肌少症对经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折手术疗效的影响.pdf

基金项目：全国老中医药专家学术经验继承项目（国中医药人教函 号）；广州市科技计划项目（）作者单位：广州，广州中医药大学第五临床医学院骨科（广东省第二中医院骨科）；广州，广州中医药大学第二临床医学院骨科通信作者：吕朝晖，：临床研究肌少症对经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折手术疗效的影响董云鹏，李伟举，胡青松，吕朝晖摘要 目的 探讨肌少症对经皮椎体成形术（，）治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折（，）手术疗效的影响。方法 回顾性分析广东省第二中医院骨科 年 月至 年 月通过 治疗 例入组的 患者。采用电子握力器测量优势手的握力，利用 软件扫描 横截面图像，测量计算胸 椎体椎弓根水平面肌肉组织的横截面积（），肌肉横截面积除以身高的平方计算得到骨骼肌质量指数（，）。根据亚洲肌少症工作组（，）标准，握力和 同时符合诊断标准的患者入组肌少症组，其他的患者入组非肌少症组。两组患者均已经接受 手术治疗，比较两组的年龄、性别、体质量、手术时间、出血量、术前视觉模拟评分（，）、术后 周、离床下地行走时间、住院时间。结果 肌少症组患者平均年龄大于非肌少症组（，）；肌少症组女性占比多过非肌少症组（，）；肌少症组患者平均体质量小于非肌少症组（，）；肌少症组患者术后下地时间长于非肌少症组（，）；肌少症组住院时间长于非肌少症组（，）；肌少症组患者术后 周 评分低于非肌少症组（，）。结论 肌少症组患者年龄偏大，女性居多，体质量偏低，手术后恢复时间偏长，需要重点关注该类患者的药物治疗、饮食调理和功能锻炼。关键词 肌少症；骨质疏松症；骨骼肌质量指数；经皮椎体成形术；压缩性骨折中图分类号：文献标志码：，（），；，（）（），（），中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 年 月第 卷第 期 ，（）（），（），（，）；（，）；（，；（，）；（，）；（，），；肌少症，也称“肌肉减少症”。肌少症在 年开始被归类于一种独立的疾病，有独自的疾病编码。相关研究证实，肌少症患者通常年龄较大，多数患者还同时患有多种内科疾病，这严重影响着患者的生活质量。资料表明，肌少症与老年人肌力减退、患糖尿病的概率、身体机能的缺失以及死亡呈正相关。肌少症最早的定义由美国 教授于 年首次提出，是以骨骼肌质量指数（，）作为判别标准，若 比年轻族群低于 个标准差，即可诊断为肌少症。随着对肌少症认识的加深，国际肌少症工作组（，）把肌少症的具体含义解释为：“与年龄相关的、肌量的减少及肌力的下降和（或）身体机能的减退”。目前国际上已经有多个指南对该疾病诊断标准有了明确的描述。亚洲肌少症工作组（，）指南第一版（）明确建立了肌少症的诊断指标：即肌肉量（骨骼肌质量指数）、肌力（优势手握力）、身体表现（体能评估）个方面。国内研究者和医疗机构普遍认为 指南第二版（）的诊断标准更符合亚洲人种的身体情况。具体诊断界值如下：（）：男 ，女 或男性 ，女性 。（）优势手握力，男，女；（）体能评估：步速 ，简易躯体功能量表（，）。同时满足（）（）或（）（）或（）（）（）即可确诊肌少症。肌肉量的测量方面，欧洲肌少症工作组建议采用双能 线吸收测量仪（，）或生物电阻法（，）进行评估，参数可以使用四肢骨骼肌 质 量（，）身高、全身骨骼肌质量（，）身高、等。美国哈佛大学医学院 等提出的新方法，利用 软件扫描 横截面图像，计算出第 胸椎椎弓根水平面肌肉组织的横截面积，用 表示；计算出肌肉的面积后，将数值除以患者身高的平方，得出，目前该方法在国际上较为常用。测量某一部位的肌肉量并不可以代表全身的肌肉退变情况，只能查看局部的肌肉情况，但是骨质疏松同样也是通过对腰椎、髋部这些容易骨折的部位的测量，评估全身的骨质疏松情况，它具有一定的代表性，也有其针对性。笔者认为，腰部肌肉属于人体核心肌力的重要部分，故针对性地对其进行测量，可以基本反映出全身的肌肉退化情况。对于 和 的选择，二者各有优劣。中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 年 月第 卷第 期 ，在数据的准确性方面有明显的优势，而且跟 的相关性很强。具有简单、安全、廉价的优点，但是测量数据的准确性较差。资料与方法一般资料回顾分析广东省第二中医院骨科 年 月至 年 月通过经皮椎体成形术（，）治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折（，）患者 例。入选的患者均为单节椎体骨折患者，且均为首次发病；其中男性 例，女性 例；伤椎病位中，个，个，个，个，个，个，个，个，个。诊断标准参照 年亚洲肌少症工作组发布的第二版指南。纳入标准：（）年龄 岁；（）患者曾在本院或外院进行骨密度检测，值 ；（）由轻微外伤引起胸腰段椎体新鲜压缩性骨折；（）神志清楚，受伤前有自主生活能力；（）同意 手术治疗；（）术前行胸腰部 扫描。排除标准：（）合并有其他部位骨折；（）合并脊髓损伤：（）严重的心脑血管疾病且药物控制欠佳；（）严重的糖尿病且药物控制欠佳；（）肺功能差导致无法耐受 内俯卧位者；（）恶性肿瘤导致胸腰段椎体压缩性骨折。检测方法对本次纳入标准的患者进行握力 检测。检测仪器采用广东香山衡华集团股份有限公司生产的 型电子握力计，握力检测方法选用同一研究组医生，让患者用优势手连续检测 次，取最大值。握力男，女 作为确诊标准。值检测则选用易联众信息技术股份有限公司的易联众医学影像信息系统 版本，以男性 ，女性 作为确诊标准。对患者进行 检测的影像科医师均有 年以上工作经验，保证测量结果的准确性。同时满足上述两项指标的患者诊断为肌少症，并入选为肌少症组，其他患者则进入非肌少症组。手术方法 手术均由同一医疗组的医生操作完成。患者俯卧在手术台上，常规消毒铺巾后，用 的利多卡因局部麻醉后，在伤椎两侧关节突体表投影处取一个 的小切口，用直径 的专用穿刺针从穿刺点经过椎弓根到达骨折椎体中央，建立工作通道后向椎体内缓慢灌注 左右的骨水泥。臂机透视下，椎体灌注成功无渗漏，静待 后，抽出穿刺针关闭术口并予以无菌敷料覆盖。观察指标记录两组患者的年龄、性别、体质量、手术时间、术前视觉模拟评分（，）、术后 周、离床下地行走时间、住院时间。统计学方法采用 统计学软件进行对数据处理分析。正态分布计量资料以均数标准差（）表示，均数间比较采用配对 检验，组间比较使用单因素方差分析比较，肌少症组和非肌少症组患者的一般情况及手术相关指标。为差异有统计学意义。结 果共 例患者纳入本研究，肌少症组患者 例，非肌少症组患者 例。结果显示肌少症组女性占比多过非肌少症组（例 例，）；肌少症组患者平均年龄大于非肌少症组 （）岁 （）岁，；肌少症组患者平均体质量小于非肌少症组（，）。两组性别、体质量、年龄比较，差异有统计学意义。两组患者手术时间、出血量及术前 差异均无统计学意义（）。肌少症组患者术后下地时间及住院时间较长（）；且肌少症组患者术后 周 低于非肌少症组（）（表）。中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 年 月第 卷第 期 ，表 肌少症与非肌少症患者疗效指标比较 组别手术时间（）出血量（）下地时间（）住院时间（）术前术后 周无肌少症组 （，）（，）肌少症组 （，）（，）：视觉模拟评分讨 论肌少症虽然已经有多个国际相关专业组织进行诊断标准的创建，但是在国际上还没有一个统一的定义标准，一般用来描述随着年龄的增长而引起的肌肉数量的减少和身体各种机能的降低，往往伴随有各种内科疾病。中国老年人肌少症诊疗专家共识（）相关数据显示，我国部分医疗机构统计的老年人肌少症的患病率约为 ，而且患者往往伴有糖尿病、骨质疏松等疾病，其中 岁以上老年人的肌少症患病率高于。本回顾分析发现，肌少症组患者的年龄大于非肌少症组，说明随着年龄的增加，肌少症的发生率也随之增高，这与之前的相关研究理论相符。随着年龄的增大，患者常常运动量减少，且多数伴有较多的基础疾病，营养摄入减少，肌肉不仅营养缺乏，而且存在废用性萎缩，故年龄越大，则发生肌少症的概率越高。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会在 年编写的 肌少症共识 中提出，在亚洲地区肌少症的发病率有所差异，各个地区的统计数字不尽相同。对上海地区的人群进行调查发现，岁以上的老年人群中男性患有肌少症的概率为 ，而女性则为 ；同时，在中国台湾地区的人群调查中，老年男性患有肌少症的概率为 ，女性则为 。本研究结果显示女性患者肌少症的比例略多于男性，跟以往文献资料对比有所不同，笔者认为这可能与老年女性绝经后骨质疏松的发病率有关联。目前，国内外对于骨质疏松与肌少症是否存在联系的相关研究已经取得一定的进展。大多数研究者认为，骨质疏松与肌少症存在相同的发病机制。在本回顾分析结果显示，肌少症女性患者多于男性患者，考虑女性相对男性容易患骨质疏松症，也可以反映出骨质疏松与肌少症存在较大的关系。本次结果显示绝经后女性偏多，对样本造成了影响，导致与国内外数据有差异。此外，本次纳入分析研究的数据样本量有限，导致存在统计学误差。本研究结果表明，肌少症患者体质量较非肌少症组偏低，这似乎与肌少症患者肌肉含量下降有联系。老年人随着身体机能的退化，肠胃消化吸收功能也会随之下降，这会导致饮食摄入减少，最终导致肌肉质量的降低。笔者认为，肌少症与体质量没有必然的因果关系。因为体质量并不能反映一个人的肥胖程度，目前的 虽然是肥胖主流诊断指标，但是它并不能客观反映脂肪与肌肉的分布情况。临床上，尤其是消化功能差的患者，通常都是体格偏瘦弱，体质量偏低，患有肌少症的概率也会更大一些。本研究结果显示肌少症组的体质量似乎更低一些，这可能与该部分患者肌肉萎缩（退化）更加明显有关，也可能与数据样本量偏低导致的统计误差有关。研究显示，为了预防肌少症的发生，老年人的日常饮食中，每天不能少于 的蛋白质摄入。运动能增加肌肉的灵敏性，防止肌肉萎缩，因此，每天不少于 的体能运动能有效预防肌少症的发生。部分肌少症患者也同时患有肥胖症，如果单纯治疗肥胖而减少了营养的摄入，会加重肌少症病情，所以针对这部分肥胖型肌少症患者，应该以运动或抗阻锻炼为主，增加肌纤维的数量和质量。中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 年 月第 卷第 期 ，本研究结果显示，两组患者的手术操作时间、术中出血量、术前，组间比较差异无统计学意义（）。说明 这种短时间内完成的微创手术对肌少症组患者的影响甚微；手术前的 无差别，也显示肌少症并不能增加椎体压缩性骨折引起的疼痛。手术后 周的 显示，两组患者都会因 手术获益，疼痛症状均得到明显改善，非肌少症组患者症状改善更加明显。骨质疏松引起的椎体压缩性骨折，其疼痛主要是骨折和血肿对椎体周边末梢神经造成的刺激引起。而 手术一方面稳定了椎体，使之不会进一步压缩而造成疼痛持续加重；另一方面，骨水泥在凝固过程中会释放大量的热量，会毁伤椎体周边的末梢神经，疼痛可以得到迅速缓解，患者术后可以快速下地康复。非肌少症组比肌少症组患者手术后的疼痛缓解程度更多一些，笔者认为其机制有两方面可能。其一是肌少症患者的全身肌力较差，卧床一段时间后，包括下肢肌力以及椎旁肌力在内的核心肌群质量的降低，导致其康复更加缓慢。研究表明，核心肌群的肌力与腰椎压缩性骨折的疼痛程度呈负相关；其二是目前有研究对肌少症和老年性骨质疏松症之间关系的研究证实，二者在发病机制方面有许多共同之处。所以合并肌少症的骨质疏松患者在术后的疼痛缓解方面，可能会更慢一些。此外，与肌少症组患者相比较，非肌少症组患者的下地时间和住院天数更短，说明肌少症患者因为肌肉数量及质量的降低，需要注重饮食调理，增加营养，也需要更多的时间去锻炼和康复。目前，对于肌少症的治疗，还没有统一标准，国内外学者也在进行积极地探索。在西药方面，有研究发现维生素、生长激素类药物、雄性激素、胃饥饿素等药物可以改善肌肉质量，提高肌肉功能；但也存在明显的毒不良反应，因此未能在临床广泛应用。中医药治疗方面，梁清月等提出用“补肾健脾”法，通过调理脾胃，温补肾阳提高肌肉功能。总之，肌少症对老年患者的日常生活影响较大，这需要引起全社会共同关注。应进一步探索其发病机制，制定有效的干预措施，减轻肌少症患者的病痛。参 考 文 献，：，：，：刘钰懿，陈东风，颜綦先 肝硬化肌少症的发病机制与诊疗现状 临床肝胆病杂志，：崔梦钊，刚晓坤，崔发英，等 肌少症影像学诊断方法及生物学标志 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂，：，：，：王华，王超，孙超，等 肌少症对经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性胸腰段脊柱骨折手术疗效的影响 中国医学科学院学报，：，：，：吴雅汝，周怡君，詹鼎正 肌少症与衰弱症 内科学志，：周怡君，张皓翔，詹鼎正 肌少症的评估与预防 台湾医学，：刘娟，丁清清，周白瑜，等 中国老年人肌少症诊疗专家共识（）中华老年医学杂志，：中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 肌少症共识 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，：，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 年 月第 卷第 期 ，：，：，：，：杨丽君，吴永华，张俐 肌少症、骨质疏松症的关系及研究进展 中国骨质疏松杂志，：龚红燕 探讨运动处方对老年性肌少症患者下肢肌力及功能性活动的影响 中国老年保健医学，：，：，：黄茹，陈景洲，徐艳文，等 核心肌群肌力训练对腰椎压缩性骨折引起的疼痛影响分析 中国疼痛医学杂志，：贡歌，万文辉，王斌，等 肌少症对老年股骨颈骨折患者手术疗效的影响 中华老年医学杂志，：，：，：，：，：，：，：，：梁清月，王仲，刘戎，等 加减八珍汤联合营养支持治疗老年骨骼肌减少症疗效观察 中国中西医结合杂志，：（收稿日期：）中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 年 月第 卷第 期 ，