房颤抗凝治疗指南.ppt

心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识（2012）中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院中国及其它国家房颤的发生率中国及其它国家房颤的发生率5.5%5.4%50 yrs,美国(CHS),single ECG 65 yrs,英国,single ECG 60 yrs,荷兰,single ECG&医疗记录 50 yrs,英国,single ECG 55 yrs,荷兰,single ECG 35 yrs,美国,医疗记录 50 yrs,英国,single ECG 回顾结果 60 yrs,澳大利亚,triennial survey 40 yrs,日本,single ECG 60 yrs,香港,single ECG 35 yrs,中国大陆,single ECG 35 yrs,丹麦,single ECG25-64 yrs,西德,single ECG 15 yrs,印度,single ECG0.1%5.1%3.7%3.0%2.8%2.4%1.5%1.3%1.3%0.77%0.60%0.28%中国的房颤患者达 8百万 心心房房颤颤动动（房房颤颤）是是最最常常见见的的心心律律失失常常之之一一。心心房房颤颤动动（房房颤颤）是是最最常常见见的的心心律律失失常常之之一一。我我国国我我国国3030岁岁至至岁岁至至8585岁岁居居民民中中房房颤颤患患病病率率为为岁岁居居民民中中房房颤颤患患病病率率为为0.770.77，其其，其其中中中中8080岁岁以以上上人人群群中中患患病病率率达达岁岁以以上上人人群群中中患患病病率率达达3030以以上上。血血栓栓栓栓塞塞以以上上。血血栓栓栓栓塞塞性性并并发发症症是是房房颤颤致致死死致致残残的的主主要要原原因因，而而脑脑卒卒性性并并发发症症是是房房颤颤致致死死致致残残的的主主要要原原因因，而而脑脑卒卒中中 则则 是是 最最 为为 常常 见见 的的 表表 现现 类类 型型。中中 则则 是是 最最 为为 常常 见见 的的 表表 现现 类类 型型。房颤分类房颤分类初发初发 AF首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。阵发性阵发性AF持续7d，常7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性永久性AF复律失败或复律后24h内又复发的房颤；对于持续性房颤其持续1年。房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则与抗凝治疗原则合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗时方可启动抗凝治疗房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则抗凝治疗原则危险分层危险分层-CHADS2评分新拓展评分新拓展老老新 2分口服抗凝药治疗房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则抗凝治疗原则随着随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评评分分2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者房颤患者CHADS2评分为评分为1分，可应用阿司匹林分，可应用阿司匹林（100mg-300mg,qd）治疗，部分患者也可考虑应用）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。口服抗凝药治疗。CHADS2评分为评分为0分时一般无需抗凝分时一般无需抗凝治疗。治疗。房颤患者的抗凝治疗房颤患者的抗凝治疗 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用华法林通过减少凝血因子华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与与X的合成等环节的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，华法林的最大部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，华法林的最大疗效多于连续服药疗效多于连续服药4-5天后达到，停药天后达到，停药5-7天后其抗凝天后其抗凝作用才完全消失。作用才完全消失。迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在房颤患迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在房颤患者卒中一级预防与二级预防中的作用，结果显示在密者卒中一级预防与二级预防中的作用，结果显示在密切监测切监测INR的情况下，为中高危房颤患者长期应用华法的情况下，为中高危房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低患者发生缺血性卒中的风险，房林治疗可以有效降低患者发生缺血性卒中的风险，房颤患者应用华法林治疗过程中中断用药或抗凝强度不颤患者应用华法林治疗过程中中断用药或抗凝强度不足可显著增高发生卒中的风险。足可显著增高发生卒中的风险。用药方法用药方法美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为5mg/d-10mg/，但由于种族和体重差异，我国人群达到，但由于种族和体重差异，我国人群达到INR目标值所需的华法林剂量可能低于欧美国家患者，因目标值所需的华法林剂量可能低于欧美国家患者，因此在应用华法林治疗时应从较低剂量（如此在应用华法林治疗时应从较低剂量（如1.5mg/d-3.0mg/d）开始。初始剂量治疗）开始。初始剂量治疗INR不达标时，可按照不达标时，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测的幅度逐渐递增并连续检测INR，直，直至其达到目标值。至其达到目标值。用药方法用药方法应用华法林治疗过程中，应定期监测应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据并据此调整华法林剂量，将此调整华法林剂量，将INR控制在控制在2.0-3.0之间之间老年患者应用华法林治疗时宜采用较低的老年患者应用华法林治疗时宜采用较低的INR目标值（目标值（1.8-2.5）研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，INR在在1.5-2.0范围时卒中风险增加范围时卒中风险增加2倍。倍。INR增高或发生出血性并发症的处理增高或发生出血性并发症的处理禁忌证禁忌证1）围手术期或外伤；）围手术期或外伤；2）明显肝肾功能损害；）明显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压）中重度高血压（血压160/100 mmHg）；）；4）凝血功能障碍伴有出血倾向；）凝血功能障碍伴有出血倾向；5）活动性消化性溃疡；）活动性消化性溃疡；6）妊娠；）妊娠；7）其他出血性疾病。）其他出血性疾病。应用口服抗凝药物时出血风险的评估应用口服抗凝药物时出血风险的评估阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用事件中的作用关于阿司匹林用于房颤患者血栓栓塞事件的价值一直关于阿司匹林用于房颤患者血栓栓塞事件的价值一直存在争议。一些学者认为存在争议。一些学者认为，对于血栓风险较低对于血栓风险较低（CHADS2评分评分0-1分）者可考虑选择阿司匹林治疗。分）者可考虑选择阿司匹林治疗。非瓣膜性房颤患者的大型队列研究提示，无论阿司匹非瓣膜性房颤患者的大型队列研究提示，无论阿司匹林单独应用或与华法林联合应用，均不具有显著的抗林单独应用或与华法林联合应用，均不具有显著的抗栓疗效，却增加出血风险栓疗效，却增加出血风险 新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险。其环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险。其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班。因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班。达比加群酯达比加群酯直接凝血酶抑制剂达比加群酯作用于凝血酶（即直接凝血酶抑制剂达比加群酯作用于凝血酶（即IIa因因子）发挥抗凝疗效。子）发挥抗凝疗效。达比加群酯治疗过程中无需常规监测凝血功能，但对达比加群酯治疗过程中无需常规监测凝血功能，但对于高龄（于高龄（75岁）、肾功能减退、体质虚弱以及存在其岁）、肾功能减退、体质虚弱以及存在其他出血高危因素者需减小剂量并加强监测，以免引起他出血高危因素者需减小剂量并加强监测，以免引起严重出血事件严重出血事件利伐沙班利伐沙班利伐沙班对游离型和结合型利伐沙班对游离型和结合型Xa因子以及凝血酶原酶复因子以及凝血酶原酶复合物均有强效的抑制作用，因而具有显著的抗凝疗效合物均有强效的抑制作用，因而具有显著的抗凝疗效现有证据表明利伐沙班在预防非瓣膜性房颤患者血栓现有证据表明利伐沙班在预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优于华法林，且具栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优于华法林，且具有更好的安全性。有更好的安全性。阿哌沙班阿哌沙班阿哌沙班是另一种直接阿哌沙班是另一种直接Xa因子抑制剂。研究表明，对因子抑制剂。研究表明，对于不适于华法林治疗的患者，应用阿哌沙班能够较阿于不适于华法林治疗的患者，应用阿哌沙班能够较阿司匹林更为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件，且司匹林更为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件，且不增加严重出血的风险。不增加严重出血的风险。在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者。患者。特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗 围手术期抗凝治疗围手术期抗凝治疗正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入性操作前需暂时停正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入性操作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。若非急诊手术，一般需要在术前药，并应用肝素过渡性治疗。若非急诊手术，一般需要在术前5天天左右（约左右（约5个半衰期）停用华法林，使个半衰期）停用华法林，使INR降低至降低至1.5以下。若以下。若INR1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量维生素但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量维生素K，使，使INR尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华因素的房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用低分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。法林并使用低分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。稳定型心绞痛与外周动脉疾病稳定型心绞痛与外周动脉疾病房颤患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病房颤患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，其最佳抗凝治疗策略尚有待探讨。或外周动脉疾病时，其最佳抗凝治疗策略尚有待探讨。现有研究提示在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不现有研究提示在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加出能进一步降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险。血事件风险。稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。疗。急性冠状动脉综合征和急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状或经皮冠状动脉介入术动脉介入术现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期（如疗者相比，短期（如4周）加用华法林并不会周）加用华法林并不会显著增加出血事件风险，具有可接受的获益显著增加出血事件风险，具有可接受的获益/风险比，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚风险比，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证有待论证置入金属裸支架的房颤患者可短期（置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物治疗。随后应用华法林与一种抗血小板药物治疗。12个月后若患者病个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。凝治疗。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少脱支架应治疗至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，日）治疗，12个月后若个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。非非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋或糖蛋白白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃日加胃粘膜保护剂）治疗粘膜保护剂）治疗12个月。此后单独应用华法林长期治疗。个月。此后单独应用华法林长期治疗。急性急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在疗法可显著增加出血风险，在INR2时时不应常规使用糖蛋白不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐抑制剂或比伐卢定。此类患者的中长期抗栓治疗原则卢定。此类患者的中长期抗栓治疗原则与非与非ST抬高心肌梗死相同。抬高心肌梗死相同。急性缺血性卒中急性缺血性卒中关于缺血性卒中急性期抗栓治疗的研究尚少。急性脑关于缺血性卒中急性期抗栓治疗的研究尚少。急性脑卒中常作为房颤患者的首发表现，且心源性卒中后的卒中常作为房颤患者的首发表现，且心源性卒中后的最初最初2周内卒中复发的风险最高，然而在卒中急性期进周内卒中复发的风险最高，然而在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。疗原则与一般房颤患者相同。心房扑动心房扑动心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。原则对此类患者进行处理。房颤复律房颤复律在房颤持续时间在房颤持续时间48小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林进行至少无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林进行至少3周的抗栓治疗。周的抗栓治疗。由于复律后常存在左心房功能障碍（心房顿抑），患者发生心房由于复律后常存在左心房功能障碍（心房顿抑），患者发生心房内血栓的风险显著增加，故复律后应继续进行约内血栓的风险显著增加，故复律后应继续进行约4周的抗凝治疗周的抗凝治疗房颤发作房颤发作48小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。疗。口服抗凝治疗的持续时间（口服抗凝治疗的持续时间（4周或终生）取决于患者是周或终生）取决于患者是否存在脑卒中的高危因素。否存在脑卒中的高危因素。谢谢 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