出院记录2014第二季度督查表-.doc

出院记录督查结果总结
2014年第二季度
2014年第二季度，我处继续对出院记录书写情况进行督导，医务处通过抽查终末病历，检查出院记录规范执行情况，持续改进评估质量。检查中大部分医务人员对规范书写出院记录执行较好，比较第一季度明显好转，总体状况较理想，但仍然存在缺陷，现总结如下：
一、病历督查情况
2014年第二季度共抽查病例222份，涉及35个临床科室。主要从以下三方面进行督察：1、出院记录的完整性：包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱。2、出院记录是否与病例内容一致，包括住院时间、诊疗过程。3、是否有主管医师签字。其中有22份病例出院记录内容完整性欠缺，19份病例出院记录与住院病程书写不一致，无欠缺签字病例。22份出院记录不完整的病例其错误集中在：入院情况缺项2份，诊断不完善4份，出院情况描写简单6份，治疗经过简单10份。19份与病历内容不一致的包括：时间格式错误17份，出院与住院时间不一致的1份，病情变化不一致的1份。
二、分析总结不合格病例主要存在以下问题：
1、 时间格式不正确。
2、 诊疗计划叙述简单。
3、 出院情况及查体内容简单。
分析原因我们认为：
1、自查内容中整改措施落实不到实处。
2、科室自查内容记录不够及时。
3、电子病历尚有不足之处。
表一
数据
监控项目
比率
2014年第二季度
---------
出院记录记录内容的完整率
90%
出院记录与住院病例记录内容一致的比例
90.2%
出院记录主治医师签字的比例
100%

表二
项目
份数
诊断缺陷
出院情况
诊疗计划
时间错误
时间不一致
入院情况
诊断不一致
数值
4
6
10
1
17
2
1

图一
2014年第二季度出院记录督查结果
2份
4份
6份
10份
17份
1
1
0%
20%
40%
60%
80%
100%
内容缺陷
内容不一致
项目

诊断不一致
时间不一致
时间格式
诊疗经过
出院情况
诊断
入院情况

三、持续改进措施：
1、在规定的时限内加强对出院记录病历书写规范的培训，对新发现的问题及时修正，修正后再次培训，并详细填写各项记录。
2、加强职能部门与各科室的沟通，做到及时发现问题及时沟通解决。
3、对极少数医务人员不按规范执行的，单独找其谈话，询问原因，给予对应处理措施。