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危重孕产妇评审流程

一、医疗服务基本要素的审评
1．入院
●当妇女到达医院时，她当时的状况是否符合“危重孕产妇病例筛选标准”？
●到达医院后，在医生/护士首诊之前,是否有延误情况？为什么？
●从到达医院后至收住院期间有无延误？为什么？
2．诊断
●首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面？包括：
①病人病史、症状、体格检查是否全面？
②入院时为危重症者，其以往相关就医情况（当时就医有无延误？诊断是否正确？是否给予相关处理？治疗是否正确？是否有延误？）
●相关辅助检查是否全面？包括：
① 是否对所有必要的辅助检查开了医嘱？（如实验室检查，B超、心电图等）
② 是否做了所有必要的辅助检查？为什么？
③ 是否所做的辅助检查是必须的？为什么？
④ 做辅助检查和出结果报告时有无延误？为什么？
●做诊断的过程中有无延误？为什么？
●是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑？为什么？
●诊断是否正确？如不正确，为什么？
 3．医疗/管理/监测
●治疗原则是什么？是否符合医疗常规？为什么？
●最初采取了哪些处理？这些处理是否恰当（如建立静脉通道并且保证了足够的静脉补液量？首次负荷剂量的硫酸镁应用等）？为什么？
●其后的处理是否恰当（可能包括手术前、中、后准备与应对措施、对并发症或感染的药物治疗、输血等）为什么？
●是否密切观察病情，及时发现病情的变化？为什么？
●在病情发生变化或由非危重症转变为危重症：
①原因是什么？是否适时评估？
②是否进行危重症病例讨论？
③是否调整治疗方案？
④调整治疗方案后的处理是否适宜？为什么？
●对必要的处理开医嘱时有无延误？（包括等上级查看病人的延误或对治疗措施必要性认识上的延误）
●在执行医嘱时有无延误？（如以剖宫产为例，可将这个处理分为多个步骤：通知手术医生、通知麻醉师等其它人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等）为什么？
●血制品应用有无延误？为什么？（配血、取血、输血的过程）
●麻醉处理是否正确？（麻醉方式、麻醉药应用和计量、术中情况监测与处理等）
●医务人员之间的病情交流有无延误？（如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间），为什么？
●在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通？
4．护理、监测和随后的处理
●对病人所开的医嘱是否恰当、充分？（如护理级别、脉搏、血压、失血量、液体出入量等）
●对病人的监测、措施是否符合医疗、护理常规？
●是否按医嘱执行了监测？
●执行医嘱是否及时、准确？
5．出院
●出院诊断是否正确？
●出入院诊断是否符合？为什么？
●出院时间是否恰当？为什么？
●出院后的随访事宜是否充分和清楚地向病人交代？
6．病历记录的信息
●病历记录中的信息是否充分？是否准确？是否及时？
●病历设置的项目是否完整？
●病历记录是否完整？（请列出记录中遗漏的项目）
●是否有各级医师的诊疗意见（包括查房、会诊记录、抢救记录等）
7．其他情况
（1）下级医院转诊病人的转诊情况（通过接诊医生/护士回忆和病例记录了解）：
●转诊指征是否适当？为什么？
●转诊时机是否及时、恰当？为什么？
●转诊时处理是否正确？为什么？
●是否有转诊记录？ 转诊记录包括哪些内容 ？
●在上转的途中，有无医务人员陪同？
●转诊前是否通知上级医院？为什么？
●转诊交通工具是什么？
●如果是急救车，车上急救设备配置？是否专科人员接或送病人？
●转诊路途是否有延误？为什么？
（2）可能还有些因素没有在以上内容中列出，将其列在“其他”下。
 　二、病例评审中其他需审查的项目
1．医务人员
●资格（指人员是否具有认定的资格来从事这个操作）
●技能（指人员虽然有认定的资格但是没有足够的能力或技术承担此项工作）
●可用性：
①持久性（如这个医院没有长期工作的麻醉师或化验员）
②临时性（如这个医院有麻醉师但是没有上班或在休假）
③人员的登记（如没有安排上级值班人员，没有安排通知值班人员的人员）
④值班室（如值班人员住在远离医院的地方因此需要时不能及时赶到医院）
⑤值班人员不坚守岗位（指值班时不遵守医院的规章制度）
●医务人员的工作态度
●对下级医疗机构人员的督导
●沟通交流（医务人员之间、医务人员和患者之间）
2．设备
●可用性：
永久性（如产房内没有真空吸引器）
临时性（如当天血压计找不到；需要做手术时高压蒸汽锅不能用；缝线或试剂没能及时供应等等）
●易获取性（所需物品被锁了拿不到）
●不能使用或损坏。
要考虑到所有必需的设备处于功能状况，列出不能正常工作或没有及时供应的设备名单，并找出所其问题存在的原因。
3．药物
●急救药品
在本医院一直是可获得的（在手术室、急救室、产房）；
暂时不可得（药品架上没有或被锁了，不能及时得到）；
本院没有所需药品,列出不可及时得到的药品，分析其原因。
4．针对此病的医疗常规/治疗指南
●没有相应的医疗常规，或没有来自上级下发的医疗指南；
●有相关医疗常规，但是没有参照执行
●医疗常规中是否包括病历记录和其他登记记录中所需信息的内容；
5．组织和管理（包括转诊前医院和本院）
●是否采取了应对急诊病人突然增加的措施 （如只有一个手术室或手术包，可能导致病人处理的延误）？
●是否在节假日合理安排值班人员，并有应对危重症抢救的机制和能力？
●是否采取措施保证在主要工作人员离开医院时有代理人员在岗？
●要考虑到医院每个部门的组织和管理对处理过程的影响。
●是否请示上级医生，请示时间是否有延误?
●是否启动院内抢救小组,启动是否有无延误？
6．病人及其家庭
●经济能力（请标明哪些是病人及其家庭可以支付的，哪些不是）
●拒绝配合或不同意关键的处理（如病人自动要求出院，家属由于某种原因拒绝输血等）
三、提出解决问题的方法（需改进的具体措施）
评审过程最后一步也是最关键一步就是提出已知问题的解决方法。这些建议必须结合每个医院的实际情况而提出。在评审小组讨论会中会提出许多具体的意见和建议，应该详细记录。在审评结束后应把审评问题和结果告知所有参与本病例医疗服务的相关人员，并在以后的医疗服务中和下次审评会时了解其医疗服务改进情况。
四、总结好的经验（成功经验）
在病例审评过程中，同时要总结做得好的医疗服务，以便继续保持和给他人提供借鉴经验。

《WHO危重孕产妇判定标准》

系统功能障碍
临床症状及体征
实验室检查
治疗措施
心血管系统
休克 PH<7.1 持续使用血管活性药物心跳骤停
乳酸盐>5mol/L（>45mg/dL）
心肺复苏（CPR）
呼吸
系统
呼吸频率>40或<6 次/ 分钟
持续60分钟氧饱和度<90%
与麻醉无关的气管插管及机械通气
紫绀
PaO2/FiO2<200mmHg
泌尿
系统
少尿或无尿
肌酐≥300umol/L 或≥3.5mg/dl
针对急性肾功能衰竭的血液透析
凝血
功能
凝血障碍
血小板减少（≤50000/μL）
输红细胞悬液≥5单位或全血≥1000m
肝功能
子痫前期患者发生黄疸
胆红素≥100umol/L或≥6.0 mg/dl

神经
系统
子痫抽搐

中度或重度昏迷

脑卒中

全身性抽搐持续状态

其他

感染或大出血后切除子宫； 子宫破裂后修补或切除子宫

备注：
一、危重孕产妇判定标准 参见WHO妇幼保健多国调查研究报告（A65661课题，瑞士日内瓦2009.10.19）。
二、标准细化
1、临床症状和体征
（1）紫绀：由于呼吸功能障碍导致血液中还原血红蛋白增多，出现口唇、指甲、皮肤粘膜呈青紫的现象。通常毛细血管血液中还原血红蛋白超过50克／升就可形成紫绀；
（2）呼吸率≥40 次/分钟或≤6次/分钟；
（3）休克：为临床上较为常见的种急症系由于各种致病因素引起有效循环血量下降使全身各组织和重要器官灌注不足从而导致系列代谢紊乱细胞受损及脏器功能障碍休克的主要临床体征表现为收缩压＜90mmHg、脉压差＜20mmHg脉搏＞100次/分；
（4）少尿：4小时尿量＜30ml/小时或24小时＜400ml；
（5）凝血功能障碍：凝血功能检查异常，无条件或紧急情况下若静脉输液针伤口7-10分钟后血液无凝固可大致判断凝血功能障碍；
（6）昏迷：由于最高级神经活动高度抑制而造成的最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失。当孕产妇格拉斯哥昏迷量表评分≤10（中度或重度昏迷）可判定为危重孕产妇；
（7）心跳骤停；
（8）脑卒中（中风）：由于缺血或出血引起的急性局部、短暂或持久的脑损害，通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血在内的一组疾病，其临床表现持续24小时以上或24小时内终止于死亡；
（9）全身性抽搐持续状态：癫痫持续发作的一种状态；
（10）子痫：以往无抽搐史的子痫前期孕妇发生抽搐，不能用其它原因解释者；
（11）子痫前期患者发生黄疸：子痫前期是指妊娠20周后出现高血压合并蛋白尿。高血压定义为间隔4-6小时连续2次收缩压≥140mmHg或者舒张压≥90mmHg。尿蛋白定义为24小时内尿液尿蛋白含量≥300mg，或相隔4-6小时的两次随机尿液尿蛋白的浓缩度≥30mg/L（定性≥+1）；
2、实验室检查：
（1）持续60分钟以上氧饱和度＜90%；
（2）PaO2/FiO2＜200mmHg；
（3）PH＜7.1；
（4）乳酸盐＞5mol/L或＞45mg/dL；
（5）肌酐＞300μmol/L 或 ＞3.5 mg/dl；
（6）胆红素＞100μmol/L 或 ＞6.0 mg/dl；
（7）急性血小板减少（≤50000/μL）；
3、治疗措施
（1）持续使用血管药物：例如，持续使用任何剂量的多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素；
（2）与麻醉无关的气管插管通气≥60分钟；
（3）感染或大出血后的子宫切除；
（4）针对急性肾功能衰竭的血液透析；
（5）输红细胞悬液≥5 u或全血≥1000ml；
括等上级查看病人的延误或对治疗措施必要性认识上的延误），（6）心肺复苏（CPR）。

其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落

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