2017年第一季度医疗质量管理分析.doc

2017年第一季度医疗质量管理分析2017年第一季度，我院医疗环境，医疗质量持续良好，各项指标稳中有进，取得了较好的成绩，但在日常工作中，仍有些许不足，医疗质量有下滑倾向，现将第一季度医疗质量分析如下。一、医疗指标我院第一季度内外科病区共收治住院病人11271人次，门急诊76307人次，外科手术3578人次；平均住院天5.97天；治愈率59.62%，好转率40.27%；死亡0.11%；药占比：37.27%。门急诊人次、出院人次、病床使用率、治愈率等主要质量指标较去年同期增加；药占比同比下降，但与标准要求相差一定的距离。二、存在问题及质量分析（一）医疗质量1.核心制度、诊疗规范执行：检查中发现，急诊检查部分医技科室不能在规定时间内发报告，报告内容缺项，有时检验结果与实际不符。反复存在标本丢失问题。这些问题反映出我们部分人员对核心制度内容不熟悉，责任心不强，操作有误，专业知识欠缺等问题。绝大部分科室医务人员对十八项核心医疗制度不熟悉，在日常工作中容易出现误差，差错。全院科室目前未大规模开展学习诊疗规范。2.三基三严考核：个别医师对本科室常见多发病的诊疗常规，三基三严学习抱着混日子的态度，对手术指征，操作适应症把握不全面。3.医疗质量考核：经过多轮次的质量考核，医师在告知，术前谈话，病历书写等方面取得了长足的进步。但仍有部分人员及科室屡教不改。突出表现在：（1）用药指征不明：抗生素乱用，质子泵抑制剂大量使用等（2）三级医师查房格式不正确（3）三级医师查房过于简单，没有分析，诊断及鉴别诊断，或者一笔带过。（4）外科系统普遍没有血检，辅助检查的分析，手术病人术毕都没有心电图的分析报告说明。（5）手术安全核查医生未签字（6）跨专业诊疗频繁发生（7）（8）部分外科医师对病历的书写，格式要求，告知，其他文书签字等情况抱着无所谓的态度。4、终末病历质量：本次巡检病案质量较前有所提高，病案首页疾病诊断填写较前有明显的进步，但仍存在不少问题，突出表现在：（1）病案首页存在多处缺项（2）病案首页无上级医师签字（3）出院病程记录无签字，没有上级医师冠签。（4）手术切口愈合等级未填 5. 临床用药：总结：1、81.82%的科室DDD值超出合理范围值，45.45%DDD值超出正常范围的2倍。2、住院部抗菌药物平均使用率66.97%，超出规定范围。59.09%的科室抗菌药物使用率是60%，导致各科室平均抗菌药物使用率超出正常范围值，属于不合理用药。相对于同期，这个季度的抗菌药物使用率表现持平，希望可以控制。 3、一线抗菌药物使用占51.97%，二线抗菌药物使用占33.71%，86.36%的科室联合使用抗生素，但只有36.36%的科室送检少量标本做药敏试验，导致各科室平均送检率没有达标， 应该根据药敏试验结果来选用抗生素。 4、81.82%抗菌药物的金额比超出正常范围。 5、科室在抗菌药物分级管理上存在问题，在没有药敏和明确使用指针的情况下越级使用抗生素； 6、氯化钾用量警戒！过半科室大量使用氯化钾。 6、单病种质量控制、临床路径管理：临床路径部分科室未按规定执行。（二）医疗安全本季度出现医疗纠纷X起，赔偿XX元，投诉X起。我们医疗环节中已经开始重视。但仍存在服务态度差，责任心不强，医患沟通不到位，专业知识欠缺仍然是发生纠纷的主要原因，这些问题值得思考，亟待解决。本季度外科从质控到医疗安全等医疗质量方面三、整改措施1、加强医德医风建设，改善医疗服务水平。很多医疗纠纷都是由于医务人员服务态度不好、进而激化了矛盾所引发的。因此，必须进一步强化服务意识，改善医疗服务水平，把医德医风建设放在首要位置。2、强化规范意识，提高技术水平。发生医疗纠纷，或多或少都存在着医疗差错，这与规范意识差、诊疗水平低有直接关系。因此，必须加强业务学习，尤其是加强“三基三严”训练与考核，规范病历书写，尤其是病案首页填写，关系到二甲复审的通过，务必重点强调、规范；每月考核、反馈，找出存在问题，急时纠正、解决问题；定期举办继续教育讲座，以了解临床诊疗技术新进展。3、规范医疗文书书写。医疗文书是具有法律效应的医疗过程记录，一旦发生医疗纠纷，医疗文书将成为最重要的法律依据。临床科室要进一步加强病历质量控制。科室负责人为医疗质量、病历质量的第一责任人，要组织成员加强对病历质量控制，保障病历书写的规范性、及时性和内涵质量。医院定期对运行病历、归档病历质量检查情况进行公示，并予相应的奖惩4、严格落实核心制度、诊疗规范。要进一步加强“首诊负责制度”、“查对制度”等核心制度，以及医院制定危重病人管理有关规定等规章制度和各种疾病诊疗规范的落实。各项规章制度和规范的落实，是确保医疗质量和安全的制度措施，必须严格贯彻执行，切不可流于形势。5、切实履行告知义务，不要故意夸大医疗效果。在治疗过程中，尤其是手术治疗时，一定要切实地履行告知义务，规避自己的风险，保护自己。在与患者签订手术知情同意书时，无论病人有多信任或是多么熟悉，都要认真填写，不能因为熟人或是患者表现出无所谓而马虎这一环节。手术知情同意书应尽量将可能出现的情况包含到里面。此外，切忌夸大疗效，这样的教训举不胜举。6、加强临床合理用药监管。举办临床合理用药的有关知识培训，按照抗菌药物专项整治活动要求，严格执行抗菌药物合理使用制度，及时上报药物不良反应；临床药师经常下科室检查指导，规范临床用药。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容： 1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。 2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。 3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。 4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。 5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。 6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。 7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。 8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。 10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。 三、 安全奖惩： 1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。 2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落