教学查房-感染性休克.ppt

感染性休克患者的ICU治疗 教学查房马鞍山市人民医院马鞍山市人民医院马鞍山市人民医院马鞍山市人民医院 ICUICU 陈俊陈俊陈俊陈俊 舒适舒适舒适舒适Case records of the Drum Tower hospital1 1.目录n n病例介绍n n讨论与小结2 2.Casen n男性，男性，7878岁岁n n入院时间：入院时间：2011-04-122011-04-12n n因因“腹痛一天余腹痛一天余”入院入院n n入院查体：入院查体：生命体征生命体征:Bp110/80mmHg HR140bpmBp110/80mmHg HR140bpm 腹部体征腹部体征：腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛：腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛 反跳痛（反跳痛（+），移动性浊音（），移动性浊音（+）诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺：脓性液体：脓性液体3 3.入院诊断胃窦部穿孔胃窦部穿孔弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎感染性休克感染性休克4 4.入院主要处理n n急诊手术剖腹探查剖腹探查+胃窦部修补胃窦部修补+腹腔冲洗术腹腔冲洗术手术手术 1.5 1.5 小时，术中补液小时，术中补液 4000ml4000ml多巴胺维持血压，多巴胺维持血压，61/39mmHg61/39mmHgn n术后入ICU处理留取腹腔引流液及血液标本留取腹腔引流液及血液标本积极液体复苏积极液体复苏MAPMAP、尿量、尿量、HCTHCT、乳酸目标监测、乳酸目标监测控制感染：肠穿孔经验性用药控制感染：肠穿孔经验性用药泰能泰能5 5.循环循环肾脏肾脏 MAP43mmHg LAC6.5mmol/L DA、NE 腹膜炎体征腹膜炎体征 尿量减少尿量减少 Cr 267umol/L?SvO2 CVP腹部腹部n n感染性休克、急性肾功能不全感染性休克、急性肾功能不全休克！休克！6 6.The 12th hour 液体复苏后n nLac 3.5mmol/LLac 3.5mmol/Ln nMAP78mmHg cvp15mmHgMAP78mmHg cvp15mmHgn nSvO2 SvO2？补液量补液量4000 ml，其中包括，其中包括40g蛋白，蛋白，800ml血血浆。补液后尿量平均大于浆。补液后尿量平均大于50 ml/h左右，停用血左右，停用血管活性药物。管活性药物。复苏目标？复苏目标？7 7.The 24th hoursevere SIRSsevere SIRS及器官功能损害加重及器官功能损害加重 severe SIRSsevere SIRS ：T 38.5T 38.5（腋下）（腋下）HR 110bpmHR 110bpm WBC1.3810 WBC1.38109 9/L/L，N78.2%N78.2%急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭：Cr 235umol/LCr 235umol/L，尿量小于尿量小于尿量小于尿量小于 25 25 ml/h ml/h持续持续CRRT治疗两天治疗两天8 8.1 1用药3d编号编号抗生素抗生素剂量剂量用法用法给药方式给药方式1 1泰能泰能1.01.0 q6h q6hivgttivgtt2 2舒普深舒普深2.02.0 q8h q8hivgtt ivgtt 抗生素用药情况表7d15d注：用药 停药1 11 1二重感染起效1 12 2两周后发生二重感染：曲霉菌 鲍氏不动杆菌9 9.d7病情好转n n循环稳定：血压平稳，心率85bpm，无组织灌注不足表现；n n腹部体征：软，腹内压由开始20cmH2O下降至10cmH2O；n n肾功能：明显好转，尿量2400ml/d以上，肌酐逐步下降；n nSIRS：体温、心率及血象回归正常，无明显炎症反应。1010.病情再度恶化感染及器官功能加重（感染及器官功能加重（d14 d14）感染：感染：T T（39.339.3），），WBCWBC（14.71014.7109 9/L/L，N N 92.2%92.2%）休克：依赖液体复苏及休克：依赖液体复苏及DA+NEDA+NE ARDSARDS：氧合指数小于：氧合指数小于200mmHg200mmHg 肾功能不全：尿量再度减少，肌酐逐步上升肾功能不全：尿量再度减少，肌酐逐步上升1111.目录n n病例介绍n n讨论与小结1212.感染性休克病人ICU治疗的问题讨论n n感染性休克：集束化治疗原则n n液体复苏：复苏目标n n血管活性药物：应用原则1313.感染性休克集束化治疗原则n n明确诊断后，立即在短期内（如明确诊断后，立即在短期内（如624624小时）内完成。小时）内完成。n n1 1、早期血清乳酸水平测定早期血清乳酸水平测定n n2 2、抗生素使用前留取病原学标本抗生素使用前留取病原学标本n n3 3、急诊急诊3 3小时内，小时内，ICUICU在在1 1小时内开始广谱抗生素治疗小时内开始广谱抗生素治疗n n4 4、如果有低血压或血清乳酸如果有低血压或血清乳酸4mmol/L,4mmol/L,立即给予液体立即给予液体复苏（复苏（20ml/Kg20ml/Kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持物，维持MAP 65mmHgMAP 65mmHgn n5 5、持续低血压或血乳酸持续低血压或血乳酸4mmol/L4mmol/L，液体复苏使中心静，液体复苏使中心静脉压（脉压（CVPCVP）8mmHg8mmHg，中心静脉压血氧饱和度，中心静脉压血氧饱和度（ScvO2ScvO2）7070；n n6 6、积极控制血糖；积极控制血糖；n n7 7、糖皮质激素的应用；糖皮质激素的应用；n n8 8、机械通气患者平台压机械通气患者平台压30cmH2O30cmH2O；n n9 9、有条件医院可使用活化蛋白有条件医院可使用活化蛋白C C。1414.液体复苏治疗的目标n n严重感染与感染性休克早期复苏应达到严重感染与感染性休克早期复苏应达到严重感染与感染性休克早期复苏应达到严重感染与感染性休克早期复苏应达到n n1)MAP1)MAP（平均动脉压（平均动脉压（平均动脉压（平均动脉压)65mmHg65mmHg ：n n2)2)中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压812mmHg812mmHgn n3)3)中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度和度和度和度SvO2SvO2 70%70%。n n4)4)尿量恢复尿量恢复尿量恢复尿量恢复 0.5/kg/h 0.5/kg/h n n5)5)血乳酸水平下降血乳酸水平下降血乳酸水平下降血乳酸水平下降 严重感染与感染性严重感染与感染性严重感染与感染性严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。的变化。的变化。的变化。n n6)6)皮肤灌注良好皮肤灌注良好皮肤灌注良好皮肤灌注良好n n7)7)意识清楚意识清楚意识清楚意识清楚 1515.血管活性药物治疗n n应用指征应用指征应用指征应用指征：1 1、充分液体复苏后平均动脉压仍、充分液体复苏后平均动脉压仍、充分液体复苏后平均动脉压仍、充分液体复苏后平均动脉压仍 小于小于小于小于60mmHg60mmHg；2 2、虽然血压正常，仍存在内脏、虽然血压正常，仍存在内脏、虽然血压正常，仍存在内脏、虽然血压正常，仍存在内脏 器官缺氧。器官缺氧。器官缺氧。器官缺氧。n n药物选择：药物选择：药物选择：药物选择：1 1、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感然、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感然、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感然、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感然 性休克首选药物；性休克首选药物；性休克首选药物；性休克首选药物；2 2、血压正常、血压正常、血压正常、血压正常,但内脏灌注不足的患者，可但内脏灌注不足的患者，可但内脏灌注不足的患者，可但内脏灌注不足的患者，可 选用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和肾上腺选用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和肾上腺选用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和肾上腺选用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和肾上腺 素。素。素。素。n n常用的药物包括常用的药物包括常用的药物包括常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺和多巴酚丁胺和多巴酚丁胺和多巴酚丁胺 1616.血管活性药物治疗n n血管活性药物目标初级目标：稳定循环，收缩压大稳定循环，收缩压大120mmHg120mmHg，心率小于心率小于90bpm90bpm，尿量大于，尿量大于60ml/h60ml/h；中级目标：纠正全身氧代谢紊乱，使动脉血纠正全身氧代谢紊乱，使动脉血PhPh值值 大于大于7.357.35，乳酸正常；，乳酸正常；最终目标：防止：防止MODS,MODS,降低感染性休克病死率。降低感染性休克病死率。1717.问 题n n感染性休克集束化治疗原则我们做得怎样？n n液体复苏治疗有哪些指标可以指导我们？n n这些指标对不同病人有哪些影响因素，怎样分析？n n选用血管活性药物的时机，以及血管活性药物剂量的把握？1818.Thanks you!1919.