抗心律失常药的分类.ppt

抗心律失常药抗心律失常药张立英.n n在临床手术工作中，常常遇到形形色色的心律失常。n n而面对如此多的抗心律失常药物，选取什么药物，能达到最大的收益，这个课题可能是我们一直在讨论的话题。n n所以再次我们将抗心律失常药物再次进行了一个归纳和总结。.n n右图为右图为心肌细心肌细胞极化胞极化和复极和复极化的图。化的图。.由于由于K+K+的短暂外流和的短暂外流和C1-C1-内流所致。形成了内流所致。形成了1 1期。期。主要为钾主要为钾+外流，钙外流，钙2+2+内内流流,形成平台区域，形成平台区域，2 2期期为除极过程。膜快钠通为除极过程。膜快钠通道开放，大量道开放，大量Na+Na+快速快速内流引起除极，形成内流引起除极，形成0 0期期钾离子外流迅速加快，钾离子外流迅速加快，形成了形成了3 3期期由于由于Na+Na+，K+-ATPK+-ATP酶的作酶的作用，细胞泵出用，细胞泵出Na+Na+而摄入而摄入K+K+，恢复静息电位的离子，恢复静息电位的离子分布。分布。.抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类n根据Vaughan Williams 的分类可以分为：nI类：钠离子通道阻滞剂nII类：受体阻滞剂nIII类：钾离子通道阻滞剂nIV类：钙离子通道阻滞剂.In n阻断心肌和心脏传导系统的钠通道，具有膜稳定作用，降低动阻断心肌和心脏传导系统的钠通道，具有膜稳定作用，降低动作电位作电位0 0相除极上升速率和幅度，减慢传导速度，延长动作电位相除极上升速率和幅度，减慢传导速度，延长动作电位和有效不应期。对静息膜电位无影响。根据药物对钠通道阻滞和有效不应期。对静息膜电位无影响。根据药物对钠通道阻滞作用的不同，又分为三个亚类，即作用的不同，又分为三个亚类，即a a、b b、c c。n n（1 1）a a类类 适度阻滞钠通道，复活时间常数适度阻滞钠通道，复活时间常数110s110s，以延长，以延长ERPERP最为显著，药物包括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等。最为显著，药物包括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等。n n（2 2）b b类类 轻度阻滞钠通道，复活时间常数轻度阻滞钠通道，复活时间常数1s10s10s，减慢传导性，减慢传导性的作用最强。药物包括普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。的作用最强。药物包括普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。.n nIa类：n n金鸡钠树皮中所含生物碱n n奎宁-抗疟疾n n奎尼丁-奎宁的非对映异构体，右旋体n n可抑制钠通道开放，延长失活恢复，降低细胞膜钠离子通透性，用于阵发性心动过速n n现在已不常用.n nIb类：n n轻度阻滞钠通道，缩短复极化，提高颤动阈值。n n利多卡因Lidocaine、妥卡尼Tocainide、n n美西律Mexiletine.n nIc类：明显阻滞钠通道，减慢传导n n氟卡尼Flecainiden n盐酸普罗帕酮 Propafenone Hydrochloride.n n氟卡尼n n治疗早搏和室上性心动过速，有良好的疗效和耐受性n n还用于治疗危及生命的室性心动过速.IIn n受体阻滞药n n受体阻滞药通过阻滞心肌细胞受体而具抗心律失常作用。其电生理作用包括减慢舒张期自动除极速度，抑制心脏自律性、传导性，并缩短动作电位时程。同时具有膜稳定作用。.IIIn n胺碘酮（胺碘酮（胺碘酮（胺碘酮（amiodaroneamiodarone）n n【适应证】【适应证】房性心律失常，如心房颤动和心房扑动的转复；房性心律失常，如心房颤动和心房扑动的转复；结性心律失常；结性心律失常；室性心律失常，包括室性期前收缩、室性室性心律失常，包括室性期前收缩、室性心动过速的治疗，以及室性心动过速或心室颤动的预防；心动过速的治疗，以及室性心动过速或心室颤动的预防；小小剂量适用于伴剂量适用于伴器质性心脏病器质性心脏病的心律失常，如急性心肌梗死与心的心律失常，如急性心肌梗死与心力衰竭等合并的室性心律失常。力衰竭等合并的室性心律失常。n n【禁忌证】【禁忌证】窦性心动过缓和窦房阻滞；高度传导阻滞；甲状腺窦性心动过缓和窦房阻滞；高度传导阻滞；甲状腺功能异常；碘过敏；妊娠期和哺乳期。功能异常；碘过敏；妊娠期和哺乳期。n n【不良反应】【不良反应】不良反应与剂量有关。常见心血管反应有窦性心不良反应与剂量有关。常见心血管反应有窦性心动过缓、房室传导阻滞及动过缓、房室传导阻滞及Q-TQ-T间期延长。本品长期应用可见角间期延长。本品长期应用可见角膜褐色微粒沉着，通常无症状；少数患者发生甲状腺功能亢进膜褐色微粒沉着，通常无症状；少数患者发生甲状腺功能亢进或减退及肝坏死；个别患者出现间质性肺炎或肺纤维化。或减退及肝坏死；个别患者出现间质性肺炎或肺纤维化。.IVn n地尔硫卓n n维拉帕米n n抑制钙内流，降低心脏舒张期自动去极化，使窦房结的发放冲动减慢，减慢传导，延长不应期。.抗心律失常药物的应用情况抗心律失常药物的应用情况n n在器质性心脏病中在器质性心脏病中 类抗心律失常药物的应用正日趋类抗心律失常药物的应用正日趋减少减少 -阻滞剂已成为治疗的基石阻滞剂已成为治疗的基石 类抗心律失常药物胺碘酮异军突类抗心律失常药物胺碘酮异军突起起 同是同是“一类一类”的药物，临床试验的结的药物，临床试验的结果截然不同，应因病因人而异果截然不同，应因病因人而异.临床中的一些运用临床中的一些运用.1、持续室速或室颤、持续室速或室颤-阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂能能能能够够够够减减减减少少少少猝猝猝猝死死死死，改改改改善善善善心心心心功功功功能能能能，改改改改善善善善缺缺缺缺血血血血，减减减减少心衰病人的总死亡率，提倡使用少心衰病人的总死亡率，提倡使用少心衰病人的总死亡率，提倡使用少心衰病人的总死亡率，提倡使用 在在在在已已已已使使使使用用用用胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮的的的的病病病病人人人人，联联联联合合合合使使使使用用用用-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂的的的的呼呼呼呼声声声声甚甚甚甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者 不不不不宜宜宜宜用用用用具具具具有有有有内内内内源源源源性性性性拟拟拟拟交交交交感感感感作作作作用用用用的的的的药药药药品品品品。其其其其他他他他制制制制剂剂剂剂目目目目前前前前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮为主类胺碘酮为主类胺碘酮为主类胺碘酮为主.2、室上性、室上性l l室上性心动过速：一般均可以终止发作。室上性心动过速：一般均可以终止发作。室上性心动过速：一般均可以终止发作。室上性心动过速：一般均可以终止发作。l l心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。.2、室上性、室上性室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速 首先试用首先试用首先试用首先试用迷走神经刺激。迷走神经刺激。迷走神经刺激。迷走神经刺激。无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）和腺苷地尔硫卓）和腺苷地尔硫卓）和腺苷地尔硫卓）和腺苷 也可选用也可选用也可选用也可选用 阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。.2、室上性、室上性房颤房颤/房扑房扑 血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学不不不不稳稳稳稳定定定定的的的的快快快快速速速速房房房房颤颤颤颤、房房房房扑扑扑扑，不不不不论论论论持持持持续续续续时时时时间间间间长短，均应立即电转复长短，均应立即电转复长短，均应立即电转复长短，均应立即电转复 控控控控制制制制心心心心室室室室率率率率：血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学稳稳稳稳定定定定的的的的快快快快速速速速房房房房颤颤颤颤、房房房房扑扑扑扑，不不不不论持续时间长短，均需用药物控制室率。论持续时间长短，均需用药物控制室率。论持续时间长短，均需用药物控制室率。论持续时间长短，均需用药物控制室率。心心心心功功功功能能能能正正正正常常常常者者者者可可可可用用用用 阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂、钙钙钙钙拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂、地地地地高高高高辛辛辛辛（b b）。对对对对常常常常规规规规控控控控制制制制室室室室率率率率措措措措施施施施无无无无效效效效或或或或有有有有禁禁禁禁忌忌忌忌时时时时可可可可考考考考虑用静脉胺碘酮。虑用静脉胺碘酮。虑用静脉胺碘酮。虑用静脉胺碘酮。心心心心功功功功能能能能受受受受损损损损（LVEFLVEF40%40%）时时时时可可可可考考考考虑虑虑虑地地地地高高高高辛辛辛辛、地尔硫卓、胺碘酮。地尔硫卓、胺碘酮。地尔硫卓、胺碘酮。地尔硫卓、胺碘酮。.2、室上性、室上性房颤房颤/房扑房扑 预激伴房颤预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时：考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、索他洛心功能正常者：普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。心功能受损者只能选择胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮（b）。）。.心房颤动心房颤动 房颤病人维持窦性心律的好处房颤病人维持窦性心律的好处 症状少，运动耐受性好症状少，运动耐受性好症状少，运动耐受性好症状少，运动耐受性好 卒中的危险小卒中的危险小卒中的危险小卒中的危险小 不用长期抗凝不用长期抗凝不用长期抗凝不用长期抗凝 生活质量高生活质量高生活质量高生活质量高 生存改善生存改善生存改善生存改善是否如此是否如此?.房颤指南中药物和电转复的建议n n类：类：类：类：1.1.伴有伴有伴有伴有AMIAMI、有症状的低血压、心绞痛、心衰的快速、有症状的低血压、心绞痛、心衰的快速、有症状的低血压、心绞痛、心衰的快速、有症状的低血压、心绞痛、心衰的快速阵发房颤，药物治疗措施不能立即取得疗效，应立即阵发房颤，药物治疗措施不能立即取得疗效，应立即阵发房颤，药物治疗措施不能立即取得疗效，应立即阵发房颤，药物治疗措施不能立即取得疗效，应立即电转复电转复电转复电转复 2.2.虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可以转复以转复以转复以转复n na a类类类类 1.1.第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药物或电转复物或电转复物或电转复物或电转复 2.2.持续房颤估计不会很快复发者可以电转复持续房颤估计不会很快复发者可以电转复持续房颤估计不会很快复发者可以电转复持续房颤估计不会很快复发者可以电转复 3.3.第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可以转复，并用药物预防复发以转复，并用药物预防复发以转复，并用药物预防复发以转复，并用药物预防复发.房颤指南中药物和电转复的建议n nb b类：类：类：类：1.1.持续性房颤进行药物转复持续性房颤进行药物转复持续性房颤进行药物转复持续性房颤进行药物转复 2.2.院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药物院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药物院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药物院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药物转复，尽管这种转复方法的安全性已经证实转复，尽管这种转复方法的安全性已经证实转复，尽管这种转复方法的安全性已经证实转复，尽管这种转复方法的安全性已经证实n n类：类：类：类：1.1.在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复 2.2.病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者再病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者再病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者再病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者再次进行转复次进行转复次进行转复次进行转复.如何确定是否应除颤如何确定是否应除颤n n是否有急诊转复的适应症？是否有急诊转复的适应症？是否有急诊转复的适应症？是否有急诊转复的适应症？AMI AMI 出现心绞痛或心绞痛加重出现心绞痛或心绞痛加重出现心绞痛或心绞痛加重出现心绞痛或心绞痛加重 有血流动力学变化，如出有血流动力学变化，如出有血流动力学变化，如出有血流动力学变化，如出现心衰或心衰加重现心衰或心衰加重现心衰或心衰加重现心衰或心衰加重 可能进展为恶性心律失常，可能进展为恶性心律失常，可能进展为恶性心律失常，可能进展为恶性心律失常，如预激综合征如预激综合征如预激综合征如预激综合征 单纯心室率控制不能解决单纯心室率控制不能解决单纯心室率控制不能解决单纯心室率控制不能解决问题问题问题问题.如何确定是否应除颤如何确定是否应除颤n n转复后病人是否能获益？转复后病人是否能获益？转复后病人是否能获益？转复后病人是否能获益？心功能改善心功能改善心功能改善心功能改善 减少血栓栓塞危险减少血栓栓塞危险减少血栓栓塞危险减少血栓栓塞危险 减少症状，提高生活质量减少症状，提高生活质量减少症状，提高生活质量减少症状，提高生活质量n n转复后维持窦律的可能性有多大？转复后维持窦律的可能性有多大？转复后维持窦律的可能性有多大？转复后维持窦律的可能性有多大？房颤持续的时间房颤持续的时间房颤持续的时间房颤持续的时间 左房的大小左房的大小左房的大小左房的大小 基础心脏病情况，是否为瓣膜病基础心脏病情况，是否为瓣膜病基础心脏病情况，是否为瓣膜病基础心脏病情况，是否为瓣膜病 年龄年龄年龄年龄 能否耐受抗心律失常药物治疗能否耐受抗心律失常药物治疗能否耐受抗心律失常药物治疗能否耐受抗心律失常药物治疗.转复方法转复方法药物转复药物转复药物转复药物转复电转复电转复电转复电转复疗效疗效疗效疗效稍差稍差稍差稍差较好较好较好较好麻醉麻醉麻醉麻醉不需不需不需不需需要需要需要需要栓塞并发症栓塞并发症栓塞并发症栓塞并发症相似相似相似相似相似相似相似相似抗凝指征抗凝指征抗凝指征抗凝指征相同相同相同相同相同相同相同相同.药物转复药物转复n n方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗心律失常药的毒付作用心律失常药的毒付作用n n发作发作7天之内者较有效天之内者较有效n n对短效的药物，主要疗效在对短效的药物，主要疗效在24小时之内，小时之内，24小时以上逐渐减低，对持续房颤疗效小时以上逐渐减低，对持续房颤疗效较差较差n n对房颤和房扑的疗效差别不清对房颤和房扑的疗效差别不清n n注意与华发林的相互作用注意与华发林的相互作用.谢谢！.