麻醉药品和第一类精神药品管理-各类表格.doc

表一：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）

申请单位：（盖章）

医疗机构代码：□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□

主管部门：（盖章）

申请时间： 年 月 日

表二：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》

目 录

一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
四、医疗机构执业证副本复印件
五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件
六、医疗机构2006年购药计划
七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件
八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件
九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度

表三：
医疗机构基本情况
医疗机构名称

医疗机构代码

床位数

地 址

邮政编码

电话号码

平均日门诊量

医疗
机构
负责
人
姓名

医疗管理部门负责人
姓名

药学部门负责人
姓名

签名

签名

签名

印签

印签

印签

药学部门负责人于 年 月毕业于
现职称

采
购
人
员
姓名

身份证号码：

签名

印签

医疗
机构
公章

年 月 日

表四：
《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
申请表
医疗机构名称

医疗机构代码

地 址

电 话

邮政编码

床位数

平均日门诊量

具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师
数量

医疗机构（公章）
年 月 日
主管部门（公章）

年 月 日
药品管理负责人签章

医疗机构法定代表人
（负责人）签章

批准处室意见：
审核人签字：
批准
单位
意见

（公章）
年 月 日
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数
表五：
《麻醉药品和第一类精神药品》处方权
执业医师名录及签名留样
医疗机构（盖章） 卫生行政部门（盖章）
姓 名
性别
职称
科 室
执业范围
执业证书编号
医师签名留样

授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知

医院各科室：
为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。 成员名单：

药 事 管 理 委 员 会
麻醉、精神药品的管理小组

××××医院

年 月 日

表六：
年度麻醉药品精神药品购用计划表

药品名称
规格
计量
单位
上年度
实际用量
本年度
申请用量
药品监督部门核定用量

注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。

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表七：
年度麻醉药品注射剂购用计划表

药品名称
规格
计量
单位
上年度
申请用量
上年度
实际用量
本年度
申请用量
卫生行政部门
核定用量

填报医疗机构(公章)

联系电话：

医疗机构法定代表人（签章）

填报人：（签章）

年 月 日

卫生行政部门审批意见

印章

年 月 日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。

表八：
麻醉药品注射剂增补购用计划表

报请时间： 年 月 日
药品名称
规格
计量
单位
上年度 库存量
本年度原
核定用量
本年度
增补用量
卫生行政部门
核定用量

填报医疗机构(公章)

联系电话：

医疗机构法定代表人（签章）

填报人：（签章）

年 月 日

卫生行政部门审批意见

印章

年 月 日

说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。

表九：

麻醉药品注射剂使用情况统计表
医疗机构名称：

期间： 年 月 日至 年 月 日
品 名
规格
单位
批号
有效期
上年度库存量
本年度原核定用量
目前已 购买量
期间使用量
现库
存量
备注
总计
手术用 数量
非手术用数量

表十：
麻醉药品、第一类精神药品出入库记录
药品名称： 剂型： 规格： 生产单位： 单位：
日期
凭证号
批号
有效期
供货/领出
单位
入库验收
出 库
结存
购进数量
质量情况
验收结论
验收人
复核人
保管人
发出数量
发药人
复核人
领用人
数量

表十一：
麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表
药品名称： 剂型： 规格： 单位： 固定基数：
日期
生产单位
批号
有效期
领回数量
使用数量
结存数量
记录人
备注

说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。
表十二：
处方日期
处方编号
患者（代办人）姓名
性别
年龄
身份证明编号
病历（住院）号
疾病名称
药品名称
规格
数量
处方医师
发药人
复核人

麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册
注：麻醉药品和第一类精神药品处方，应按处方编号、年月日分年装订。
麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。
表十三：
不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录

报告部门： 报告日期： 年 月 日 编号：
品名
剂型
规格
生产单位
批号
有效期
单位
数量

不合格原因：

拟处理意见：

报告人： 复核人：
审批处理意见：

审批人：
审批日期： 年 月 日
（公 章）
处理结果：

经办人： 复核人： 日期： 年 月 日

表十四：
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
日期
药品名称
规格
单位
空安瓿批号
数量
是否为原批号
交回部门
交回人
接受部门
接受人
换领药品数量
单位

说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。

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-
表十五：
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
品 名
剂型
规格
生产单位
批号
单位
退库数量
质量情况
退库原因

退库部门：
经手人：
审批人：
复核人：
年 月 日
收药部门：
经手人：
审批人：
复核人：
年 月 日
说明：本表一式两份，退库部门和收药部门各一份。
表十六：
麻醉药品废贴回收、销毁记录
科（区）名称： 贴剂名称： 规格： 单位：贴
日期
回收
销毁
结余数
患者姓名
经手人
复核人
回收数
经手人
监销人
销毁数

说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。
表十七：

麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录
一、安瓿销毁审批 印鉴卡号：
申请部门

销毁物品名称
空安瓿
单 位
支
数 量

空安瓿的收
集起止日期
年 月 日 至 年 月 日
拟销毁地点

拟销毁方式

经办人
联系电话

经办人： 年 月 日

批准人： 年 月 日

二、空安瓶销毁清单
品 名
规格
单位
数量
批号
有效期
生产单位

三、现场销毁记录
销毁日期： 年 月 日 销毁地点：
销毁方式： 销 毁 人：
复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：

负责销毁的部门： 卫生行政部门：
（印章） （印章）
年 月 日

说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。

表十八：

麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表
印鉴卡号：
品 名
规格
单位
数量
批号
有效期
生产单位
报废原因
申请报废部门

医疗机构审批意见

（印章）

审批人：
审批日期： 年 月 日

卫生行政部门意见

（印章）

审批人：
审批日期： 年 月 日
销毁日期

销毁地点

销毁方式

特药管理员

现场负责人

卫生行政部门名称

卫生行政部门监销人

说明：1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。
2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”。
3、此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。
表十九：
麻醉药品、第一类精神药品失窃报告单

报告部门： 报告日期： 年 月 日 编号：
品名
剂型
规格
生产单位
批号
数量
失窃时间

失窃情况描述：

报告人：
报告时间： 年 月 日
处理意见：

审批人：
审批日期： 年 月 日
处理结果：

经办人： 复核人： 日期： 年 月 日
说明：麻醉药品、第一类精神药品失窃应及时向当地卫生行政部、公安部门、药监部门和报告。
表二十：
麻醉药品、第一类精神药品值班交接记录
部 门： 药品名称：
时 间
交班时数量
接班人
确认数量
交班人
接班人
备注
年
月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

月 日 时 分

规 格： 剂 型： 单 位：

表二十一：
医疗机构第一类精神药品、麻醉药品使用
（上、下）半年报表
药品名称
规格
初期库存
购进数量
使用数量
期末库存
备注

填报单位（公章）　　填报人：　　联系电话：　　填报日期： 年 月 日
　　注：1.填报数据为前年11月20日至本年6月25日、7月20日至11月25日的麻醉药品、第一类精神药品使用情况。
　　2.请各医疗机构于每年6月20日、11月20日前将一式两份报表报市卫生计生局医政科。
表二十二：
麻醉药品、第一类精神药品专用处方笺领用、报废登记表

日期
领用（报废）科室
领用
报废
保管员
领用（报废）人
处方起止编号
张数
处方编号
张数

注：麻醉药品、第一类精神药品处方笺，由医院麻醉药品、精神药品管理小组指定 药剂科？管理，实行专人、专柜、专管。对专用处方发出、报废进行逐笔记录，做到账物相符。
专用处方因书写错误或其他原因造成不能使用时，领用人要将该编号专用处方退回药剂科，由药剂科作报废处理并通告全院。
麻醉药品、第一类精神药品专用处方发生失窃时，应迅速向院保卫科报告，并向药剂科报告失窃处方的起止号码，监控处方的流向。失窃处方自失窃之时起作废，在院内通告。物业安保培训方案
为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。
一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。
2、培训要求
1）保安理论培训
通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。
2）消防知识及消防器材的使用
通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。
3) 法律常识及职业道德教育
通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。
4) 工作技能培训

其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落