医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(范本-)(医师备案：多执业机构备案).docx

附件2医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(范本)医 师 姓 名： 张三 医师资格证书编码：20124411044068219900801XXXX医师执业证书编码： 120440605000 XXX 填 表 时 间： 2017年 5 月 9 日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1申请人情况姓 名张三性 别男民 族汉族出生日期1990年 8 月 1 日专业技术职务任职资格身份证号44068219900801XXXX所学系、专业临床医学 学 历本科家庭地址及邮编广东省佛山市南海区佛平路XX号528200健康状况良好业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无其他要说明的问题个人工作经历时间单位 技术职务证明人2015年6月至今南海区第十一人民医院医师李四注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2. 医师执业注册申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见 申请人签字： 年 月 日拟执业机构意见 意 见： 负责人： 印章 年 月 日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点： 印章 年 月 日3. 医师变更拟变更注册事项:申请变更注册理由:申请人签字： 年 月 日 原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业机构意见 意 见： 负责人： 印章 年 月 日拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点： 印章 年 月 日4. 多机构备案拟执业机构名称南海区XX门诊部机构登记号PDY*机构地址南海区大沥镇XX路XX号邮政编码528231单位电话8520XXXX有效期开始时间2017-5-10有效期结束时间2020-5-10拟执业机构意见意 见： 负责人： 印章 年 月 日5.备注