透析患者干体重的认识.ppt

透析患者干体重的评估透析患者干体重的评估前言o目前因血液净化技术的不断提高和扩延，肾衰终末期病人的生活质量逐年提高，但死亡率的改善不尽人意，特别是高居第一的心血管事件所致的死亡。o有研究报道水负荷过多（水肿）与死亡率强烈相关o水肿：未达到干体重，约25%50%血液透析患者体内水潴留过多，导致水肿、高血压、甚至心力衰竭等并发症。水负荷过多的危害高超滤率高超滤率高钠透析高钠透析注射高渗溶液注射高渗溶液提前结束治疗提前结束治疗水潴留水潴留口渴导致更多水分摄入口渴导致更多水分摄入未达到目标干体重未达到目标干体重低低Kt/v高血压高血压透析中低血压透析中低血压心脑血管疾病心脑血管疾病血液透析水分清除的评估o透析充分性是指透析患者在较高蛋白质摄入的前提下,通过血液透析有效地清除体内的尿毒症毒素和减少过多的水负荷(达到干体重)，并充分地纠正酸碱和电解质失衡的状态,透析后患者感到舒服和满意,长期透析少有并发症。血液透析水分清除的评估o透析充分性首先是水分的充分清除，但往往被忽视l透析后能达到干体重l使用或不使用降压药，血压控制正常l无浮肿、心力衰竭 干体重血液透析清除水分和水负荷状 态的重要参考指标人与水饮水：饮水：1200ml皮肤：皮肤：500 ml肺部：肺部：400 ml大肠：大肠：100 ml肾脏：肾脏：1500ml代谢水：代谢水：300 ml食物：食物：1000ml进入水的吸收是被动的，各种溶质，尤其是NaCl的主动吸收所产生的渗透压梯度是水吸收的动力。排出进出平衡食物：食物：1000ml饮水：饮水：1200ml代谢水：代谢水：300 ml肾脏：肾脏：1500ml皮肤：皮肤：500 ml肺部：肺部：400 ml大肠大肠：100 ml2500ml2500mlo肾是机体主要的排泄器官。o通过尿的生成生成（urine formation）和排出排出（excretion），实现：o排出机体代谢终产物；o排出进入机体过剩的物质和异物；o调节水和电解质平衡；o调节体液渗透压，体液量和电解质浓度；o调节酸碱平衡等功能。肾进出不平衡体重改变长了好多！干体重的定义o目前对干体重尚缺乏统一定义。o但多数认同干体重：o为不存在透析间期高血压和透析过程中低血压的情况下患者所能耐受的最低透析后体重。oCharra指干体重是通过透析清除足够液体而使前后两次透析期间血压在不使用降压药的情况下仍能维持正常的透析后体重。o干体重通常是指透析结束后患者将要但还没有发生低血压综合征的体重，且感觉舒适的体重o干体重就是在透析结束时患者所能耐受的既无水潴留也无水缺乏的最低体重。具体有以下三种含义：n患者不仅没有水肿，而且体内钠、水含量或其他重要组分的含量均降到再低一点就会出现低血压时的体重。也就是水负荷平衡状态时的体重。n透析后患者坐位血压正常，但不会出现体位性低血压时的体重。n透析后血压正常，直至下次透析也无需服用降压药的体重。干体重的“低”与“高”o干体重设置过高o体液负荷过重：o高血压及心脑血管并发症增加：如左心室肥厚、心衰、脑出血等的发生率而影响 患者长期生存率。o干体重设置过低o透析中不良事件发生率增高：低血压、眩晕、耳鸣、搐搦等,影响患者 透析依从性及透析充分性血液透析患者维持干体重的重要意义o“干体重”时，患者感觉舒适，血压平稳，身体外周无水肿，无心悸、气促，胸、腹腔无积水，心脏无扩大。o当透析后体重低于“干体重”时，病人会感到全身乏力、肌肉抽搐、血压低、恶心、脉搏细弱，照X光会发现心脏变小。o当透析后体重高于“干体重”时，水分排不出去便躲在身体的腔隙中，出现高血压、胸水、腹水、急性左心衰竭而引起的心悸、气促、濒死感。o正确评价血液透析患者干体重具有十分重要的意义。o准确地测定患者的干体重是评价患者透析效果的重要指标。o干体重不是固定不变的，可随影响因素随时发生变化，需定期重新评价及调整。干体重影响因素o进食、饮水：体质量增长过多，超滤率过大o体质量增减情况：营养状况变好而体质量发生变化需 重设置干体重o气温变化：冬与夏，水分蒸发o患者衣物增减：主动告知、询问o尿量变化：o目前国内外学者对于干体重的测定进行了较多研究，包括临床评估法、下腔静脉直径测定法、同位素测定法、血浆标志物测定法、无创血容量监测及生物电阻抗频谱分析法等。o目前国内外学者对于干体重的测定进行了较多研究，包括：o临床评估法o放射学评估法o超声评估法o同位素测定法o血浆标志物测定法o持续血容量监测o生物阻抗频谱法干体重的评估o根据透析患者的临床表现临床表现来估计干体重，包括患者无不适主述、血压正常、无肺部湿啰音、水肿、体重变化，同时又无体位性低血压、眩晕、耳鸣、抽搐等不适时的体重o体液超负荷的症状体征体征有水肿(眼睑，下肢，严重时可见全身)，胸腔与腹腔积液，颈静脉怒张，肝肿大等；o低容量状态则表现为口渴，皮肤黏膜干燥与弹性减退，眼眶凹 陷等。如果患者没有上述表现，则可认为处于体液平衡状态。此方法为目前最基本的方法此方法为目前最基本的方法，但受评估者主观因素影响大，还受患者疾病、饮食、营养状况等影响，用于诊断严重的容量缺失和超负荷时更好。干体重的评估临床评估法临床评估法:干体重的评估o3.超声评估法（超声评估法（下腔静脉直径测定法）：）：o运用影像学技术测量下腔静脉(IVC)直径可用于评估透析患者血管内容量。测量仰卧位吸气和呼气末IVC直径显示与中心静脉压和水负荷状态有良好的相关性。o超声检查无创、快速、简便，超声法IVC直径测量被认为是评估容量状态的良好工具。干体重的评估o测定血液透析患者透析前、后的下腔静脉直径和深吸气时下腔静脉直径的减少率塌陷塌陷指数（指数（CI）来估计干体重。o当出现超水负荷超水负荷或低水负荷低水负荷时，测定的塌陷指数都不相同。oo下腔静脉直径测定法下腔静脉直径测定法 IVCIVC直径用体表面积直径用体表面积(mm/m)(mm/m)进行校正进行校正 IVCIVC（mmmm）/体表面积（体表面积（m m2 2）VCD(mm/mVCD(mm/m2 2)*VCD*VCD与中心静脉压及血容量有良好的相关性与中心静脉压及血容量有良好的相关性 VCDVCD11.5mm/m11.5mm/m2 2 高血容量或水负荷过多高血容量或水负荷过多 VCDVCD 8.0 mm/m8.0 mm/m2 2 低血容量或水负荷过低低血容量或水负荷过低 8.0 mm/m8.0 mm/m2 2 VCDVCD 11.5mm/m11.5mm/m2 2时血容量时血容量和水负荷处于适中的状态，患者的体重可设定为患和水负荷处于适中的状态，患者的体重可设定为患者理想的干体重。者理想的干体重。o这一方法也存在严重缺陷，对于心力衰竭或三尖瓣反流的患者，右心室顺应性减低与慢性右房压力升高有关，后者可以导致IVC直径增加，影响评估的准确性。更进一步，透析后立刻测量符合IVC直径标准的低血容量患者120min后再测定IVC直径有可能正常或高于参考值，因为体液由血管外转移到血管内。因此IVC直径的测量时间应严格限定，否则干体重评估会出现偏差。IVC直径测量需要患者透析结束后仍留在透析中心接受检查，限制了其运用，而培训专门的技术人员也增加费用。o4.同位素测定法同位素测定法(静脉注射或口服放射性静脉注射或口服放射性示踪剂示踪剂):o通过测定示踪剂稀释后的浓度，可计算出示踪剂的被稀释倍数，推算出相应的容量。o现在常用的有:重水重水测定总体液容量，溴溴化钠化钠测定细胞 外液容量等。o此方法结果准确，被用做金指标金指标，但价钱昂贵，只适用于研究。干体重的评估o5.血浆标志物测定法血浆标志物测定法:o心房肽心房肽的研究结果发现,经过超滤和血液透析治疗清除过多水分后心房肽水平显著降低,并且与体重下降和血浆容量减少有关,但心房肽还受如心力衰竭,超滤率,血管紧张素等多 种因素影响,认为价值有限。o单磷酸环鸟苷单磷酸环鸟苷是心 房肽的第二信使,能可靠反映心房肽的释放,认为更能反映患者的超滤状态.o最近学者发现脑钠素脑钠素能反映血透患者的体液储留情况,可靠性较心房肽优越。干体重的评估o6.持续血容量监测持续血容量监测（无创血容量监测无创血容量监测）:o是利用血液的光学特性来监测血容量的无创性方法。o是利用超声波或光束传导速率变化原理，准确的测定血液中水含量。由于透析前开始时血管内、组织间隙及细胞内水量是相对稳定的，血液中水含量与组织间隙及细胞内成一定比例，所以我们可以用血液中水含量作为评估全身水量指标。干体重的评估o方法是通过超声测量血液流速来监测红细胞超声测量血液流速来监测红细胞压积或总蛋白含量的变化压积或总蛋白含量的变化，而这些变化与透析患者血容量变化成反比。在线监测血 容量是一项快速简便并且无创的检测手段。有助于避免透析高血压或低血压的发生，目前已在许多透析中心使用。o7.生物阻抗频谱法生物阻抗频谱法:o此原理是通过测量细胞对电流的阻抗发现细胞的传导不同,低频电流不能穿透细胞膜只能通过细胞外液部分,而高频电流可通过细胞内液和细胞外液.多频分析仪多频分析仪可发放不同频率的电流来区分体液可发放不同频率的电流来区分体液.研究结果证实血液透析患者存在细胞外液超量,甚至在透析已经达到临床干体重之后。干体重的评估干预与控制干体干体重重o干预基础：与患者交流，取得信干预基础：与患者交流，取得信任。任。干预如此如此如此如此甚好甚好甚好甚好o认知干预：认知干预：包括患者与家属o患者认识并自觉控制o家属支持帮助患者树立生活信心。干预加油加油明白明白o行为干预：患者备有血压计和体重计，行为干预：患者备有血压计和体重计，了解自己的血压和体重。o要求患者透析间期每日固定清晨起床后自测体重，排除饮食、衣服变化的影响,每天体重增加不超过1 kg。干预o限制水：尿量+500mlo限制盐：5go限制磷：6001200mgo限制钾：22.5go纠正不良饮食习惯o体重增长小于35%干预饮食干预饮食干预：足够蛋白：1.21.4g（kg.日）足够热量：125.6146.5kJ/kg适当脂肪：5060g适当维生素：维生素B1、B2、C及叶酸o1.医护人员好好确定确定超滤量超滤量。o2.患者好好控制控制进水量。进水量。o3.干体重变化时好好予以修正予以修正，以免脱水过度。o4.好好避免水潴留避免水潴留带来的危险和过度超滤和过度超滤引起的不良反应。明确干体重的意义此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！