杂物电梯监督检验资料审查确认单(安装).docx

杂物电梯监督检验资料审查确认单（安装）
一、基本信息
使用单位

联系人

电话

施工单位

联系人

电话

使用地点

所属地区

拟施工电梯数量
台
预期竣工时间
年 月 日
承诺：对所提供的资料真实性负责。签名： 日期：

二、提供资料
制造、安装单位提供的资料 编号：
序号
资料内容
资料确认
（业务接待大厅）
符合性确认
（检验部门）
1
制造许可证明文件
□有 □无

2
整机型式试验证书
□有 □无

3
产品质量证明文件
□有 □无

4
型式试验证书
门锁装置（层门锁紧需要电气验证时）
□有 □无

限速器（如果有）
□有 □无

安全钳（如果有）
□有 □无

破裂阀（如果有）
□有 □无

含有电子元件的安全电路（如果有）
□有 □无

可编程电子安全相关系统（如果有）
□有 □无

驱动主机/液压泵站
□有 □无

控制柜
□有 □无

5
限速器（如果有）的调试证书
□有 □无

6
电气原理图或者液压系统图
□有 □无

7
安装使用维护说明书
□有 □无

8
其他必要的资料，例如：杂物电梯的井道下方确有人能够到达的空间，或者采用一根钢丝绳（链条）悬挂的情况下的防护说明；是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明
□有 □无

9
安装许可证明文件和安装告知文件
□有 □无

10
施工方案
□有 □无

11
机房及井道布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章
□有 □无

12
**电梯制造单位零部件使用寿命次数申明
□有 □无

13
其他资料：

确认人签名

□经查验，资料完整有效，可以进行现场施工。
□经查验，资料不完整/不齐全，需补齐资料后，重新查验。
检验人员：
年 月 日

杂物电梯监督检验资料审查确认单（改造、大修）
一、基本信息
使用单位

联系人

电话

施工单位

联系人

电话

使用地点

所属地区

拟施工电梯数量
台
预期竣工时间
年 月 日
承诺：对所提供的资料真实性负责。签名： 日期：

二、提供资料
改造、重大修理单位提供的资料 编号：
序号
资料内容
资料确认
（业务接待大厅）
符合性确认
（检验部门）
1
改造或者修理许可证明文件和告知文件
□有 □无

2
改造或者重大修理的清单以及施工方案
□有 □无

3
制造单位委托文件
□有 □无

4
最近一次的检验报告
□有 □无

5
加装或者更换的安全保护装置或者主要部件的产品质量证明文件、型式试验证书
门锁装置（层门锁紧需要电气验证时）
□有 □无

限速器（如果有）
□有 □无

安全钳（如果有）
□有 □无

破裂阀（如果有）
□有 □无

含有电子元件的安全电路（如果有）
□有 □无

可编程电子安全相关系统（如果有）
□有 □无

驱动主机/液压泵站
□有 □无

控制柜
□有 □无

6
限速器（如发生更换）的调试证书
□有 □无

7
施工现场特种设备作业人员证
□有 □无

8
其他资料：

确认人签名

□经查验，资料完整有效，可以进行现场施工。
□经查验，资料不完整/不齐全，需补齐资料后，重新查验。

检验人员：
年 月 日

JLTY96：1/1