存率年生存率10%10%。小细胞癌敏感性高，鳞癌次之，腺癌最低。小细胞癌敏感性高，鳞癌次之，腺癌最低。晚期患者骨转移剧痛者，姑息放疗减轻症状。晚期患者骨转移剧痛者，姑息放疗减轻症状。临床上常采用手术后放疗。对癌肿或肺门转移病临床上常采用手术后放疗。对癌肿或肺门转移病灶未能彻底切除者，术中以金属标记，便于术后灶未能彻底切除者，术中以金属标记，便于术后放疗准确定位。放疗准确定位。第26章 肺部疾病2021/10/1037放疗反应：放疗反应：（1 1）消化道反应）消化道反应 （2 2）骨髓抑制）骨髓抑制 （3 3）放射性肺炎）放射性肺炎、放射性皮炎放射性皮炎禁忌症：禁忌症：（1 1）恶病质者）恶病质者 （2 2）高度肺气肿）高度肺气肿 （3 3）全身或胸膜、肺广泛转移）全身或胸膜、肺广泛转移 （4 4）病变范围广泛）病变范围广泛 （5 5）癌性空洞或巨大肿瘤）癌性空洞或巨大肿瘤第26章 肺部疾病2021/10/10383.3.化学治疗化学治疗对小细胞癌疗效较好，临床上可以单独应对小细胞癌疗效较好，临床上可以单独应用于晚期肺癌，以缓解症状，或与手术、用于晚期肺癌，以缓解症状，或与手术、放疗等综合应用，以防止癌肿转移复发，放疗等综合应用，以防止癌肿转移复发，提高治愈率。提高治愈率。常用的化疗药物：环磷酰胺、氟尿嘧啶、常用的化疗药物：环磷酰胺、氟尿嘧啶、丝裂霉素、表阿霉素、甲氨蝶呤、长春新丝裂霉素、表阿霉素、甲氨蝶呤、长春新碱、紫杉醇等。碱、紫杉醇等。第26章 肺部疾病2021/10/10394.4.中医中药治疗中医中药治疗中医学认为正虚是肺癌发生发展的基础，邪正相中医学认为正虚是肺癌发生发展的基础，邪正相搏而致癌肿，依据辨证论治原则应治以扶正祛邪。搏而致癌肿，依据辨证论治原则应治以扶正祛邪。目前临床上常用的中药注射制剂有鸦胆子油乳注目前临床上常用的中药注射制剂有鸦胆子油乳注射液、消癌平注射液、苦参注射液、艾迪注射液、射液、消癌平注射液、苦参注射液、艾迪注射液、康莱特注射液、榄香烯乳等。康莱特注射液、榄香烯乳等。中成药物：复方斑蝥胶囊、西黄丸等。中成药物：复方斑蝥胶囊、西黄丸等。扶正药物：如参芪扶正注射液等。扶正药物：如参芪扶正注射液等。第26章 肺部疾病2021/10/10405.5.免疫治疗免疫治疗 （1 1）特异性免疫疗法：用自体肿瘤细胞或加用佐特异性免疫疗法：用自体肿瘤细胞或加用佐剂后，皮下接种进行治疗。此外尚可应用各种白剂后，皮下接种进行治疗。此外尚可应用各种白介素、肿瘤坏死因子等生物制品。介素、肿瘤坏死因子等生物制品。（2 2）非特异性免疫疗法：用胸腺肽、卡介苗、转非特异性免疫疗法：用胸腺肽、卡介苗、转移因子、干扰素等生物制品或左旋咪唑等药物以移因子、干扰素等生物制品或左旋咪唑等药物以激发人体免疫功能。激发人体免疫功能。第26章 肺部疾病2021/10/1041肺癌外科治疗的技术进展肺癌外科治疗的技术进展（一）胸腔镜在肺癌治疗中的应用（一）胸腔镜在肺癌治疗中的应用 1993 1993年在美国召开了国际年在美国召开了国际VATSVATS（电视胸腔镜）（电视胸腔镜）第一届会议，经过十几年的飞速发展，胸腔镜已第一届会议，经过十几年的飞速发展，胸腔镜已成为一门成熟的微创手术技术。其提高了肺癌确成为一门成熟的微创手术技术。其提高了肺癌确诊率，减少了手术创伤，扩大了肺癌适应症，在诊率，减少了手术创伤，扩大了肺癌适应症，在肺癌诊断和治疗方面已取得重大进展。肺癌诊断和治疗方面已取得重大进展。第26章 肺部疾病2021/10/1042 随着内镜切割缝合器的应用，胸腔镜已成功随着内镜切割缝合器的应用，胸腔镜已成功地用于肺叶切除甚至全肺切除等高难度的肺部手地用于肺叶切除甚至全肺切除等高难度的肺部手术术,同时辅助小切口可作为胸腔镜的必要补充。同时辅助小切口可作为胸腔镜的必要补充。在恶性胸水的治疗中，胸腔镜胸膜固定术有在恶性胸水的治疗中，胸腔镜胸膜固定术有很好的疗效，文献报道其有效率达很好的疗效，文献报道其有效率达90%90%96%96%，被，被列为治疗恶性胸水的首选方法。列为治疗恶性胸水的首选方法。第26章 肺部疾病2021/10/1043 目前公认的胸腔镜肺癌手术的适应症是目前公认的胸腔镜肺癌手术的适应症是IaIa期和期和部分部分IbIb期期,对于该期患者肺叶切除可以达到与开胸对于该期患者肺叶切除可以达到与开胸手术相当的根治效果。对于手术相当的根治效果。对于IIII期以上的患者期以上的患者,手术手术的治疗价值还存在争议的治疗价值还存在争议,分歧的焦点主要是经胸腔分歧的焦点主要是经胸腔镜手术是否易造成切口和胸膜的种植性转移镜手术是否易造成切口和胸膜的种植性转移,以及以及是否能彻底地清扫淋巴结是否能彻底地清扫淋巴结,达到手术根治的目的。达到手术根治的目的。这一分歧的解决有待于严格的大组患者临床研究这一分歧的解决有待于严格的大组患者临床研究和完善的随访资料验证。和完善的随访资料验证。第26章 肺部疾病2021/10/1044（二）体外循环技术用于晚期肺癌手术（二）体外循环技术用于晚期肺癌手术 将体外循环技术用于晚期已浸润到肺将体外循环技术用于晚期已浸润到肺门、纵隔、心脏和大血管的肺癌，从而使门、纵隔、心脏和大血管的肺癌，从而使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除，常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除，是肺外科领域将心血管外科技术移植到肺是肺外科领域将心血管外科技术移植到肺癌外科的最好典范。癌外科的最好典范。第26章 肺部疾病2021/10/1045体外循环用于肺癌手术的优点是：体外循环用于肺癌手术的优点是：（1 1）心脏和肺均无血流，对侵犯心脏、大血管的）心脏和肺均无血流，对侵犯心脏、大血管的晚期肺癌，可在无血条件下切除。该法除能使常规晚期肺癌，可在无血条件下切除。该法除能使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除外，还可避免方法不能切除的肺癌获得根治性切除外，还可避免常规方法容易导致意外性大出血；常规方法容易导致意外性大出血；（2 2）术中无需换气，可将气管、支气管任意开放，）术中无需换气，可将气管、支气管任意开放，施行较复杂的气管、隆凸和支气管重建手术；施行较复杂的气管、隆凸和支气管重建手术；（3 3）可防止术中肿瘤细胞的血行播散。）可防止术中肿瘤细胞的血行播散。第26章 肺部疾病2021/10/1046（三）肺癌的扩大切除（三）肺癌的扩大切除1.1.扩大胸壁切除扩大胸壁切除 在以肺叶切除为主的基础上，施行受侵组织在以肺叶切除为主的基础上，施行受侵组织和器官的扩大切除。对侵犯胸壁的肺癌应尽量行和器官的扩大切除。对侵犯胸壁的肺癌应尽量行整块切除，胸壁切除范围应超过受累肋骨上下各整块切除，胸壁切除范围应超过受累肋骨上下各一根正常肋骨。前后缘做肋骨全长或超过病变边一根正常肋骨。前后缘做肋骨全长或超过病变边缘缘5cm5cm以上的整块切除。包括肋骨、胸膜、肋间肌以上的整块切除。包括肋骨、胸膜、肋间肌和和/或浅层胸壁肌。或浅层胸壁肌。第26章 肺部疾病2021/10/10472.2.扩大上腔静脉切除扩大上腔静脉切除 肺癌合并上腔静脉综合征（肺癌合并上腔静脉综合征（SVCSSVCS）是肺癌最是肺癌最严重的并发症之一。患者一旦出现严重的并发症之一。患者一旦出现SVCSSVCS，绝大多绝大多数在数在3 3个月内死亡。外科旁路术和经皮穿刺放置血个月内死亡。外科旁路术和经皮穿刺放置血管内支架，虽能暂时缓解上腔静脉梗阻，但患者管内支架，虽能暂时缓解上腔静脉梗阻，但患者将在短期内死于癌转移或将在短期内死于癌转移或SVCSSVCS的复发。近年来，的复发。近年来，国内外部分学者对这类患者施行肺切除扩大上腔国内外部分学者对这类患者施行肺切除扩大上腔静脉切除、人造血管置换术，获得较好的临床效静脉切除、人造血管置换术，获得较好的临床效果，部分患者获得长期无癌生存。果，部分患者获得长期无癌生存。第26章 肺部疾病2021/10/1048 肺癌伴肺癌伴SVCSSVCS的患者，病情严重，全身情况较的患者，病情严重，全身情况较差，手术适应证的选择应慎重。目前学者较为差，手术适应证的选择应慎重。目前学者较为推崇的标准是：推崇的标准是：内脏功能能耐受本手术；内脏功能能耐受本手术；经临床、经临床、CTCT或或MRIMRI及全身骨扫描等检查，确定肺癌局及全身骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧胸腔，而无对侧纵隔淋巴结和远处转移；限在一侧胸腔，而无对侧纵隔淋巴结和远处转移；非小细胞肺癌者；非小细胞肺癌者；无名静脉和上腔静脉内无血栓形成者。无名静脉和上腔静脉内无血栓形成者。第26章 肺部疾病2021/10/1049 肺癌伴肺癌伴SVCSSVCS的患者，行外科手术应给予的患者，行外科手术应给予抗凝治疗，在拔除胸腔引流管前肌注双嘧抗凝治疗，在拔除胸腔引流管前肌注双嘧达莫，每次达莫，每次1010mgmg，每天每天3 3次；拔除胸腔引流次；拔除胸腔引流管后用华法林抗凝治疗，将凝血酶原时间管后用华法林抗凝治疗，将凝血酶原时间延长延长1.21.21.51.5倍。一般需终身抗凝治疗。倍。一般需终身抗凝治疗。此外，均应行术后补充放疗和化疗。此外，均应行术后补充放疗和化疗。第26章 肺部疾病2021/10/10503.3.扩大左心房切除术扩大左心房切除术 肺癌侵及心包或沿肺静脉干累及肺静脉基底部肺癌侵及心包或沿肺静脉干累及肺静脉基底部与左心房汇合处，均可侵及左心房。过去对这类与左心房汇合处，均可侵及左心房。过去对这类病变均放弃手术，目前则主张采用扩大左心房切病变均放弃手术，目前则主张采用扩大左心房切除术，甚至在体外循环下施术。除术，甚至在体外循环下施术。第26章 肺部疾病2021/10/1051 肺癌侵犯左心房，行肺切除扩大左心房切除肺癌侵犯左心房，行肺切除扩大左心房切除术，适应证选择应遵循下列原则：术，适应证选择应遵循下列原则：内脏功能耐受本手术者；内脏功能耐受本手术者；经临床检查、经临床检查、CTCT或或MRIMRI、全身放射性核素骨扫描等检全身放射性核素骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧胸腔，而无对侧胸腔和远查，确定肺癌局限在一侧胸腔，而无对侧胸腔和远处转移者；处转移者；非小细胞肺癌；非小细胞肺癌；无癌性心包积液者；无癌性心包积液者；估计左心房切除范围小于估计左心房切除范围小于1/31/3者。者。第26章 肺部疾病2021/10/1052 肺癌外科治疗的展望肺癌外科治疗的展望 肺癌外科治疗已有肺癌外科治疗已有6060多年的历史，随着社会多年的历史，随着社会的进步和科学技术的发展，一些新理论新技术不断的进步和科学技术的发展，一些新理论新技术不断地被发现并在肺癌外科中应用，使外科治疗有了新地被发现并在肺癌外科中应用，使外科治疗有了新的发展。但我们必须清醒的认识到肺癌外科治疗的的发展。但我们必须清醒的认识到肺癌外科治疗的总治愈率、术后总治愈率、术后5 5年生存率仍不尽人意，有待提高。年生存率仍不尽人意，有待提高。第26章 肺部疾病2021/10/1053 肺癌外科治疗要求规范化、标准化。随着科肺癌外科治疗要求规范化、标准化。随着科学技术的发展、人们对肺癌生物学行为、分子病学技术的发展、人们对肺癌生物学行为、分子病因学认识的不断加深，以及新技术在肺癌外科手因学认识的不断加深，以及新技术在肺癌外科手术中的应用，未来以外科手术和基因治疗为主的术中的应用，未来以外科手术和基因治疗为主的新的综合治疗模式，必将成为人类最终战胜肺癌新的综合治疗模式，必将成为人类最终战胜肺癌的新手段。的新手段。第26章 肺部疾病2021/10/1054第二节 肺大疱Pulmonary bulla第26章 肺部疾病P2762021/10/1055教学大纲本节知识点【了解】肺大疱的病因、临床表现、诊断和治疗。第26章 肺部疾病2021/10/1056一、概述 病因：小支气管炎症、阻塞 病理：肺泡的破裂、融合 单发：肺炎或肺结核 多发：肺气肿 部位：肺尖部及肺上叶边缘 第26章 肺部疾病2021/10/1057分型型：窄基底肺大泡型：宽基底表浅肺大泡型：宽基底深部肺大泡第26章 肺部疾病2021/10/1058二、临床表现症状与大泡数目、大小、基础肺部疾病相关较小的、数目少：无任何症状，体检发现压迫周围肺组织，影响气体交换：胸闷、气促咯血、胸痛第26章 肺部疾病2021/10/10591.自发性气胸(spontaneous pneumothorax)：最常出现，急性发作，胸痛、呼吸困难2.自发性血气胸(spontaneous hemopneumothorax)：胸膜腔粘连带撕裂3.继发感染：咳嗽、咳痰、发热，喘憋加重 合并症：肺气肿（大疱性肺气肿）三、并发症第26章 肺部疾病2021/10/1060四、影像学检查X线胸片胸部CT 透亮度增高薄壁空腔，腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影第26章 肺部疾病2021/10/1061鉴别要点肺组织压缩弧度透亮度增高区域 有无肺纹理病情发展变化第26章 肺部疾病 思考题：巨大肺大疱与气胸的鉴别诊断？气胸（胸穿？）2021/10/1062五、治疗无症状、未发作气胸、小的肺大泡：无需治疗手术适应证：肺大泡破裂引起自发性气胸或血气胸肺大泡体积大、压迫邻近肺组织，症状明显肺大泡反复感染第26章 肺部疾病2021/10/1063五、治疗手术方式：电视胸腔镜下微创切除肺楔形切除结扎、缝扎肺叶切除术合并气胸：同期行胸膜固定术合并大疱性肺气肿：肺减容第26章 肺部疾病2021/10/1064电视胸腔镜肺大疱手术第26章 肺部疾病2021/10/1065肺部感染性疾病的外科治疗第26章 肺部疾病P2772021/10/1066教学大纲本节知识点【了解】支气管扩张症外科治疗的手术适应症及原则。肺结核外科治疗的原则、适应症。肺棘球蚴病的病因、病理、临床表现、诊断和防治原则。第26章 肺部疾病2021/10/1067一、支气管扩张症的外科治疗bronchiectasis第26章 肺部疾病2021/10/1068慢性肺及支气管化脓性疾病，支气管壁及其周围肺组织的炎症性不可逆的破坏，支气管病理性扩张。一、概述第26章 肺部疾病先天性、遗传易感性阻塞 感染免疫功能失调2021/10/1069青壮年：感染；儿童：先天畸形常累及34级支气管好发部位：双肺下叶、左肺舌段、右肺中叶分型：柱状、囊状、混合型第26章 肺部疾病一、概述2021/10/1070二、临床表现症状呼吸道感染：反复咳嗽、大量脓痰（分层、恶臭）反复咯血，痰中带血，大咯血慢性感染中毒：如贫血、营养不良或杵状指(趾)干性支扩、湿性支扩第26章 肺部疾病2021/10/1071三、诊断（病史+检查）胸部X线胸部CT：薄层扫描、三维重建支气管碘油造影纤维支气管镜第26章 肺部疾病2021/10/1072囊状支气管扩张男性，18岁，间断咳嗽、咳痰15年余第26章 肺部疾病2021/10/1073柱状支气管扩张第26章 肺部疾病2021/10/1074四、治疗内科：祛痰、解痉、体位引流、控制感染介入：支气管动脉栓塞大咯血外科：切除病肺外科治疗原则：切除病变组织消除肺部感染切除出血病灶第26章 肺部疾病2021/10/1075 外科治疗-适应症一般情况较好，心、肝、肾等重要器官功能可以耐受手术；规范内科治疗六个月以上症状无减轻；病变相对局限；症状明显，如持续咳嗽、大量脓痰、反复或大量咯血。第26章 肺部疾病2021/10/1076 外科治疗-禁忌症一般情况差，心、肺、肝、肾等功能不全，不能耐受手术；双肺弥漫性病变 肺移植合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者 相对第26章 肺部疾病2021/10/1077 外科治疗-围手术期注意事项术前手术耐受性评估：肺功能、全身情况确定手术切除范围：CT、纤维支气管镜控制感染：每日痰量50ml痰培养、药敏：有效抗菌素营养支持第26章 肺部疾病2021/10/1078第26章 肺部疾病外科治疗-围手术期注意事项术中双腔气管插管麻醉加强吸痰术后加强排痰敏感抗菌素加强营养支持2021/10/1079 外科治疗-手术方法一侧局限：肺段、肺叶切除一侧多叶：对侧肺功能良好，多叶或全肺切除双侧病变：一轻一重，重侧肺段、肺叶切除双侧局限：肺功能允许，分期双侧手术双侧广泛：大咯血明确部位，急症切除出血病肺双侧广泛：肺移植第26章 肺部疾病2021/10/1080典型病例男性，51岁，“反复咳痰，间断咯血20年，加重1周”。现病史：患者20年前无明显诱因出现间断咯血，色鲜红，咳黄绿色脓臭痰，每日总量约400mL，伴发热，体温最高39.5。予抗炎、止血、退热治疗后好转。后症状反复发作，抗生素治疗能控制。1周前患者再次出现咯血，量约200mL，咳大量黄绿色痰。既往史：高血压病10年，血压最高180/140mmHg，口服络活喜、倍他乐克治疗，血压控制在120-140/80-90mmHg；高脂血症10年，服用阿司匹林，为行手术治疗已停药3天。第26章 肺部疾病2021/10/1081胸部CT：右肺中叶、右肺下叶内侧基底段、左肺下叶可见多发增厚扩张的支气管，左肺下叶支气管聚集成簇状小囊腔，其中可见小气液平面。气管及主要支气管通畅。气管隆突下方可见肿大淋巴结，胸腔内未见积液征。第26章 肺部疾病2021/10/1082治 疗双肺支扩，右肺下叶支扩病变较轻，左肺下叶毁损肺 全麻双腔插管下行胸腔镜下左肺下叶切除术第26章 肺部疾病2021/10/1083二、肺结核的外科治疗 第26章 肺部疾病2021/10/1084 第26章 肺部疾病病变稳定，非活动进展播散期规则抗结核治疗12-18月病灶不可逆、症状持续存在结核菌耐药不除外恶性肿瘤手术仅是结核综合治疗的一部分 原 则2021/10/1085 第26章 肺部疾病肺切除术：楔形、肺段、肺叶、全肺、双侧胸廓成形术手术方式2021/10/1086肺切除术-适应症肺结核空洞结核瘤（球）：2cm以上毁损肺结核性支气管扩张及支气管狭窄大咯血或反复大咯血：24h600毫升、明确部位结核性脓胸或支气管胸膜瘘其他第26章 肺部疾病2021/10/1087肺切除术-禁忌症扩展或活动期，有新的浸润性病灶；一般情况差，心肺代偿能力差；预计术后肺功能低下；合并其他脏器结核病，进展恶化。第26章 肺部疾病2021/10/1088肺切除术-围术期处理术前准备：控制支气管内膜结核支气管残端术后处理：术后继续抗结核治疗6-12月第26章 肺部疾病2021/10/1089肺切除术-并发症1.支气管胸膜瘘：感染、残端处理2.顽固性含气残腔：合并有结核性胸膜炎3.脓胸：感染4.结核播散：活动性结核第26章 肺部疾病2021/10/1090胸廓成形术姑息、极少采用适应证：1、单发或多发空洞不能耐受肺切或全肺切除2、合并脓胸或支气管胸膜瘘不能耐受手术禁忌证：1、张力空洞、厚壁空洞、近纵隔处空洞2、结核球或结核性支扩3、青少年，术后胸廓或脊柱可明显畸形第26章 肺部疾病2021/10/1091胸廓成形术手术方法骨膜下自上而下切除3-4根肋骨（可分期），超过空洞2肋，术后加压包扎。第26章 肺部疾病2021/10/1092胸廓成形术手术方法胸壁塌陷靠近纵隔，使其下方的肺萎陷。第26章 肺部疾病2021/10/1093胸廓成形术机制1.病肺萎陷，减小病肺呼吸幅度，使之休息。2.空洞壁靠拢，消灭空腔。3.减少血流及淋巴回流，减少毒素吸收，使局部缺氧，抑制结核菌繁殖。第26章 肺部疾病2021/10/1094三、肺棘球蚴病pulmonary echinococcosis第26章 肺部疾病2021/10/1095 概念细粒棘球绦虫的蚴体通过血行到达肺的末梢血管寄生于肺脏形成囊肿，也称肺包虫病。右肺左肺,下叶上叶 多为单发 西北畜牧区第26章 肺部疾病2021/10/1096病理内囊是虫体本身由角皮层和生发层构成，它可分泌清亮囊液，产生头节。外囊是宿主组织对包虫囊肿的反应逐渐形成的一层纤维结缔组织包膜。第26章 肺部疾病2021/10/1097临床表现无症状阵发性咳嗽、透明粘液粉皮样痰（头节）胸痛、咯血、气急液气胸及脓胸过敏反应合并感染压迫第26章 肺部疾病2021/10/1098诊 断流行病学X线片CT：新月、水上浮莲超声血常规嗜酸粒细胞增加棘球蚴补体结合试验、棘球蚴液皮内试验Casoni禁忌穿刺：避免囊液外渗过敏反应及播散第26章 肺部疾病2021/10/1099治 疗 手术唯一有效手术原则：全部摘除内囊，防止囊液外溢手术方法：1内囊摘除 2囊肿摘除 3肺叶或肺段切除第26章 肺部疾病2021/10/10100预 防 流行区：饮食卫生、水源、驱虫第26章 肺部疾病2021/10/10101四、侵袭性肺部真菌感染的外科治疗invasive pulmonary fungal infection,IPFI 第26章 肺部疾病2021/10/10102一、定义真菌引起的支气管肺部感染：气道粘膜炎症、肺部炎性肉芽肿，坏死性肺炎。肺霉菌球第26章 肺部疾病2021/10/10103二、病因及分类致病性真菌条件致病性真菌：常见，内源性感染，念珠菌、曲霉菌第26章 肺部疾病2021/10/10104三、治疗抗真菌药物治疗为主部分局限性IPFI：标准药物治疗+手术第26章 肺部疾病2021/10/10105四、IPFI外科治疗适应证病变局限，正规抗真菌治疗36月，无好转或进展无法明确诊断，与肿瘤、结核不能鉴别外侵形成脓胸、胸壁脓肿或瘘道咯血不能控制肺内病变临近大血管血液系统恶性肿瘤化疗前预防肺内病变复发