麻醉药品和第一类精神药品管理-各类表格.doc

表一：申请麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡（封面）申请单位：（盖章）医疗机构代码：主管部门：（盖章）申请时间： 年 月 日表二：申请麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡 目 录一、医疗机构基本情况二、获得麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡处方权执业医师名录三、麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡申请表四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件六、医疗机构2006年购药计划七、麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡复印件八、医疗机构麻醉药品和第一类精神药品专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度表三：医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构代码床位数地 址邮政编码电话号码平均日门诊量医疗机构负责人姓名医疗管理部门负责人姓名药学部门负责人姓名签名签名签名印签印签印签药学部门负责人于 年 月毕业于现职称采购人员姓名身份证号码：签名印签医疗机构公章 年 月 日表四：麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡申请表 医疗机构名称医疗机构代码地 址电 话邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量医疗机构（公章）年 月 日主管部门（公章）年 月 日药品管理负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章批准处室意见：审核人签字：批准单位意见 （公章） 年 月 日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数表五：麻醉药品和第一类精神药品处方权执业医师名录及签名留样医疗机构（盖章） 卫生行政部门（盖章）姓 名性别职称科 室执业范围执业证书编号医师签名留样授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知 医院各科室：为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据麻醉药品和精神药品管理条例、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定、处方管理办法的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。 成员名单：药 事 管 理 委 员 会麻醉、精神药品的管理小组 医院 年 月 日表六： 年度麻醉药品精神药品购用计划表药品名称规格计量单位上年度实际用量本年度申请用量药品监督部门核定用量注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。7表七： 年度麻醉药品注射剂购用计划表 药品名称规格计量单位上年度申请用量上年度实际用量本年度申请用量卫生行政部门核定用量填报医疗机构(公章)联系电话：医疗机构法定代表人（签章）填报人：（签章） 年 月 日卫生行政部门审批意见印章 年 月 日说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。表八：麻醉药品注射剂增补购用计划表 报请时间： 年 月 日 药品名称规格计量单位上年度 库存量本年度原核定用量本年度增补用量卫生行政部门核定用量填报医疗机构(公章)联系电话：医疗机构法定代表人（签章）填报人：（签章） 年 月 日卫生行政部门审批意见 印章 年 月 日说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。表九：麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称：期间： 年 月 日至 年 月 日品 名规格单位批号有效期上年度库存量本年度原核定用量目前已 购买量期间使用量现库存量备注总计手术用 数量非手术用数量表十：麻醉药品、第一类精神药品出入库记录药品名称： 剂型： 规格： 生产单位： 单位：日期凭证号批号有效期供货/领出单位入库验收出 库结存购进数量质量情况验收结论验收人复核人保管人发出数量发药人复核人领用人数量表十一：麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称： 剂型： 规格： 单位： 固定基数：日期生产单位批号有效期领回数量使用数量结存数量记录人备注说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。表十二：处方日期处方编号患者（代办人）姓名性别年龄身份证明编号病历（住院）号疾病名称药品名称规格数量处方医师发药人复核人麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册注：麻醉药品和第一类精神药品处方，应按处方编号、年月日分年装订。麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。表十三：不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门： 报告日期： 年 月 日 编号：品名剂型规格生产单位批号有效期单位数量不合格原因：拟处理意见：报告人： 复核人：审批处理意见： 审批人： 审批日期： 年 月 日 （公 章）处理结果： 经办人： 复核人： 日期： 年 月 日表十四：麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录日期药品名称规格单位空安瓿批号数量是否为原批号交回部门交回人接受部门接受人换领药品数量单位说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。27-表十五：麻醉药品、第一类精神药品退库记录品 名剂型规格生产单位批号单位退库数量质量情况退库原因退库部门：经手人：审批人：复核人： 年 月 日收药部门：经手人：审批人：复核人：年 月 日说明：本表一式两份，退库部门和收药部门各一份。表十六：麻醉药品废贴回收、销毁记录科（区）名称： 贴剂名称： 规格： 单位：贴日期回收销毁结余数患者姓名经手人复核人回收数经手人监销人销毁数说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。表十七：麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录一、安瓿销毁审批 印鉴卡号：申请部门销毁物品名称空安瓿单 位支数 量空安瓿的收集起止日期年 月 日 至 年 月 日拟销毁地点拟销毁方式经办人联系电话经办人： 年 月 日 批准人： 年 月 日 二、空安瓶销毁清单品 名规格单位数量批号有效期生产单位三、现场销毁记录销毁日期： 年 月 日 销毁地点： 销毁方式： 销 毁 人： 复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：负责销毁的部门： 卫生行政部门：（印章） （印章） 年 月 日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。表十八：麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表 印鉴卡号：品 名规格单位数量批号有效期生产单位报废原因申请报废部门医疗机构审批意见（印章） 审批人：审批日期： 年 月 日卫生行政部门意见（印章） 审批人： 审批日期： 年 月 日销毁日期销毁地点销毁方式特药管理员现场负责人卫生行政部门名称卫生行政部门监销人说明：1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”。 3、此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。表十九：麻醉药品、第一类精神药品失窃报告单报告部门： 报告日期： 年 月 日 编号：品名剂型规格生产单位批号数量失窃时间失窃情况描述：报告人：报告时间： 年 月 日处理意见： 审批人： 审批日期： 年 月 日处理结果： 经办人： 复核人： 日期： 年 月 日说明：麻醉药品、第一类精神药品失窃应及时向当地卫生行政部、公安部门、药监部门和报告。表二十：麻醉药品、第一类精神药品值班交接记录部 门： 药品名称：时 间交班时数量接班人确认数量交班人接班人备注 年月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分规 格： 剂 型： 单 位：表二十一：医疗机构第一类精神药品、麻醉药品使用（上、下）半年报表药品名称规格初期库存购进数量使用数量期末库存备注填报单位（公章）填报人：联系电话：填报日期： 年 月 日注：1.填报数据为前年11月20日至本年6月25日、7月20日至11月25日的麻醉药品、第一类精神药品使用情况。2.请各医疗机构于每年6月20日、11月20日前将一式两份报表报市卫生计生局医政科。表二十二：麻醉药品、第一类精神药品专用处方笺领用、报废登记表日期领用（报废）科室领用报废保管员领用（报废）人处方起止编号张数处方编号张数注：麻醉药品、第一类精神药品处方笺，由医院麻醉药品、精神药品管理小组指定 药剂科？管理，实行专人、专柜、专管。对专用处方发出、报废进行逐笔记录，做到账物相符。专用处方因书写错误或其他原因造成不能使用时，领用人要将该编号专用处方退回药剂科，由药剂科作报废处理并通告全院。麻醉药品、第一类精神药品专用处方发生失窃时，应迅速向院保卫科报告，并向药剂科报告失窃处方的起止号码，监控处方的流向。失窃处方自失窃之时起作废，在院内通告。物业安保培训方案 为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。2、培训要求1）保安理论培训通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。2）消防知识及消防器材的使用通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。3) 法律常识及职业道德教育通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。4) 工作技能培训其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容： 1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。 2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。 3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。 4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。 5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。 6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。 7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。 8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。 10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。 三、 安全奖惩： 1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。 2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落