苏州市住房公积金退缴核实表.doc

苏州市住房公积金退缴核实表
（自由职业者）

个人公积金账号

姓名

联系方式

缴存地

地址

缴存银行

退缴金额
（元）
收款账号户名

收款银行名称

收款账号

声明：本人为自由职业者，因个人原因现申请退缴。

签名：
年 月 日
分中心业务部门意见

分中心分管领导意见

市中心计划财务处划款审批

注：1. 填写本表时应附《苏州市住房公积金退缴清册》及其他相关材料。
2. 本表一式三份，住房公积金分中心业务部门、缴存单位（自由职业者）、市中心计划财务处各留一份。