医疗保险办公室制度.doc

入院管理制度
1、 严格掌握入院标准，不得随意收治，本院参保人员因病需住院者须经院领导批准后，方可办理有关住院手续。
2、 参保人员入院时需持：入院诊断证明；单位介绍信；本人医疗保险证；医保卡（市医保）到收费处登记。
3、 收费处应准确、完整输入住院病人个人资料，办理入院手续后将参保人员单位介绍信，医疗保险证交与所在科室护理部妥善保管。
4、 参保人员住院需按规定缴纳起伏标准：省参医保1000元；市、区医保缴纳起伏标准550元，城镇居民350元；并按病情缴纳住院押金，危重病可酌情增加，出院时多退少补。
住院管理制度
1、 办公护士将患者接诊后，向患者介绍相关的医疗保险政策。
2、 为参保人员提供基本医疗服务范围的床位，如因床位紧张等原因使用超标准床位，应征得患者同意方可使用。
3、 严格执行国家、省、市关于诊疗项目及药品的有关规定。按基本医疗保险《诊疗项目》、《药品目录》和《医疗服务设施标准》执行。
4、 对超出医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用，需由参保人员承担费用，应征得参保人员或其家属同意，由参保人员签字认可。
5、 严禁冒名、挂名住院，住院患者不得随意回家休息，住床率需达90﹪以上，医保中心将实施24小时抽查，对夜间不在病房的患者一律按挂名处理，并不予正常结算。
6、 报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同），有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP）的情况下，应选择疗效好，价格低的品种。
7、 血液制品、蛋白类制品、外购药品、骨科手术内置材料，应参照基本医疗保险的管理办法需经医保局审批，方能纳入统筹支付范围，否则发生的费用不予结算。
8、 心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置换材料按国产普及型价格计算，超出部分全部由个人自负。
9、 降低参保人员的自付比例，将参保人员的自付率控制在30﹪内（包括起伏标准），药品费用不得超过总费用的50﹪，自费药品不得超过药品总费用的10﹪，大型检查阳性率需达到50﹪以上。
10、 严格控制住院费用，凡违规造成的经济损失，由科室及相关人员承担相应的责任，并按医院相关规定处罚。
出院管理制度
1、 及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用医报不予支付；参保人员拒绝出院的，应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理。
2、 参保人员出院时由财务部门会同医疗保险办公室及时结算个人应付费用。
3、 享受公务员补助的参保人员住院的医疗费用，出院结算时结清统筹基金支付和公务员医疗补助部分。
4、 参保人员出院时原则上不给予带药，若病情需要，出院带药不得超过三天药量，不得带与住院疾病无关的药品。
5、 参保人员出院后及时办理出院手续，结清个人负担费用，领医疗保险证。医院开专用收据，参报人员签字。
参保人员家庭病床管理制度
1、 参保人员患有以下疾病，符合住院条件，但因特殊情况，可以申请设置家庭病床：（1）脑中风偏瘫丧失行动能力；（2）需卧床休息和牵引固定治疗的骨折患者；（3）恶性肿瘤晚期；（4）其它适合设置家庭病床的疾病。
2、 设置家庭病床，应由患者向定点医疗机构申请，符合条件的由主治医师填写《基本医疗保险设置家庭病床审批表》，提出设置家庭病床的理由，经定点医疗保险管理部门审核同意后，报社会保险经办机构批准。
3、 应严格掌握家庭病床开设标准，坚持合理检查、合理用药，并要建立完整的家庭病床病历。
4、 家庭病床每个治疗周期一般为1—2个月，最长不超过3个月，超过3个月的需另行批准。参保人员每年度设立家庭病床次数原则上不超过2次。
离休人员家庭病床管理制度
1、 离休人员患以下疾病，符合住院条件，但因特殊情况，可以设置家庭病床，其医疗费用按住院费用结算：（1）脑中风偏瘫丧失行动能力者；（2）需要卧床和牵引固定的骨折患者；（3）恶性肿瘤晚期；（4）其它适合设置家庭病床的疾病。
2、 家庭病床每个治疗周期一般不得超过2个月，超过2个月的需重新办理审批手续。离休人员每年度设立家庭病床次数原则上不超过2次。
3、 应严格掌握家庭病床开设标准，坚持合理检查、合理用药，并要建立完整的家庭病床病历。
4、 家庭病床治疗期间，离休人员在其他医疗机构发生的住院医疗费用不予支付；同时，原则上也不应发生门诊医疗费用。
特殊疾病门诊管理制度
1、 参保人员患有以下疾病，符合住院条件，可以申请特殊疾病门诊：（1）恶性肿瘤放、化疗；（2）肾衰竭透析治疗；（3）器官移植的抗排异治疗；（4）原发性高血压（属于高度危险组和极度危险组）；（5）糖尿病拌并发症；（6）肺原性心脏病；（7）慢性肝炎（活动期）；（8）类风湿性关节炎（活动期）；（9）重型系统性红斑狼疮；（10）再生障碍性贫血；（11）白血病。
2、 凡符合规定病种和条件的参保人员，须填报《医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助申请表》，并附本人3个月内有关病情证明材料（病历、诊断证明、诊断依据等）。
3、 社会保险事业管理中心根据申报材料，组织有关专家按照国家统一的疾病临床指征标准审核，必要时通知本人到指定医院进行复查鉴定。符合规定条件的，由社保中心在本人医疗保险证上注明所患疾病和执行时间，加盖印章。
4、 经认定患有特殊疾病的参保人员，原则上在本人医疗保险证上选定的定点医疗机构或专科医院、中医医院选择确定一家一级以上定点医疗机构进行经批准的特殊疾病诊治。
附：特殊疾病（大病）病种
1、 急性肾衰；
脑血管意外急性期；
2、
3、 急性重症胰腺炎；
4、 肝硬化失代偿期；
5、 恶性肿瘤；
罕见的重症疾病。
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6、