脑卒中二级预防指南.ppt

脑卒中的二级预防脑卒中的概念脑卒中的概念n n是指急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临是指急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临是指急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临是指急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件（急性脑血管病）。主要包括：床事件（急性脑血管病）。主要包括：床事件（急性脑血管病）。主要包括：床事件（急性脑血管病）。主要包括：脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死 缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中 脑栓塞脑栓塞脑栓塞脑栓塞 出血性卒中出血性卒中出血性卒中出血性卒中 脑出血脑出血脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 识别脑卒中常见症状短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA）的症状：）的症状：）的症状：）的症状：1 1、突然单眼或双眼短暂发黑或视物模糊、突然单眼或双眼短暂发黑或视物模糊、突然单眼或双眼短暂发黑或视物模糊、突然单眼或双眼短暂发黑或视物模糊2 2、突然视物双或伴有头晕。、突然视物双或伴有头晕。、突然视物双或伴有头晕。、突然视物双或伴有头晕。3 3、突然一侧手、脚或面部发麻、突然一侧手、脚或面部发麻、突然一侧手、脚或面部发麻、突然一侧手、脚或面部发麻(木木木木)或伴有肢体无力。或伴有肢体无力。或伴有肢体无力。或伴有肢体无力。4 4、突然吐字不清，说话不清楚。、突然吐字不清，说话不清楚。、突然吐字不清，说话不清楚。、突然吐字不清，说话不清楚。5 5、突然头晕，或伴有恶心呕吐，甚至伴有心慌出、突然头晕，或伴有恶心呕吐，甚至伴有心慌出、突然头晕，或伴有恶心呕吐，甚至伴有心慌出、突然头晕，或伴有恶心呕吐，甚至伴有心慌出汗等。汗等。汗等。汗等。6 6、没有任何预感突然摔倒，或伴有短时神志不清、没有任何预感突然摔倒，或伴有短时神志不清、没有任何预感突然摔倒，或伴有短时神志不清、没有任何预感突然摔倒，或伴有短时神志不清这些症状可能持续一会然后会消失这些症状可能持续一会然后会消失这些症状可能持续一会然后会消失这些症状可能持续一会然后会消失 。n n随着生活水平的提高，生活节奏的加快，随着生活水平的提高，生活节奏的加快，4545岁以下的青年人发病率在逐渐上升岁以下的青年人发病率在逐渐上升n n我国卒中现状我国卒中现状每年新发病例每年新发病例250250万万,每年每年死于卒中死于卒中150150万，万，2/32/3留下残疾留下残疾n n用于脑卒中的直接用于脑卒中的直接n n费用每年约费用每年约200200亿元亿元n n个人、家庭、社会的负担个人、家庭、社会的负担n n脑血管病诊治现状有待提高脑血管病诊治现状有待提高脑卒中的现状脑卒中的现状脑卒中之缺血性脑血管病n n缺缺血血性性脑脑血血管管病病占占所所有有脑脑血血管管病病的的75%-80%n n短短暂暂性性脑脑缺缺血血发发作作n n脑脑血血栓栓形形成成n n脑脑栓栓塞塞重在预防n n一级预防一级预防 指发病前预防。培养良好健康指发病前预防。培养良好健康指发病前预防。培养良好健康指发病前预防。培养良好健康的生活方式，预防危险因素的的生活方式，预防危险因素的的生活方式，预防危险因素的的生活方式，预防危险因素的产生，特别针对高危人群，通产生，特别针对高危人群，通产生，特别针对高危人群，通产生，特别针对高危人群，通过改善不健康生活方式，及早过改善不健康生活方式，及早过改善不健康生活方式，及早过改善不健康生活方式，及早控制危险因素。控制危险因素。控制危险因素。控制危险因素。n n二级预防二级预防 对已经发生一次或多次卒中对已经发生一次或多次卒中对已经发生一次或多次卒中对已经发生一次或多次卒中的患者，通过寻找卒中发生的的患者，通过寻找卒中发生的的患者，通过寻找卒中发生的的患者，通过寻找卒中发生的原因，和控制可干预的危险因原因，和控制可干预的危险因原因，和控制可干预的危险因原因，和控制可干预的危险因素，预防或降低卒中再发危险。素，预防或降低卒中再发危险。素，预防或降低卒中再发危险。素，预防或降低卒中再发危险。二二级级预预防防从从什什么么时时候候开开始始？二二级级预预防防应应该该从从急急性性期期就就开开始始实实施施 -中国缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发 作指南2014二级预防的目的已患脑卒中的病人已患脑卒中的病人预防或降低再次发生卒中的危险预防或降低再次发生卒中的危险 如何进行二级预防 针对可干预危险因素积极针对可干预危险因素积极n n抗血小板或抗栓治疗抗血小板或抗栓治疗n n控制血压控制血压n n调整血脂调整血脂n n控制血糖控制血糖n n戒烟戒烟n n限酒限酒抗血小板治疗n n1.对非心源性栓塞缺血性脑卒中或对非心源性栓塞缺血性脑卒中或TIA患者，患者，建议使用口服建议使用口服抗血小板抗血小板药物而非抗凝药物药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件（预防脑卒中复发及其他心血管事件（级推级推荐荐 A级证据级证据）。n n2.阿司匹林阿司匹林(50325mg/d)或或氯吡格雷氯吡格雷(75mg/d)单药治疗均可作为单药治疗均可作为首选首选的抗血小的抗血小板药物（板药物（级推荐级推荐 A级证据级证据）。阿司匹林单）。阿司匹林单药抗血小板治疗最佳剂量为药抗血小板治疗最佳剂量为75mg150mg/d。阿司匹林。阿司匹林(25 mg)缓释型双嘧缓释型双嘧达莫达莫(200 mg)2次次/d或西洛他唑或西洛他唑(100 mg)2次次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物治疗药物(级推荐，级推荐，B级证据级证据)。抗血小板治疗n n 3.发病在发病在24 h内，具有脑卒中高复发风险内，具有脑卒中高复发风险(ABCD2评分评分4分分)的急性非心源性的急性非心源性TIA或轻或轻型缺血性脑卒中患者型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分评分3分分)，应，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d(级推荐，级推荐，A级证据级证据)，但应严密观察出血，但应严密观察出血风险。若既往有脑梗死病史、冠心病、糖风险。若既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷优先考虑氯吡格雷(75 mg/d)。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药(级推荐，级推荐，A级证据级证据)。抗血小板治疗n n4.发病30 d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率70%99%)的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d(级推荐，B级证据)。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用药(级推荐，A级证据)。n n5.伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗(级推荐，B级证据)。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无肯定结论(级推荐，B级证据)。抗血小板治疗n n6.非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(级推荐，A级证据)。规范使用阿司匹林更安全有效最佳剂量最佳剂量最佳疗程最佳疗程最佳剂型最佳剂型75-150mg/d长期服用长期服用精确肠溶剂型精确肠溶剂型心源性脑栓塞的抗栓治疗（1）对对于于风风湿湿性性心心脏脏病病、心心房房颤颤动动（包包括括阵阵发发性性）的的缺缺血血性性卒卒中中/TIA患患者者，推推荐荐使使用用华华法法林林口口服服进进行行抗抗凝凝治治疗疗，预预防防复复发发。定定期期查查凝凝血血功功能能，维维持持INR在在2.03.0之之间间（级级推推荐荐 A级级证证据据）。（2）对对于于不不能能接接受受抗抗凝凝治治疗疗的的患患者者，可可以以使使用用阿阿司司匹匹林林单单药药治治疗疗（级级推推荐荐 A级级证证据据）。也也可可以以阿阿司司匹匹林林联联合合氯氯吡吡格格雷雷抗抗血血小小板板治治疗疗（级级推推荐荐 B级级证证据据）心源性脑栓塞的抗栓治疗n n3.新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班(级推荐，A级证据)，选择何种药物应考虑个体化因素。心心源源性性栓栓塞塞的的抗抗栓栓治治疗疗n n4.伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14天内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应当延长抗凝时机（级级推推荐荐 B级级证证据据）。脑卒脑卒中的危险因素中的危险因素 不可干预的不可干预的危险因素：危险因素：年龄年龄性别性别低出生体重低出生体重遗传遗传种族种族地域地域可干预的可干预的 危险因素：危险因素：主要危险因素：主要危险因素：1、高血压、高血压 2、高胆固醇血症高胆固醇血症 3、糖尿病糖尿病和糖代谢异常和糖代谢异常 一般危险因素：一般危险因素：1、房颤或其他心脏病、房颤或其他心脏病2、呼吸睡眠暂停综、呼吸睡眠暂停综合征合征3、吸烟、吸烟4、嗜酒、嗜酒5、高盐高脂饮食、高盐高脂饮食6、运动过少运动过少7、肥胖、肥胖其他高同型半胱氨酸血症、高凝状态、高其他高同型半胱氨酸血症、高凝状态、高尿酸血症等尿酸血症等高血压血压与中风n n 收缩压每增加收缩压每增加10mmHg10mmHg，卒中发病，卒中发病危险增加危险增加49%49%；n n 舒张压每增加舒张压每增加5mmHg5mmHg，卒中发病，卒中发病危险增加危险增加46%46%。危险因素控制危险因素控制-高血压高血压二级预防二级预防定期定期监测血压，积极降压监测血压，积极降压 血压日记血压日记 1、既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，患者，发病数天后如果收缩压大于等于发病数天后如果收缩压大于等于140mmHg或舒张压大或舒张压大于等于于等于90mmHg，应启动，应启动降压降压治疗（治疗（级推荐，级推荐，A级证级证据据)。对于血压小于。对于血压小于140/90mmHg的患者，其降压获益的患者，其降压获益并不明确并不明确(级推荐，级推荐，B级证据级证据)。2、既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺、既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（后应重新启动降压治疗（级推荐，级推荐，A级证据级证据)。推荐应用推荐应用长作用制剂长作用制剂，每日服用一次，这样可以减少，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、血压的波动、降低降低心脑血管病的发生心脑血管病的发生危险危险，并提高用药，并提高用药的依从性。的依从性。因此，卒中患者需降压，且平稳降压因此，卒中患者需降压，且平稳降压 危危险险因因素素控控制制-高高血血压压n n3.由由于于颅颅内内大大动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性狭狭窄窄(狭狭窄窄率率7 70 0%9 99 9%)导导致致的的缺缺血血性性脑脑卒卒中中或或T TI IA A患患者者，推推荐荐收收缩缩压压降降至至1 14 40 0 mmmmH Hg g以以下下，舒舒张张压压降降至至9 90 0 mmmmH Hg g以以下下(级级推推荐荐，B B级级证证据据)。由由于于低低血血流流动动力力学学原原因因导导致致的的脑脑卒卒中中或或T TI IA A患患者者，应应权权衡衡降降压压速速度度与与幅幅度度对对患患者者耐耐受受性性及及血血液液动动力力学学影影响响(级级推推荐荐，DD级级证证据据。4 4.降降压压药药物物种种类类和和剂剂量量的的选选择择以以及及降降压压目目标标值值应应个个体体化化，应应全全面面考考虑虑药药物物、脑脑卒卒中中的的特特点点和和患患者者3 3方方面面因因素素(级级推推荐荐，B B级级证证据据）。血压越低越好吗？1.1.双侧颈内双侧颈内动脉重度狭窄者动脉重度狭窄者血压太低加重卒中风血压太低加重卒中风险，有双侧颈动脉严重狭窄或闭塞患者险，有双侧颈动脉严重狭窄或闭塞患者血压不能血压不能降太低降太低。2.2.根据患者具体情况采用个体化的降压标准，可根据患者具体情况采用个体化的降压标准，可优先给予具有抗动脉粥样硬化作用的长效优先给予具有抗动脉粥样硬化作用的长效CCBCCB。脂代谢异常调整血脂的重要性n n总胆固醇总胆固醇（TC）水平每增加）水平每增加1 mmol/L（38.5 mg/dl），缺血性卒中的危），缺血性卒中的危险险增加增加25。n n研究表明降低研究表明降低LDL-C水平，卒中风险降低。水平，卒中风险降低。LDL-C每降低每降低10%，卒中的危险性降低，卒中的危险性降低15.6%。随着。随着LDL水平的降低，心脑血管事水平的降低，心脑血管事件的件的风险减少风险减少。调整血脂的方法n n降降低低胆胆固固醇醇水水平平主主要要通通过过生生活活方方式式改改变变和和使使用用他他汀汀类类药药物物。n n文文献献报报道道只只有有他他汀汀类类 可可以以降降低低卒卒中中的的危危险险，使使二二级级卒卒中中预预防防的的危危 险险下下降降26。脂脂代代谢谢异异常常 2 20 01 14 4中中中中国国国国指指指指南南南南推推推推荐荐荐荐意意意意见见见见n n对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，无论是否伴有动脉粥样硬化证据，均应启动他汀类长期治疗以减少脑卒中发生的风险(级推荐，A级证据)n n有证据表明将LDL-C降低大于等于50%或LDL-C 小于等于1.8mmol/L，二级预防更为有效(级推荐，B级证据)n n颅内外动脉粥样硬化性狭窄所致的卒中患者（70%-99%），推荐LDL-C在1.8mmol/L以下(级推荐，B级证据)。脂脂代代谢谢异异常常 2 20 01 14 4中中中中国国国国指指指指南南南南推推推推荐荐荐荐意意意意见见见见n n长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性脑卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用(级推荐，B级证据)n n他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察）老年人或合并严重肝肾功能不全的患者，初始剂量不宜过大(级推荐，B级证据)中国专家共识：卒中二级预防危险分层及LDL目标值他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47(10)50%极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危2.6mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%糖代谢异常糖尿病脑中风的独立危险因素n n糖糖尿尿病病死死于于脑脑血血管管病病的的患患者者较较非非糖糖尿尿病病患患者者高高24倍倍；n n糖糖尿尿病病对对卒卒中中的的预预后后也也有有显显著著的的不不良良影影响响，可可使使其其致致残残率率和和病病死死率率明明显显升升高高。如何控制血糖n n饮食控制饮食控制n n适当运动适当运动n n降糖药物降糖药物n n血糖监测血糖监测n n科学教育科学教育糖糖代代谢谢异异常常和和糖糖尿尿病病 2 20 01 14 4中中中中国国国国指指指指南南南南推推推推荐荐荐荐意意意意见见见见n n缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视(级推荐，B级证据)n n缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1c监监测测，无无明明确确糖糖尿尿病病病病史史的的患患者者在在急急性性期期后后应应常常规规接接受受口口服服葡葡萄萄糖糖耐耐量量实实验验来来筛筛查查糖糖代代谢谢异异常常和和糖糖尿尿病病(级级推推荐荐，B级级证证据据)糖糖代代谢谢异异常常和和糖糖尿尿病病 2 20 01 14 4中中中中国国国国指指指指南南南南推推推推荐荐荐荐意意意意见见见见n n对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少脑卒中或TIA事件，推荐HbA1c治治疗疗目目标标为为小小于于7%(级级推推荐荐，B级级证证据据)n n降降糖糖方方案案应应充充分分考考虑虑患患者者的的临临床床特特点点和和药药物物的的安安全全性性，制制订订个个体体化化的的血血糖糖控控制制目目标标，要要警警惕惕低低血血糖糖事事件件带带来来的的危危害害(级级推推荐荐，B级级证证据据)n n缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理(级推荐，B级证据)吸烟吸烟卒中的独立危险因素n n研研究究分分析析发发现现，吸吸烟烟可可使使缺缺血血性性卒卒中中的的相相对对危危险险增增加加90，使使蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血的的危危险险增增加加近近2倍倍。吸吸烟烟是是卒卒中中的的独独立立危危险险因因素素。n n不不吸吸烟烟女女性性被被动动吸吸烟烟和和卒卒中中的的发发生生有有肯肯定定的的联联系系。吸吸烟烟者者的的配配偶偶由由于于被被动动吸吸烟烟，其其卒卒中中风风险险较较不不吸吸烟烟者者的的配配偶偶增增加加近近1倍倍建议 （1 1）坚决劝告吸烟的卒中患者戒烟，避免被动）坚决劝告吸烟的卒中患者戒烟，避免被动吸烟。吸烟。（2 2）采用综合性控烟措施，对吸烟者干预包括：）采用综合性控烟措施，对吸烟者干预包括：劝诫、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等。劝诫、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等。呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停n n呼呼吸吸睡睡眠眠暂暂停停既既是是卒卒中中的的危危险险因因素素，也也是是卒卒中中的的结结果果，同同时时与与远远期期转转归归不不佳佳有有关关，增增加加了了远远期期卒卒中中死死亡亡率率。呼吸睡眠暂停 （1 1 1 1）鼓励有条件医疗单位对缺血性脑卒中或）鼓励有条件医疗单位对缺血性脑卒中或）鼓励有条件医疗单位对缺血性脑卒中或）鼓励有条件医疗单位对缺血性脑卒中或TIATIATIATIA进行睡眠呼吸监测进行睡眠呼吸监测进行睡眠呼吸监测进行睡眠呼吸监测 在一般人群中治疗睡眠呼吸暂停改善预后在一般人群中治疗睡眠呼吸暂停改善预后在一般人群中治疗睡眠呼吸暂停改善预后在一般人群中治疗睡眠呼吸暂停改善预后（2 2 2 2）使用持续气道正压通气可以改善合并睡眠）使用持续气道正压通气可以改善合并睡眠）使用持续气道正压通气可以改善合并睡眠）使用持续气道正压通气可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中患者的预后，可考虑对这些呼吸暂停的脑卒中患者的预后，可考虑对这些呼吸暂停的脑卒中患者的预后，可考虑对这些呼吸暂停的脑卒中患者的预后，可考虑对这些患者进行患者进行患者进行患者进行CPAPCPAPCPAPCPAP治疗治疗治疗治疗高同型半胱氨酸血症n n越越来来越越多多的的临临床床试试验验证证明明高高同同型型半半胱胱氨氨酸酸 血血症症是是心心脑脑血血管管疾疾病病发发生生的的独独立立危危险险因因素素n n荟荟萃萃分分析析显显示示降降低低高高同同型型半半胱胱氨氨酸酸25%能能使使卒卒中中发发生生下下降降11-16%n n对对近近期期发发生生缺缺血血性性卒卒中中或或TIA患患者者且且同同型型半半胱胱氨氨酸酸轻轻度度到到中中度度增增高高患患者者，每每日日给给予予VitB6、VitB12（甲甲钴钴胺胺）和和叶叶酸酸口口服服可可以以降降低低同同型型半半胱胱氨氨酸酸水水平平。生生活活方方式式管管理理n n健康均衡的膳食n n控制盐摄入量n n体重BMI保持在18.5-24.9kg/m2维持适当的体力活动n n限酒n n戒烟 积极生活方式的管理可以降低卒中复发让让我我们们一一起起携携手手，为为降降低低脑脑卒卒中中的的复复发发而而努努力力！Thank you !此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！