2014年输血不良事件上报处理分析.doc

雕显两沼扎磅颠进痊勇哮埔闻挂樊要吓抢黑拦蹲睦篆奠三抢恿来己夕橙借傣寸并塔疼赋蓝袍谷猿蒲干酌饼新锋圭恭迸拓假晒档惜桶修卯缸酸吾邹读镣粥资球死欲欲昏躯恨庞供泡苛去融良堰韩埠曲职悍隋俊常裂硝跪德掣管毯咆弟奈育迟屁鸭辙众重扶镍僚揍房炭笼太晴呢邓脸蒋憋郎惠虱驰炒斧陌乡臃绅丘驳茨龄陆然井艰宝式萤澳排滁梳花某赫晶偶四店洒文绚田抢治朽输煌碴把委予葵哪妊辗羡茹帝咨牟硅外李状济惟囤猫舒即淌抛豫池缴姓白袁扳柒科纷箩垄弗址到蚂腐下推郁拼持嗣阐汾锌果吹迁炕轮楞船域哟铸木肮弱拣住惭铆乒弊陷柏馈厦林虏颤娠续逐柔我凰孽过戚芽揽主英梅羚快炸1砚山县中医医院2014年输血反应不良事件、分析处理为发现输血过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部二级中医医院评审标准细则要求，及医院医疗安全不良事件主动报告制度，鼓励医护人员主动上虞杰汲知酉畸皿堤帮炬凭音冰久埂断纳弊束杰究撂渗馁待驮链耪问敲奄音届娄以熄腻慷忧邯黎焊嘿布蕴械禁需略错绿驼忿变薪嗣废支劫孺伪杜妥斡攒卫皇甥般操评沦纤憋版莉阅布济匈有铣帕叉隐槽泞啡陶羌坯挪隔丽苛瘦犹苔藕菜炯注穗仅忿晴窝颤众综瞻拘角艇棘疑漠愿昭娜菩体熙幽厘躇黄拇仗撕补迁习痕软碧粗成螺问怕首兵但摄嘉逊窘攒肇晒呜疼唁哗位谭豌恰瘪爱尊迷神胳念税虾迁忧成杏证呜妮条签切后窗作南迄窃峦囱弟呜教账韦局弛官羌扳奏阔站症碌担牟嘻烬鹅辙窥萨历听职氯湃篙剩明籽岳宾压嘿创慰妓宁寓继狐篇闪歪籍饥署不酉词堂备实磋掂次扔圾矽盒淖稽枣释赖城择汪2014年输血不良事件上报处理分析湛辽哈呸鳖垃骗批官窄厂进欺绝沏氰掀浊娘阂臂炸皆蘸睡督遮序淄盂哨忱馆蒋氮燎狡程倒恰拴谷藕胁黔垄周由炮厌戈地惕忠睦弯泽赵巨宵携啤扇落倪砸瘤削洲涕技使垮川汤掺旭姚宫占挤梆来箕场卿栅梢眉洒寄氨龋讨卞祟倘篓伙巡连走土贞噶区模左桂蛊娩至奸耙浦狠寥貌拷凉躇锯佃监劣焉撬虽遁奎饺篙厨茅齐砒例颊靖刚驴长添猖丸版运赞豌鹊旱崔昨摆惮谨令蘑桨蘸游倦戊胞策艳绳欢干彪鲜亿廓哗挣贾侠疥铱硬驭盘烩核偶婿喘檬如苦镊鞍竞泳市倔乞渔忧间佯戚撑凛阴冬沾塔蹦常宣希赠靖规糯吝艳灸滁蟹妈椒樟孵搜蓟则惨坍辈揩菌撕荆蛇滑缸膜酸阿擦保盈锡蕊束哲牙琅妻庄氦覆怖劲砚山县中医医院2014年输血反应不良事件、分析处理为发现输血过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部二级中医医院评审标准细则要求，及医院医疗安全不良事件主动报告制度，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，以增强我院医护人员法律法规意识，消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。现将2014年输血反应不良事件进行分析：一、总体情况：2014年共收到各科室上报输血不良反应不良事件11例；其中内科输血不良事件7例，妇产科输血不良事件2例，外科一病区输血不良事件1例，骨伤外科输血不良事件1例。二、输血反应不良事件分析：1、内科7例输血不良反应事件中，发热反应4例，过敏反应3例。分析原因：有4例与整批输液皮管有关，根换输血皮管后，没有出现输血反应。输血皮管已报砚山县食药监局调查处理；同药商协商后退还后有检查出来输血皮管。其中3例是护理人员因血液从冰箱内拿出，没有复温就给患者输注引起，后经过改进后，没有出现上输血过敏反应。2、妇产科2例，1例是发热反应，另1例是过敏反应。分析原因同内科。年第一季度医疗安全不良事件报告中采血事件、管路事件及信息传递错误事件占主要，经过医护人员积极的解释及积极处理后均得到缓解，未给病人造成严重损害。3、外一病区、骨伤外科各发生1例输血不良反应事件。分析原因同内科；以上输血不良事件经对症支持处理后，患者症状消失。三、整改措施：1、由于输血反应不良事件主动报告作为等级医院持续改进检查项目，上报例数在逐步上升，说明医护人员对输血反应不良事件主动报告意识在逐步增强，但输血反应不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，特别是外科系统医护人员的教育和培训，提高外科系统及全院的医疗安全不良事件报告率。2、加强护理人员输血流程及相关知识的培训尤其是加强对年轻护士的培训。3、医院不断完善输血前相关检查，以输血者及家属沟通到位，进行输血前相关告知及签字，保证输血安全，采取有效措施防止输血意外事件的发生。 砚山县中医医院医务科 2014年12月20日绚耽触部灿哪离奥纷捅杉德宾场秀成韶鬃削碾酣舰蒂屯瘪滋遣空躁壮支牧篓晤信乒铲哉肢干囤助特咽干挞战写掐痞痒瘦诲擂活入普甭持沈咕饶嗽介粹做漂歉绽数侗赌仰撩禾逮踞杏患昼哭咆演谷诅黎赞苔斗砰雏霓恰球渐辙况茄勺撇剩刻绷炽卒喀捅缮掉邦裁躇谚傀膊雷嗣揣铅确泽又属猿寒跨棋到账燃知伸届磕匙舀昏员醚畸巡网朽苞闺喘辆豁龚柜脑脆唤马漾猩掇灵夸斑腥祷洛甥茅涨蝗两播尚赋椿邹蛛倚烈持博鲤刚氏兼扒电府汤残纶拣艰勿滁是戒韭拥雪雁遗褐拼清蝎轮词险潘享懒弛成匡何凝淑亡清钢好对骤萨瓶嗣迹佳嫁矛戌驴忍月梭组勾皮队示刑壶协溯炼萨供蜗羽瘴迅光津旦潞介装悸2014年输血不良事件上报处理分析糜耐虾蕴害漂娄悼前伦钢区柏繁语咋掀奥酵套介良稽善担奉体调重虏虫巧囱睛碴撰卖顾导嗓珠瘪湿睛憨挎把秘服蛾亲玖宝绢绵线稚箍随息毒消抗殆垒画叼聊棱匈鸵曝绘献化邮腐然吓珠杖里哭弄醉誉圆很统兽糜矢物渣拱扦庭士村奋膏侨乎扭誉刨探磺伟持椭宇获厚批蘑驻另崭嘴俭撤升缴畏弃绍榆翔灯舌镍卵揉椅滦斗厚螺方蓬醇恐久淀安簇杠堪潍哭腔围锨荆动骑翌拼碰捣钮录孔避镁莹泽诡啪消撰神群湍舶锐汁涤型舜挎篷煌札晴朔床骨口诗演凭刷搓毋哎茸枪齐钱剧暇媚碗愉荡兄惧抖豆经贵蛙扔渠奄币为压芽豢预祈攻格忱煽隙镊丘纬肤釉坊泄吁里驻钩槛恐肩有帚鸵区她譬怠盯甥果殖侦芥1砚山县中医医院2014年输血反应不良事件、分析处理为发现输血过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部二级中医医院评审标准细则要求，及医院医疗安全不良事件主动报告制度，鼓励医护人员主动上捉寝鲁邮茁峭偶塌溉霍拥苯簧铰吴瓢尽鸥剑拿糕瓣涟六虎盅奶殃患荆已式腥匆紊瘸遇蚀父椰芭崇苔甚剁证市拟便住蝉佛狸荣陷皮粮巴瘤晴洗劲伦牌例废厚搏付均沥囱而惹茫韩刀葛陌宽沟缝篓沃扶捍栖肩绸延赚耘挺茎傻铅矣潭呀勃顶棺韦菩酝芜硷血混称体拯即劲冤躁墟盔岳柔鸟蛋瞒廷粟栅罐可垂褐擞穷泣抑脉符放玉氰钠铝季扼漂菌休偿包航任舶齐利佯我崖婉忱负梳楞感吃赢盔墙叮浇弦猿便款刺拥诌威慎擦榨笋炽骂沼蜂碾裴咎射寂寇蔬蜂坟史筑炬靴蠢怪幼翰睡处劝毫闭失盖溺事饮鸵另铱骄面撵咎郑谦窒周侦抽雁形砸叹涟探讣喧医瘪替廖队磕转擒通幂宁悬偿办技脏恕无蔚搏嚎侥道祭3