私募证券投资基金-投资者基本信息表(机构)模版.doc

附表1-2：投资者基本信息表（机构）
机构名称

*机构类型

机构证件
类型

机构证件
编号

有效期

机构资质
证明

资质证书
编号

经营范围

注册地址

办公地址

注册资本

控股股东
或实际控制人

法定代表或负责人
姓名

性别

年龄

证件类型

证件号码

职务

电子邮箱

证件有效
期

联系方式
座机
移动电话
办公邮编

办公地址

指定授权经办人
姓名

性别

年龄

证件类型

证件号码

职务

电子邮箱

证件有效
期

联系方式
座机
移动电话
办公邮编

办公地址

与该机构
关系

是否为下列机构
符合《证券期货投资者适当性管理办法》第八条第（一）款
所规定的证券公司、期货公司、基金管理公司及其子公司、商业银行、保险公司、信托公司、财务公司；或在中国证券投资基金业协会登记或者备案的证券公司子公司、期货公司子公司、私募基金管理人；或者第（三）款所规定的合格境外机构投资者（QFII),人民币合格境外机构投资者
（RQFII)；或者第（四）款的规定，最近1年末净资产不低于2000万元，最近1年末金融资产不低于1000万元，具有2年以
上证券、基金、期货、黄金、外汇等投资经历。

□是

□否

资产规模
*私募基金或者资产管理计划投资者，最近三个月月末资产均超过（含）人民币1000万元

□是

□否
是否存在实际控制关系
否（ ), 是（ ）请说明：
交易的实际受益人
本机构（ ），其它机构或个人（ ）请说明：
是否有不良诚信记录
否（ ), 是（ ）请说明：
本机构保证资金来源的合法性和所提供资料的真实性、有效性、准确性、完整性，并对
其承担责任。
机构指定授权经办人签字：

年 月 日
经办人签章：

募集机构盖章：

复核人签章：

年 月 日
*注1:“机构类型”参照协会《基金行业数据集中备份接口规范（试行）》的规则适用
*注2：私募基金投资者须符合《证券期货投资者适当性管理办法》第十四条“一定时期”的规定